Уважаемые коллеги! Прошу ваших советов по ведению пациентки. Женщина, 55 лет. В апреле 2013 года обнаружили узел щитовидной железы. По результатам ТАБ- признаки фолликулярной аденомы. К сожалению, в карточке нет н каких описаний, только заключения. В августе 2013 года проведена гемитиреоидэктомия слева. По данным гистологии- медуллярный рак. Со слов пациентки, диагноз долго не могли поставить, отправляли стекла в Новосибирск. Опять же описание не выдали. Стекла на руки не отдают. В сентябре она попала ко мне. Откорректировала дозировку l-тироксина, ТТГ 1,89 на фоне приема 50 мкг. Кальцитонин <2, РЭА 0,4 нг/мл(норма 0-5), метанефрины и норметанефрины в суточной моче в норме. Провели пробу со стимулированием: кальцитонин < 2 пг/мл. Параллельно пациентка наблюдается в НИИ онкологии. Врач-онколог требует от меня направлений на ТГ, АТ к ТГ. Мои возражения, что в данной ситуации это бессмысленно, не принимаются. Кроме того, каждые 3 месяца делают УЗИ щитовидной железы. На последнем УЗИ в области проекции левой доли визуализирунтся ткань, эхоскопически похожая на фиброзную. На этом фоне, в области проекции верхнего полюса визуализирунтся участок умеренно сниженной эхогенности 3,2*3,5*3,5 мм с единичными, мелкими, гиперэхогенными включения ми, со скудной васкуляризацией. Онкологами это расценивается как рецидив, пациентку отправляют на сцинтиграфию щитовидной железы с пертехнатом. Заключение: в проекции правой доли визуализирунтся округлей формы, с четкими, достаточно ровными контурами участок гиперфиксации РФП. Слева накопления индикатора отсутствует. Правильно ли я понимаю, что проведение сцинтиграфии при медуллярному раке неинформативно, т.к с-клетки не накапливают РФП. Сейчас я планирую посмотреть кальцитонин и РЭА, так как год прошел после операции. И возможен ли ошибочный диагноз? Стекла послеоперационные на руки не отдают, хотели пересмотреть их.

Здравствуйте. До операции кальцитонин смотрели или нет? Если нет, то вполне возможна и ошибка гистологии, рак редкий, и гистологи ошибаются иногда.
Я бы в такой ситуации порекомендовала пациентке письменное заявление написать в администрацию ЛПУ по поводу выдачи стекол.
При медуллярном раке сцинтиграфия действительно неэффективна, но и представить себе рецидив медуллярного рака с уровнем кальцитонина менее 10 практически невозможно.

До операции кальцитонин не смотрели

Подскажите, куда можно будет отправить стекла для пересмотра?

Разумнее всего , с моей точки зрения , к проф Абросимову в ЭНЦ- но я могу не знать реалий Томска

Спасибо, будем надеяться, что стекла отдадут. Тогда следующим этапом буду решать вопрос отправки стекол

Посмотрел стекла проф. Абросимов. Подтверждает, что новообразование имеет С-клеточное происхождение (т.е. медуллярный рак щитовидной железы или солидный рак с очагами амилоидоза стромы). Для большей убедительности порекомендовал сделать иммунофенотипирование опухоли (ИГХ с антителами к виментину, цитокератинам широкого спектра, тиреоидному транскрипционному фактору-1, кальцитонину, хромогранину А, синаптофизину, тиреоглобулину и др.). Какие маркеры стоит посмотреть?

Те, что можете сделать- Абросимов наш основной эксперт

Проведена ИГХ в ЭНЦ: Иммуногистохимическое исследование с антителами к тиреоглобулину, кальцитонину и хромогранину А и TTF-1 подтвердило С-клеточное происхождение опухоли (обнаружена положительная реакция опухолевых клеток с антителами к кальцитонину и хромогранину А и TTF-1 и отрицательная - с антителами к тиреоглобулину; отдельные клетки предсуществующей ткани щитовидной железы, находящиеся в толще опухоли, экспрессируют тиреоглобулин). Заключение: Медуллярный (С-клеточный) рак щитовидной железы.

Стоит ли настаивать на удалении оставшийся доли щитовидной железы или наблюдать в соответствии с рекомендациями? Все хирурги в нашем городе отказываются оперировать, говорят, когда рецидив будет, тогда и прооперируем

На сайте история больного из красноярска - он едет к Ванушко, к сожалению, на местах хирурги плохо понимают тактику при медуллярном раке.

Я читала, а они по квоте едут или платно?

Господи , какой кошмар ...

Да, Галина Афанасьевна, так у нас обстоят дела. Три раза отправляла пациентку на госпитализацию с обоснованием, и каждый раз отказ. Возможно по квоте получится, решаю этот вопрос

Они едут платно. Я Вам написала в личку.
Одна из моих пациенток прооперировалась в Новосибирске, в Дорожной больнице, тоже небесплатно.
Наша онкология отписалась - предложила им встать на очередь...

Есть возможность отправить к Слепцову в Питер по ОМС, очередь на госпитализацию недели три сейчас. Там точно знают, что такое медуллярный рак.