Кто меньше?

[Surgeon]

Сообщение от alexdr

Я бы, наверное, при размере камня 0,5х0,8 испугался его вклинения в устье фатерова соска с последующим рефлюксом в вирсунгов проток.

А я бы нет...

[alexdr]

Сообщение от Surgeon

А я бы нет...

Т.е., Борис, считаете такое развитие ситуации невозможным?

[Surgeon]

Сообщение от alexdr

Т.е., Борис, считаете такое развитие ситуации невозможным?

Камень такого размера вряд ли застрянет. В любом случае, это может сэкономить больному или ЭРПХ, или операцию.

[alexdr]

Сообщение от Surgeon

Камень такого размера вряд ли застрянет. В любом случае, это может сэкономить больному или ЭРПХ, или операцию.

Спасибо, Борис. Ваша позиция вполне понятна.

[DIAMAL]

Подождал развития дискуссии и решил позволить себе несколько слов.
Конкремент указанного размера в оговорённом возрасте практически не имеет шансов проскочить в ДПК и скорее вклинится. По описанию имеет место критическая гипертензия, особенно имея ввиду остроту процесса. Извините, но я не понял, рефлюкс чего может произойти в Вирсунгов проток? Критическая гипертензия при блоке в терминальном отделе холедоха очень часто ведёт к присоединяющемуся серозному процессу в поджелудочной железе. Кстати говоря, серозный панкреатит- одно из наиболее частых осложнений ЭРХПГ даже при адекватном дренаже. Именно вследствие этого при описанных ситуациях гораздо предпочтительнее КТ. Возможно кто-то из Вас имел возможность видеть эндоскопическую картину при терминальном (дистальном) блоке конкрементом. Фатеров сосочек пролабирует в просвет ДПК, иногда довольно значительно, до четверти диаметра. В некоторых случаях даже виден конкремент! У OLYMPUS есть технология дренирования. В любом случае самое трудное- придать мобильность обтуратору. Если камень "пошёл", всё остальное лишь дело желания, техники, наличия необходимого оборудования и... поведения пациента!
Коллеге Василенко: Верю- месть Ваша ему (начальству) страшна будет! Не давайте себя в обиду, да не обижаемы будете!

[Surgeon]

Сообщение от alexdr

Спасибо, Борис. Ваша позиция вполне понятна.

Как здесь говорят - "it all depends". Мой стандартный поход - внутриоперационная холангиография, если камень есть - пытаюсь промыть. Как правило получается, хотя иногда это удивительно, так как камни бывают довольно большие. Если нет - ЭРХП на следующий день.
В принципе - "the state of the art" - это внутриоперационное эндоскопическое исследование желчных протоков (со всеми необходимыми манипуляциями), но даже здесь не везде есть необходимая аппаратура.

[Vasilenko]

[quote=Surgeon]Мой стандартный поход - внутриоперационная холангиография[quote]В том-то и прикол. Нет у нас R-скопа в операционной, просим у начальства уже давно, пока без толку.

[alexdr]

Сообщение от DIAMAL

Извините, но я не понял, рефлюкс чего может произойти в Вирсунгов проток?

Ну как чего, содержимого холедоха, перемешенного с промывным раствором, подаваемым под давлением. Ведь промываем под давлением, не правда ли? Причем интраоперационно мы в состоянии создать более высокое давление, чем при ЭРПХ. Разве это не приводит к гипертензии в Вирсунговом протоке?

Сообщение от DIAMAL

Критическая гипертензия при блоке в терминальном отделе холедоха очень часто ведёт к присоединяющемуся серозному процессу в поджелудочной железе.

Неужели только серозному? Неужели никогда не наблюдали более серьезные проявления острого панкреатита?

Сообщение от DIAMAL

Именно вследствие этого при описанных ситуациях гораздо предпочтительнее КТ.

КТ лишь диагностический метод. В огромном проценте случаев, при достаточной квалификации ультрасонографиста, мы получаем диагноз гипертензии внутри- и внепеченочных желчных путей, часто с локализацией уровня блока. ЭРПХ же позволяет выполнить ряд вмешательств, существенно снижающих риск самого оперативного вмешательства. Даже при невозможности эндоскопической литэкстракции возможно дренировать холедох, тем самым разрешив механическую желтуху до операции.

Сообщение от DIAMAL

Если камень "пошёл", всё остальное лишь дело желания, техники, наличия необходимого оборудования и... поведения пациента!

Думаю, что проблема поведения пациента при невозможности адекватного выполнения эндокопического пособия в конечном итоге становится проблемой бригады анестезиологов. Насколько мне известно, в Штатах даже эзофагогастродуоденоскопия производится при том или ином варианте "отключения сознания" пациента. Пусть меня поправят коллеги из США, если я неправ.

[alexdr]

Сообщение от Surgeon

Мой стандартный поход - внутриоперационная холангиография, если камень есть - пытаюсь промыть. Как правило получается, хотя иногда это удивительно, так как камни бывают довольно большие. Если нет - ЭРХП на следующий день.
В принципе - "the state of the art" - это внутриоперационное эндоскопическое исследование желчных протоков (со всеми необходимыми манипуляциями), но даже здесь не везде есть необходимая аппаратура.

Уважаемый Борис, мы уже с Вами дискутировали по поводу наиболее оптимального срока выполнения ЭРПХ. И не смотря на то, что выполнение ЭРПХ в послеоперационном периоде является, как Вы писали "the state of the art", я для себя пока не переменил мнения, что при наличии показаний ЭРПХ все-таки лучше выполнять до операции.
Что касается интраоперационной холангиографии, то интересно, является ли она для Вас рутинной при любой холецистэктомии или для нее существуют какие-либо показания, и если существуют, то какие?
При этом, для интраоперационной холангиоскопии, на мой взгляд, уж точно существуют вполне конкретные показания. Хотя при наличии этих показаний, метод и в самом деле хорош и сильно облегчает жизнь хирургу и его пациенту.

[Vasilenko]

Помню в 2000 году в Питере в 3-ей больнице смотрел, как оперируют лапароскопически холедохолитиазы. Красота - с одной стороны хирург с лапароскопом, с другой стороны - эндоскопист, все это под контролем R-скопа, не в одну так в другую сторону, но каменюку выпхнут.В наших условиях максимум, что я мог - интраоперационно спунктировать пузырь и сделать холагниографию, причем на нашем передвижном аппарате в 95% снимок совершенно нечитаемый. Нашел камень - лапаротомия. Иногда с отдельными больными, настаивающими на эндовидеооперации с подозрением на конкремент холедоха (без желтухи на момент операции) особо обговариваю (с письменным согласием) вероятность отправки на ПСТ в Тюмень или экстренной лапаротомии (кстати, лапаротомия после лапароскопии считается РЕлапаротомией?). Идти на холедох эндоскопически - до недавних пор (прошлой недели) у нас не было даже иглодержателя, слава богу получили. Может и попробую при случае, лапаротомию всегда сделать успеем. R-скоп купят - точно буду пробовать.

[Surgeon]

Сообщение от alexdr

Уважаемый Борис, мы уже с Вами дискутировали по поводу наиболее оптимального срока выполнения ЭРПХ. И не смотря на то, что выполнение ЭРПХ в послеоперационном периоде является, как Вы писали "the state of the art", я для себя пока не переменил мнения, что при наличии показаний ЭРПХ все-таки лучше выполнять до операции.

Что касается интраоперационной холангиографии, то интересно, является ли она для Вас рутинной при любой холецистэктомии или для нее существуют какие-либо показания, и если существуют, то какие?

При этом, для интраоперационной холангиоскопии, на мой взгляд, уж точно существуют вполне конкретные показания. Хотя при наличии этих показаний, метод и в самом деле хорош и сильно облегчает жизнь хирургу и его пациенту.

Честно говоря, выполнение интраоперационной холангиографии не является обязательным и имеет свои показания, например предоперационное поауышение щелочной фосфатазы, но, во-первых споры "делать-не делать" не утихают и не утихнут, во-вторых, здесь, если Вы повредите ОПП или ОЖП, то это будет Вам стоить каких-то $800,000-1,000,000, вот и всё. Так что я делаю всем. Это занимает 5 минут и стоит лишних $100. Не стоит овчинка выделки...

Интраоперационная холангиоскопия - дело тонкое, я её не делаю.

По поводу ЭРХП: можно и до, и после. Последним двум больным сделали до. Если камень, желтуха, температура, боли (т.е. холангит), то надо до. Если нашёл камень во время операции, не удалось достать, больной стабильный, то можно и после.

[alexdr]

Спасибо, Борис. Мои одобрения все равно не видны и ничего не стоят. В целом я придерживаюсь такого же мнения как и Вы.