Проблемы с мочеиспусканием

[IrinaFl]

Добрый день!

Отцу 87 лет. Был госпитализирован с водянистым стулом и очень низким давлением. В посеве ничего обнаружено не было. В реанимации в мочевой пузырь был введен катетер, который его очень беспокоил. После удаления катетера из уретры текла кровь. Кричал при мочеиспускании и были ложные позывы после мочеиспускания. Приглашенный уролог сказал, что нужно вводить в уретру облепиховое масло (2 мл), но лечащий врач в стационаре делать это запретил. Уролог на дому назначил то же облепиховое масло и нолицин. Вчера ввела в уретру облепиховое масло, которое, как мне кажется, тут же вылилось наружу. Из изменений - при мочеиспускании мочи стало очень мало. Нолицин пока дать не решилась, так как давление остается очень низким (90-100 - систолическое), есть и другие проблемы:атеросклероз сосудов головного мозга, креатинин при выписке- 649, сердце на кордароне. Были проблемы со сном, беспокойство. Стал спать и хоть как-то кушать только в последние два дня. Дома мы уже 10 дней. Есть ли что-нибудь более щадящее, чтобы нормализовать работу мочевого пузыря? Или стоит дать нолицин?

В стационаре вводили капельно ципрофлоксацин, затем какой-то другой антибиотик внутримышечно (кажется, амоксициллин). Появился кандидоз во рту в первые дни госпитализации. Дали капсулу флюкостата.

УЗИ почек и мочевого пузыря при выписке - без особенностей, было сказано только, что паренхима несколько истончена.

Прекрасно понимаю, что состояние отца очень хрупкое, и выписали нас домой вовсе не потому, что он выздоровел. Хочется помочь, не навредив.

Спасибо.

[Vipamuk]

Оптимально - выложить выписку из истории болезни

[IrinaFl]

Отсканировать негде, поскольку не могу надолго отлучиться от отца. Перепечатала то, что смогла разобрать.
---------------------------------------------------
Эпикриз выписной
Острый гастроэнтероколит, тяжелая форма, кардиогенной (этиологии?), шок II-ой смешанной этиологии. (Полиорганическая недостаточность?) ЦВБ. Хр. ДЭП III ст. Атеросклероз сосудов головного мозга и АГ.
При поступлении больной в сопоре, в контакт не вступил.
Однократный жидкий стул 13 августа. Отсутствие стула до 17 августа. Водянистый стул (неразборчиво). 18 августа доставлен скорой в состоянии шока II ст., сразу в реанимационное отделение. ЧСС до 100, АД 60/30. В легких (неразборчиво) дыхание, живот увеличен в размерах, болезненный по ходу кишечника, (неразборчиво) брюшины. Не мочился.
28/08 УЗИ почек и мочевого пузыря. (Неразборчиво) воспаление обеих почек. Расширение лоханки справа. Киста синуса слева.
Консультации специалистов.
Нефролог Кетостерил 3 т. х 3 р. 1 месяц.
Уролог – бактериальный уретрит.
Невролог. ЦВБ. Хрон. ДЭП III ст. Атеросклероз церебральных (неразборчиво).
ЭКГ от 18/08 Ритм синусовый, (правильный?), 75 (неразборчиво). Гипертрофия левого желудочка.
Данные лабораторных исследований
Показатель При поступлении При выписке
Эритроциты 4,9 • 1012 5,4 • 1012
Гемоглобин 164 172
ЦП 1,0 0,95
Лейкоциты 10,0 • 109 10,9
П. 33 14
С. 53 82
Л. 12 11
М. 2
СОЭ 5 мм/час
Рекальцификация 45%
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген (310?)
Толер. к гепарину 81
Посев кала на диз. гр. и сальмонеллез отрицат.
К 5,5
Ca 1,68
Сl 102,4
Na 150,0
RW отр.
Анти-Вич – отриц.
Мочевина 18,2 32,5
Креатинин 442,6 649,0
Общий белок 56 г/л
Альбумины 44,8
Глобулины 55,2
Альфа-1 (7,7?)
Альфа-2 18,5
Бета 10
Гамма 19,0
Сахар крови 5,0

ОАМ 20/08 белок 0,32 г/л, эп (?) L – 6-8, (дрсв?).- 30-40
22/08 б.- 0.1 (г/изн?) 1-2, L -5-6, эр. – 1-2, слизь – большое количество

Лечение: ципрофлоксацин в/в кап., противошоковая терапия (гормоны, дофамин), реамберин, солевые р-ры, (5%?) глюкоза, трентал 4% (сода?), рибоксин, актовегин

Рекомендации: Выписывается под наблюдение участкового врача. Кетостерил 3 т.х 3 р., сосудистые препараты.
--------------------------------------
Кетостерил не мог проглотить. Только сегодня (уже вчера) вечером удалось дать одну таблетку.
Часто просит пить. Мочится много реже, чем несколько дней назад. Понемногу - 30- максимум 50 г, но, как правило, сериями, то есть 3-4 раза подряд. В моче видна слизь невооруженным глазом.
Достаточно много спит, относительно неплохо ест.

[Vipamuk]

"Перепечатка", конечно лучше просто рассказа,но многие моменты остались неясными, и более того,порождающие новые вопросы. Например, полный кардиологический диагноз, оценка функц. состояния сердца, за счет чего увеличен в объеме живот, какие потери жидкости были за посл. время, какой был креатинин крови,скажем 1 мес. назад, как давно АГ и как резко "упало" давление и т.д. и т.п. Безусловно,что это случай для работы "у постели больного". В целом создается впечатления выраженного обезвоживания(на фоне тяжелой сопутств. патологии?),скорее с азотемией преренального характера(или типа "ОПН на ХПН").

[IrinaFl]

Сообщение от Vipamuk

Например, полный кардиологический диагноз, оценка функц. состояния сердца

-----------------------------------------------------------
Выписка из истории болезни (кардиологический центр, 2006 г.)
Диагноз: Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий, сосудов нижних конечностей, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертония III ст., степень риска IV.
Осложнения: Нарушение ритма: пароксизмы фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма, прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, хроническая ишемия головного мозга III cт.
Сопутствующие: ожирение II ст., остеоартроз суставов нижних конечностей, НФС II ст., двусторонняя тугоухость.
---------------------------------------------------------
С тех пор принимает кордарон и ирузид, проблем со стороны кардиологии больше не возникало, описание ЭКГ от 23.04.2011: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка, неполная АВ-блокада I ст. (PQ-0,24%).

Сообщение от Vipamuk

за счет чего увеличен в объеме живот

Метеоризм - этого уже нет. Кроме того, живот у него всегда был большим - ожирение.

Сообщение от Vipamuk

какие потери жидкости были за посл. время

Значительные до поступления в стационар, водянистый, непрекращающийся стул почти в течение суток. Усиленно поили, но из ануса непрерывно текла вода. За счет этого упало давление.

Сообщение от Vipamuk

какой был креатинин крови,скажем 1 мес. назад

Апрель 2011: Cre-d 106 High (если это креатинин).
В течение двух суток в реанимации мочи не было. Говорили об отказе почек, но затем моча пошла.

Сообщение от Vipamuk

как давно АГ и как резко "упало" давление

В течение последних 40 лет, до 180-200 - систолическое. Поддерживали на уровне 140 (1/2 таблетки ирузида в сутки при подъеме до 170). Упало с началом поноса до 100/60, затем более. Несколько раз вызывали скорую, кололи и капали, немного поднимали, но давление опять падало. Затем забрали в реанимацию.

Сообщение от Vipamuk

В целом создается впечатления выраженного обезвоживания

Всё верно. Так и было.
После интенсивной терапии имели: высокий калий, психоорганический синдром (мы предупреждали, что сосудорасширяющие не переносит, но доктор сказал, что без этого не обойтись), сейчас стал спокойнее и контактнее, отсутствие стула (один раз в 4 дня делаю микроклизмы), живот спокойный, без вздутия, ест, достаточно много пьет и спит. Давление 100/60. Температура 36,4 (в стационаре была очень низкой).

Обратилась я к Вам по поводу мочеиспускания, так как на данный момент это беспокоит больше всего. Уролог сказал, что это травматический уретрит, после катеризации (в эпикризе написано "бактериальный уретрит"). Антибиотик (нолицин) давать боюсь, так как:
---------------------------------------------
Нолицин
С осторожностью:
атеросклероз сосудов головного мозга;
нарушение мозгового кровообращения;
эпилепсия, эпилептический синдром;
почечная/печеночная недостаточность;

Побочные действия:

Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, псевдомембранозный энтероколит (при длительном применении), повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны мочевыделительной системы: кристаллурия, гломерулонефрит, дизурия, полиурия, альбуминурия, уретральные кровотечения, повышение мочевины и креатинина плазмы крови.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, обморочные состояния, бессонница, галлюцинации. У пожилых пациентов возможны: усталость, сонливость, беспокойство, раздражительность, чувство страха, депрессия, шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмии, снижение АД, васкулит.

Прочие: кандидоз.
-------------------------------
Всё это у нас уже было или есть.

Мочится маленькими порциями (20-50 г), нечасто, но сериями, за последние сутки - около 800 г в сумме. Стонет при мочеиспускании.

В настоящий момент принимаем кордарон, хилак, бифиформ и кетостерил.

Доктор, пожалуйста, подскажите, что делать с уретритом? Возвращаюсь к исходному вопросу. Можно ли обойтись без антибиотика? Или он необходим?
Ввожу облепиховое масло в уретру 1 раз день, но он сжимает уретру, и всё вытекает наружу.

[Vipamuk]

Относительно лечения симптомов дизурии советы давать не берусь, хотя и сомневаюсь в абсолютной необходимости данных вам рекомендаций(будем надеяться, что свое слово скажут урологи). Я же хочу обратить внимание на более знАчимую в прогностическом отношении ОПН,возможно пока преренальную. В вашем случае восстановление адекватного диуреза является наиболее важным. Для этого требуется оценка состояния водно-электролитного обмена, характера функционального нарушения почек, гемодинамики и т.д. и под динамическим контролем ряда показателей проводится регидратация в необходимом/допустимом объеме. Практически все анальгетики на этом фоне крайне нежелательны. В домашних условиях все это сделать с должной надежностью практически невозможно. В сложившейся же ситуации(ИМХО) в первую очередь обеспечивается достаточный прием жидкости(при исключении тяжелой сердечной недостаточности).

[IrinaFl]

Спасибо. В больницу нас, думаю, не возьмут. На днях обещали взять анализы: ОАМ, ОК и креатинин с мочевиной. Видимо, нужны ещё К, Mg, Ca, Cl и Na? Что ещё?
Часто просит воду, похоже, испытывает жажду. Раньше чистую воду никогда не пил, очень трудно было уговорить. Пытаюсь подсчитать соотношение между выпитым и выделенным. С 12 часов ночи оно приблизительно одинаковое: около 750 г.
Подсаливать пищу больше, чем обычно? (Мы её раньше недосаливали.) Есть дома и регидрон. Давали перед госпитализацией. Думала, что в этом необходимость уже отпала (?). Чем желательно кормить? Можно ли суп на слабеньком бульоне или нежелательно? Вчера съел немного белого куриного мяса.

Тоже очень надеюсь услышать мнение урологов.
Среди более ранних диагнозов есть аденома предстательной железы I-II степени, но в больнице сказали, что дизурия не связана с аденомой, так как мочеиспускательный канал хорошо проходим (катетер вводили трижды, последний стоял четыре дня).

[DoctorUro]

Катетеризация может быть одной из причин дизурии.

[IrinaFl]

Спасибо. Но как с этим бороться? Желательно, щадящими способами, ввиду изложенного выше.

[Vipamuk]

По дообследованию: к Вами перечисленному,по возможности - мочевая кислота. Оптимально,если бы креатинин,мочевину,натрий,мочевую к-ту сделали как крови,так и мочи. Нет данных ЭХО-КС,УЗИ орг.бр.пол., а при УЗИ почек не указаны размеры почек.
Пить давйте простую воду. Сомневаюсь, что per os получится восполнить потери(ориентир - нормализация АД). Строгий бессолевой режим не обязателен(ориентир на вкусовые предпочтения). Питание - по выбору больного(вряд ли он съест много чего).

[IrinaFl]

Пока получила только ОАМ:
GLU -
PRO + 0.2 g/L
BIL -
URO NORMAL umo 1/L
PH - 5.0
S.G. 1.010
BLD -
KET -
NIT -
LEU 500 Leu/uL
COLOR COLORLESS
(последнее странно, ибо моча была светло-янтарного цвета)
-------------------------------------------------
Всё-таки, нужен антибиотик?

Ночью (с 24 часов до 6:30) не мочился. С утра редко, сериями и небольшими порциями. Общее кол-во мочи на данный момент около 400 г. Общее кол-во жидкости (вода и пища) где-то около 500 г. Давление 120/70. Температура 36,3. Мерзнет, хотя хорошо укрыт.

Остальные анализы будут брать завтра.

[Vipamuk]

Антибактериальная терапия показана в случае наличия клинической картины ИМП, что решается на месте(учитывать,что изолированные бактериурия и/или лейкоцитурия не являются показанием к данной терапии). В то же время,в случае принятия решения об АБ лечении,должен быть выбран соотв. препарат в адекватной дозировке с учетом СКФ(если исходить из ранее указанных цифр креатинина, CКФ около 6 мл/мин). Нолицин противопоказан.

[IrinaFl]

Сообщение от Vipamuk

Нет данных ЭХО-КС,УЗИ орг.бр.пол., а при УЗИ почек не указаны размеры почек.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 28.08.11

Исследование проводилось в условиях обычной гидратации.
Правая почка визуализируется. Контуры четкие, ровные. Форма овальная. Размеры не увеличены 108х58 мм. Паренхима толщиной 17 мм, неоднородная, эхогенность снижена. Структурный рисунок смазан.
Пирамидки визуализируются, не увеличены.
Почечный синус ограничен от паренхимы, гиперэхогенный.
Чашечки расширены приблизит. до 7 мм.
Лоханка не визуализируется.
Конкременты - нет.
Нефрокальциноз - нет.
Образования - нет.

Левая почка визуализируется. Контуры четкие, ровные. Форма овальная. Размеры не увеличены 100х50 мм. Паренхима толщиной 18 мм, неоднородная, эхогенность снижена. Структурный рисунок смазан.
Пирамидки визуализируются, не увеличены.
Почечный синус ограничен от паренхимы, гиперэхогенный.
Чашечки расширены приблизит. до 7 мм.
Чашечно-лоханочная система - не расширена.
Лоханка визуализируется,, не расширена.
Конкременты - нет.
Нефрокальциноз - нет.
Образования - кистозное образование в синусе 10 х 9 мм.

Мочевой пузырь визуализируется отчетливо, объём V =199 куб. см, наполнение удовлетворительное. Форма овальная.
Стенки мочевого пузыря непрерывные, ровные, не утолщены.
В просвете: чисто.
Заключение: Признаки воспаления обеих почек. Расширение лоханки справа, киста синуса слева.
---------------------------------------------------

УЗИ органов брюшной полости и простаты есть только за апрель 2010. Не вижу возможности провести другие инструментальные исследования сейчас.

Сообщение от IrinaFl

В стационаре вводили капельно ципрофлоксацин, затем какой-то другой антибиотик внутримышечно (кажется, амоксициллин)

Амикацин - уточнила. Уж не знаю зачем.

В 13:30 давление (лежа) 150/70, в 16:00 (сидя) 90/50 и 80/50. ?

[DoctorUro]

Облепиховое масло вводить в уретру нельзя! Назначение антибактериальной терапии оправдано. Кроме этого показано обильное питье (но без фанатизма, до 1,5 литров в сутки), желательно ввести в рацион пациента клюквенный сок (морс).

[Vipamuk]

Сообщение от IrinaFl

Амикацин - уточнила. Уж не знаю зачем.

Странно,зачем? При имеющемся состоянии категорически противопоказан, и уж если крайне нужно - вводят 20-30% от обычной дозы 1 раз в 1-2 суток(превышение этих доз поражает слух и почки)

Сообщение от IrinaFl

В 13:30 давление (лежа) 150/70, в 16:00 (сидя)
90/50 и 80/50. ?

Только подтверждает наличие сохраняющейся гиповолемии. Регидратация под контролем динамики АД, веса,учета "выпито/выделено",пульсации шейных вен должна быть более интенсивная(ИМХО).