Закон парных случаев.

[easl]

Сегодня. Две молодые женщины 17 и 20 лет, первая беременность, у обеих HBsAg+, HBeAg+, ДНК вируса гепатита В +, количественно >110 000 000 IU/ml, ALT - норма. Риск внутриутробного заражения 70-90%.
У первой (17лет) неполные 5 месяцев, у второй (20лет) -10 недель.
Что рекомендовать, коллеги?

[DmitryTro]

А что тут порекомендуешь - выбор жестко ограничен.
Убедиться (только для личного спокойствия - ALT-N), что нет коинфекции HEV.
Отсутствие гипертрансфераземии позволяет рассматривать прерывание беременности (что мне лично видется как выбор в этих случаях).
Практически все противовирусные препараты класса С, кроме Telbivudine (B).
Так что, кроме подробного обсуждения с пациентками их шансов и возможностей (с учетом их молодого возраста) ничего и нет.

[qwerty]

Ничего не рекомендовать. Сообщить обеим об уровне риска, рассказать о последствиях для ребенка, и пусть сами решают.

[easl]

Все это сделал, объяснил мужьям. С 10-недельной беременностью проще. А как с 5-месячной юридически оформлять? Гепатит В не является безусловным показанием к прерыванию беременности. В какой форме (при согласии супругов) следует оформлять юридически? Гинекологи могут попросить письменного заключения инфекциониста.

[Anton Verbine]

Xu, WM, Cui, CYT, Wang, L, et al. Efficacy and safety of lamivudine in late pregnancy for the prevention of mother-child transmission of hepatitis B: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study (abstract). Hepatology 2004; 40 (Suppl1); 272A.


19
TI Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection.
AU van Zonneveld M; van Nunen AB; Niesters HG; de Man RA; Schalm SW; Janssen HL
SO J Viral Hepat. 2003 Jul;10(4):294-7.

Vertical transmission of hepatitis B virus (HBV) can occur occasionally despite vaccination of the child. This vaccination breakthrough has been associated with high maternal viraemia. We treated eight highly viraemic (HBV-DNA >/= 1.2 x 10(9) geq/mL) mothers with 150 mg of lamivudine daily during the last month of pregnancy. HBV-DNA, hepatitis B surface antigen (HBsAg), anti-HBs and anti-HBc of their offspring were measured at birth and at 3, 6 and 12 months, respectively. Twenty-four children, born to untreated HBsAg-positive mothers with HBV-DNA levels >/=1.2 x 10(9) geq/mL served as historical controls. All children received passive-active immunization at birth and were followed-up for 12 months. In the lamivudine group one of the eight children (12.5%) was still HBsAg and HBV-DNA positive at the age of 12 months. All other children seroconverted to anti-HBs and maintained seroprotection. In three children, HBV-DNA was temporarily detected by polymerase chain reaction. In the untreated historical control group, perinatal transmission occurred in seven of 25 children (28%). In highly viraemic HBsAg-positive mothers, reduction of viraemia by lamivudine therapy in the last month of pregnancy may be an effective and safe measure to reduce the risk of child vaccination breakthrough. This approach should be evaluated in a large controlled trial.

[DmitryTro]

Сообщение от easl

...следует оформлять юридически?

Могут быть законодательные разночтения между нашими странами (вот уж не думал, что доживу до такого).
Оформлять консилиумом. Предварительно провести беседу с гинекологами (из советского прошлого они могут бояться подходить к гепатитным пациенткам, ожидая их "катастрофического ухудшения") - нет острейшей фазы, нет печеночной недостаточности (биохимического обострения). Привести много цифр.

[easl]

Спасибо за отклик, коллеги. Антон, в последнем триместре ламивудин разрешен, я знаю. Но здесь вирусная нагрузка не просто высокая, а запредельно высокая. Если переводить в копии/мл, то эти >110млн Х 5,8 = >638млн/мл, а ждать до последнего триместра еще долго или очень долго. Это конечно вариант на случай отказа прерывать. Ссылка важная!

[easl]

Дмитрий, у нас в центре, по счастью, работает вменяемый гинеколог. Она-то как раз не боится, но наблюдает как раз ту, у которой малый срок. С этим врачом я переговорил. Подстраховываюсь в отношении другой пациентки.
Законодательных расхождений нет. Потому, что нет у нас пока никаких нормативных актов по ведению пациентов с вирусными гепатитами В и С. Мы с коллегами последние два месяца их пишем по заданию МЗ. Ориентируемся на зарубежные гайды, которые никто не запрещал, но и не утверждал.

[DmitryTro]

Дорогой Юсиф, держите нас, по возможности, в курсе этой пары.

[easl]

Постараюсь, самому интересно.

[easl]

Активно поинтересовался.
Звонил муж 17-летней (беременность 5 мес.), сам пацан еще. "Наш знакомый хирург говорит, что все это - глупости, кесарну в 6-7 месяцев, все будет нормально, патамушто ребенку передается от матери только в естественных родах".
Я предложил договориться, что в случае наличия инфекции у новорожденного, етот доктор его лечение берет со всей ответственностью на себя.
Другая пациентка пока вне поля зрения.

[mziamzia]

уваяеми Юсиф!мне кажетса ви можете толко рекомендоват ,потому что нет 100%-го риска передач от матери к ребионку.если ето перваиа беременност и после первого аборта у етои семи не будет детеи то они ,,иа так думаиу" всиу йизн будут вас преследоват.

[easl]

Я так и сделал, но к консультации подключил и гинеколога, чтобы не брать на себя излишнюю ответственность.