Использование ТАБ под контролем УЗИ, несомненно, существенно повысило уровень диагностики злокачественных новообразований ЩЖ. Однако, в силу ряда причин, связанных как непосредственно с особенностями взятия пунктата, так и с определенными трудностями в интерпретации результатов в ходе цитологического исследования, общая точность методики по разным данным составляет 85-95% (сильно зависит от опыта и квалификации цитолога, ну и УЗИста, конечно)
Для выявления злокачественных новообразований щитовидной железы с помощью радионуклидных методов наиболее эффективным является использование двухфазной сцинтиграфии (сцинтиргафия с Тс99m-МИБИ). Использование только рутинной сцинтиграфии с пертехнетатом Na, для этих целей, имеет сравнительно низкую специфичность (не более 20% ).
Для проведения двухфазной сцинтиграфии, после выявления «холодного» очага рутинным методом, производится запись щитовидной железы с Тс99m - МИБИ (технетрил), который вводится в дозе 740 МБк (20 mCi). Запись сцинтиграмм производится через час после введения технетрила. (дозы и сроки проведения варьируют по разным данным)
Тс99m – МИБИ имеет высокое сродство к митохондриям, поэтому усиленно накапливается злокачественными опухолями. Вследствие этого, на сцинтиграммах щитовидной железы, выполненных с МИБИ, при злокачественных процессах, определяется повышенное накопление препарата в области проекции «холодного» узла (выявленного при первичном исследовании с пертехнетатом натрия). Метод также чувствителен к выявлению mts в лмфоузлы шеи, в которых тоже наблюдается повышенное накопление технетрила.
Общая точность этой методики по некоторым данным достигает 85% !,
Таким образом, наиболее оптимальным методом диагностики рака ЩЖ является комбинация двухфазной сцинтиграфии и ТАБ под контролем УЗИ.

Мы начали заниматься сцинти ЩЖ с технетрилом сравнительно недавно, однако первые результаты уже есть. Для примера – клинический случай:

Женщина 60 лет, после операции (в 70-х годах) по поводу узлового токсического зоба.
По УЗИ: много узлов в обеих долях, но в основном, все изо- и гиперэхогенные с, преимущественно, перинодулярным кровотоком. И узел перешейка - гипоэхогенный с богатым интранодулярным кровотоком, размером около 2,5 см. Лимфоузлов по УЗИ не нашел, но порекомендовал сцинти, надеясь выявить компенсированную ФА.
На рутинной сцинтиграмме – холодный узел перешейка, диффузно неоднородное распределение РФП и умеренное общее снижение захвата.
После сцинти с МИБИ – активное накопление РФП в области первично выявленного холодного узла (прирост накопления 200%).
Пункция взята с центра и периферии образования. По результатам ТАБ онкологической направленности не выявлено (тироциты, ед. лифо- и лейкоцыты и Er – в общем, ничего особенного…). Оперировать не стали…
Через 1,5 месяца повторное обращение – на УЗИ визуализируются 2 лимфоузла в подчелюстной области.
Прооперировали – на гистологии: папиллярный рак…

(если кого интересует сцинтиграммы могу выложить на форум)

Вообще, с технетрилом сделали около 30 человек. В 4-х случаях было активное накопление МИБИ – все оказались злокачественными, причем положительная цитология была только у 2-х, у описанной выше отрицательная, и у одного – сомнительная (с подозрением на фолликулярную аденому). Было и несколько сомнительных сцинтиграмм, дальнейшую судьбу которых отследить не смог.
Я считаю, что если есть дополнительная возможность (-МИБИ) для выявления рака (помимо ТАБ), то надо ее использовать…

Уважаемые коллеги, что вы думаете по этому поводу? Особенно хочется услышать мнение онкологов, так как у нас они что-то не очень расположены к сцинти вообще…
Имеется ли у кого-нибудь опыт работы с технетрилом? Так как обнаружил противоречивые сведения в отношении накопления МИБИ фолликулярными аденомами...

Уважаемый доктор Поляков.
Эта тема уже обсуждалась. МИБИ для диагностики рака ЩЖ использовать бессмысленно. Трата времени и денег.
ТАБ - необходимая и достаточная процедура. Главное, чтобы цитологи грамотно интерпретировали результаты.
Рутинную сцинтиграфию с технецием или иодом для определения функции узла имеет смысл делать только пациентам с низким ТТГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. Но МИБИ можно использовать для визуализации иодонегативных метастатических очагов у пациентов с определяемым тиреоглобулином после полного удаления железы по поводу высокодифференцированного рака и абляции. Лучше это делать с помощью ФДГ ПЭТ. Но если такой возможности нет, то можно использовать МИБИ.

Я бы все же не был столь категоричен в отношении МИБИ. Имеется ряд отечественных работ по его довольно успешному использованию в диагностике рака (кстати, не только ЩЖ).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Может высококвалифицированный цитолог смог бы значительно облегчить работу, но с этим у нас большие трудности. Про ПЭТ – без комментариев – нам до этого очень далеко...
??
То есть вы считаете, что у пациентов с узлами, к примеру, в 2-3 см с "богатым" интранодулярным кровотоком, и ТТГ 0,3-0,5 нет смысла делать сцити? Надо обязательно дождаться декомпенсации автономии?

МИБИ может быть использован для наблюдения за онкологическими пациентами при отсутствии ПЭТ.
Для диагностики рака шитовидной железы биопсия необходима. Сцинтиграфия с МИБИ не поможет избежать ТАБ. Зачем же ее проводить?
По поводу сцинтиграфии у пациентов с узлами. Я, наверное, не достаточно ясно выразила свои мысли. Если у пациента обнаружен узел болше 1cm и ТТГ близко к нижней границе нормы, то сцинтиграфию с технецием или иодом проводят до пункции для того, чтобы увидеть не является ли этот узел гиперфункциональным. Поскольку гиперфункциональные узлы пунктировать не нужно.

Да я и не ставил сцинтиграфию с МИБИ в альтернативу ТАБ! А приведенный клинический пример говорит для чего нужен технетрил. ТАБ - тоже не решает вопрос со 100% точностью. (плюс не всегда компетентный цитолог)

Вы не станете оперировать пациента на основании результата МИБИ. Для операции вам нужно гистологическое заключение. МИБИ не решает проблему с неграмотными цитологами. В чем же смысл этой процедуры?

На мой взгляд, тут еще очень важен кровоток узла, как один из критериев отбора для сцинти (помимо размера). Так как все подряд узлы >1см и указанным ТТГ через сцинти не провести - их у нас очень много!
Практически во всех горячих узлах обнаруживается интранодулярный кровоток, либо, реже богатый перинодулярный.
Еще гиперэхогенные узлы по УЗИ оказываются горячими крайне редко в основном гипо ли изоЭГ

B приведенном вами случае 60-летней женщине нужно было повторить биопсию или проконсультировать стекла в другом месте. Заключение цитолога, которое вы привели - неинформативно.
Если пациентам с узлами невозможно провести сцинтиграфию, то пунктировать нужно вне зависимости от кровотока.

Все бы хорошо, но и пропунктировать такое количество узлов у нас нет возможности
Через меня по узи ЩЖ проходят по 20-25 человек в день, примерно у 1/3 обнаруживаются узлы
Плюс все пункции - платные, а для сцинти есть бесплатные места...

из этого следует, что надо изыскать возможность пропунктировать и научить цитолога- но не следует необходимость проводить все, что угодно, без ключевого исследования. В конце- концов, алгоритмы исследования для того ти придумали, чтобы получить диагноз - а не для того. чтобы занять работой одних врачей в отсутствие других.

Уважаемый А.В.Поляков!
Простите за некоторую резкость, но…….
Если у Вас в стационаре нет квалифицированных цитолога, УЗИста и доктора, выполняющего пункционную биопсию (либо хирург, либо терапевт), ЗАНИМАТЬЯ ДИАГНОСТИКОЙ И ЛИЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕЛЬЗЯ!!!!!!!!!!!!! Либо готовьте кадры, либо направляйте больных в специализированные стационары.
ТАБ в комплексе с оценкой ультразвуковой семиотики узловых образований ЩЖ в специализированном стационаре позволяет поставить диагноз РЩЖ практически в 99,9% наблюдений. Про преимущества ТАБ еще раз говорить ну просто сил нет.

Уважаемые коллеги!
Я прекрасно понимаю, что уровень современной медицины диктует новые требования к верификации диагноза, и прекрасно представляю, как это должно быть в идеале… Конечно со временем, и цитологи выучатся, и пункций станет намного больше, может и УЗИсты подтянуться (с ними, кстати, тоже есть проблемы – начиная от уровня аппаратуры, особенно в частных кабинетах, заканчвая отсутствием порой малейшего представления о тиреоидной патологии ).
Но это время…, а больные есть здесь и сейчас, и надо принимать какие-то решения. Я работаю в рес. больнице, т.е. относительно «продвинутой» по местным меркам. В городских больницах еще хуже, я не говорю про помощь в районах! Мы же не можем отправить всю Хакасию в «специализированные стационары» (с), вот и пытаемся лечить, как это позволяет сложившаяся обстановка, повторюсь – не самая плохая, в сравнении…
С другой стороны, алгоритмы алгоритмами, но мы же видим не просто узел в железе, есть еще и больной с его симтомокомплексом, и определенным анамнезом… Работали же без ТАБ, а много где работают и до сих пор (и может еще долго будут работать). И решали вопросы и об операциях, и о консервативной тактике. (вообще, по последним сообщениям складывается ощущение, что тиреоидология началась только с появления ТАБ ).
Про операцию только на основании МИБИ (с отрицательным ТАБ) – конечно вряд ли отправят (хотя опять же, помимо анализов, есть и больной), но по крайней мере будут совсем иначе наблюдать за пациентом и поменяются сроки УЗ – контроля.
Про МИБИ – обязательно сделаю для себя выводы в плане ограничения его распространения, хотя, честно сказать, обидно: эндокринологам понравилось, да и самому интересно было…

P.S. перечитал написанное: такое чувство, что все идут вперед, а мы возвращаемся ко временам Гиппократа.
Данный пост скорее не предмет дискуссий, а просто лирическое отступление…

А при чем тут представления узистов о тиреоидной патологии? Были бы глаза, его задача - увидеть и описать увиденное, а трактовать мы это вольны в меру собственных представлений. Я в свое время участвовала в проведении ТАБ, не закончив даже курсов УЗИ, да и аппаратец у нас - 500-я Алока (кто знает, тот меня поймет). И ничего, пунктируем, хоть и по семь потов иной раз сходит, правда, хирург у нас хороший... и на узистку меня с грехом пополам выучили (заметим, что хорошим специалистом по УЗИ я от этого обучения не стала, ну да ничего).

Могу только посочувствовать Вам. Очень и очень жаль. Одно из первых сообщений о цитологической диагностике заболеваний ЩЖ датировано 1948 годом - Piaggio-Blanco R.A., Paseyro P., Grosso O.F.: El citogramma tiroideo: Su in¬teres clinico. Arcg Urug Med, 1948, 32:82.
Как и без чего (ТАБ) работали в свое время – ситуация для музея медицины, но не для реальной работы в современном мире. Сколько последствий от такой «диагностики» и «лечения» может быть? Что мешает нормально развиваться и соответствовать заявленному статусу республиканской больницы, готовить кадры? К нам в ЭНЦ достаточно часто приезжают на «рабочее место» из различных уголков нашей Родины. Что мешает Вашим докторам?