Напрасная аппендэктомия

michmed · #31 16.10.2007, 21:34

Цитата:

Сообщение от dav1972

Все же было бы интересно услышать от ургентных хирургов мнение на этот счет: где какая тактика принята в таких случаях.

1. Мнение и принятая тактика часто могут отличаться.
2. В большинстве больниц Томской области принята тактика: Обзор-ЭГДС-Обзор.
В ЦРБ, где я сейчас тружусь - 6 месяцев в этом году ЭГДС нет.(один специалист). Тактика:Осмотр - Обзор - УЗИ(своб.жидкость)-Заведующий(если недоступен, то) - ......Дальше варианты у каждого хирурга разные

3. Далее ИМХО: в сомнительных случаях предпочитаю понаблюдать подольше, да смотреть почаще. ЕВМ, ЕВМ-мом, а осмотр - это осмотр. Ургентная хирургическая патология имеет свойство с течением времени приобретать "клиническую картину".
А перитонит, он и без газа - перитонит.

Gallen · #32 16.10.2007, 21:59

Цитата:

Сообщение от dav1972

to Gallen
Уж слишком красноречив рубец после разреза в правой подвздошной области!

Я Вам сейчас одну штуку скажу

Мне встречались герниотомные рубцы от передне-верхней ости.
Сам делаю разрез более горизонтально, чем классический по Волковичу (строго по линиям Лангера), раза в полтора-два меньше рекомендованного... Мой старший коллега делает строго горизонтальный, тоже маленький, высота варьирует от линии загара, дабы точно легло под резинку плавок

Другой, чуть менее старший коллега сечёт почти вертикально и сантиметров не меньше 7-8... Уж очень велико разнообразие красноречия...

И снова - зачем мы изучаем диагностику аппендицита? Или всё меркнет перед рубцом?
Знал одного "косящего" от армии, готового сделать неглубокий, в пределах дермы, порез по средней линии, дабы симулировать лапаротомию...

**alexdr** · #33 16.10.2007, 22:15

Уважаемый dav1972,

Цитата:

Сообщение от dav1972

Все же было бы интересно услышать от ургентных хирургов мнение на этот счет: где какая тактика принята в таких случаях.

А какое имеет значение где и какая тактика принята? Неужели Вы никогда не были свидетелем порочной, а подчас и опасной тактики не основанной ни на чем, кроме личных амбиций, "мнении нашей кафедры" и прочей ерунде? Никто еще не отменял принципа "Primum non nocere", а попытки прикрыть собственный зад (извините) в ущерб прогноза заболевания, жизни пациента, мне не кажется совместимым с профессией врача (еще раз извините за пафос). Я просто размышляю вслух.

Цитата:

Сообщение от Gallen

есть места (надеюсь единичные уже), где предполагаемый вред от т.н. "диагностической" эндоскопии в этом случае меньше, чем предполагаемый вред от "консервативного" ведения перфорации желудка или ДПК.

Диагностическую лапоротомию я как раз помянул, утрируя логику, что дескать если нет чего-то под руками, так давайте хоть гастроскопию забацаем. Кстати, с тем же успехом можно через тоненький желудочный зонд шприцом Жане подать воздух. И гастроскоп не нужен. В той заметочке, ссылку на которую любезно предоставил Михаил Яковлевич, говорится в том числе и о том, что возможной бывает консервативная терапия перфоративной язвы, при определенных условиях, особенно когда нет пневмоперитонеума (но это уже совсем отдельный разговор).

PS. В моем любимом Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. говорится о том, что лишь в 75% случаев наблюдается пневмоперитонеум.

Цитата:

Pneumoperitoneum is identified on abdominal radiographs in 75% of patients. In equivocal cases, water-soluble contrast studies or CT reveals localized perforation. Most patients require immediate surgery (see also Chapters 50 and 51 ).

dav1972 · #34 17.10.2007, 03:21

Цитата:

Сообщение от alexdr

попытки прикрыть собственный зад (извините) в ущерб прогноза заболевания, жизни пациента, мне не кажется совместимым с профессией врача (еще раз извините за пафос)

Уважаемый alexdr. Дело в том, что в итоге всю ответственность за больного несет хирург, а не рентгенолог, не эндоскопист, не гастроэнтеролог. У хирурга в этой ситуации конкретная задача - не пропустить патологию, требующую экстренной операции. Чем более четко он будет представлять себе, что происходит с больным, тем лучше он справится с этой задачей.
Объясните мне все-таки, чем гастроскопия в этой ситуации наносит ущерб прогнозу заболевания и жизни пациента? К каким таким последствиям она приведет? К перфорации, которая подозревается? К гораздо более серьезным последствиям может привести "недодиагностика" и, как следствие, бездействие (назовем это наблюдением). И в этой ситуации "прикрыть зад" (как Вы точно подметили) уже никакие зарубежные гайдлайны не помогут. Это уж точно знают те кафедральные работники, которых Вы упомянули несколькими постами ранее.
Бездействие и нерешительность не совсем совместимы с профессией хирурга (уж извините за пафос).

Цитата:

Кстати, с тем же успехом можно через тоненький желудочный зонд шприцом Жане подать воздух. И гастроскоп не нужен.

1. Тоненький желудочный зонд не предназначен для осмотра слизистой желудка и ДПК. В нашем обсуждении вообще все свелось к пневмоперитонеуму, хотя нужна комплексная информация о том, что происходит с больным. Хирург, в силу своей специфики, должен ответить на этот вопрос в максимально сжатые сроки.
2. Зонд проводится вслепую, в отличие от гастроскопа.
3. То есть Вы не видите ничего предосудительного в диагностике перфорации такими "порочными" способами.

У меня есть такая догадка, что в гайдах такой рекомендации тоже нет

При этом, если серьезно, описанный Вами прием вполне может выручить хирурга в какой-нибудь ЦРБ при отсутствии гастроскопии.

Цитата:

возможной бывает консервативная терапия перфоративной язвы, при определенных условиях, особенно когда нет пневмоперитонеума

Эта позиция не нова. Надо только быть готовым к дренированию резидуальных гнойников (под УЗИ, КТ или открытым способом).

В общем, те последствия, которые вероятны при выжидательной тактике (то, что у нас сейчас казуистичеки редко).

Цитата:

А какое имеет значение где и какая тактика принята?

К практической значимости дискуссии. Потому что мы в России живем и, к сожалению, далеко не везде есть возможность тотчас выполнить КТ при подозрении на перфоративную язву. Это не демагогия, потому что большинство населения (и хирургов) все-таки живет далеко за пределами 3 транспортного. Да и в самой Москве, как я понял из Вашего сообщения, есть еще "упертые" врачи, упорно нарушающие гайды.

Torshin · #35 17.10.2007, 08:11

Господа, давайте вернемся к аппендэктомии. Насчет пациентов без сознания: я часто видел бабулек в тяжелой сосудистой энцефалопатии с болями в животе. Рассказать что-нибудь про себя не могут. Родственников поблизости может не оказаться. Если увижу рубец в правой подвздошной области, как я узнаю, была ли аппендэктомия или нет? Да, наверное, большинство из участников и спрашивать не станет!

Torshin · #36 17.10.2007, 08:38

Цитата:

Сообщение от dav1972

Уважаемый alexdr. Дело в том, что в итоге всю ответственность за больного несет хирург, а не рентгенолог, не эндоскопист, не гастроэнтеролог. У хирурга в этой ситуации конкретная задача - не пропустить патологию, требующую экстренной операции. Чем более четко он будет представлять себе, что происходит с больным, тем лучше он справится с этой задачей.
Объясните мне все-таки, чем гастроскопия в этой ситуации наносит ущерб прогнозу заболевания и жизни пациента? К каким таким последствиям она приведет? К перфорации, которая подозревается? К гораздо более серьезным последствиям может привести "недодиагностика" и, как следствие, бездействие (назовем это наблюдением). И в этой ситуации "прикрыть зад" (как Вы точно подметили) уже никакие зарубежные гайдлайны не помогут. Это уж точно знают те кафедральные работники, которых Вы упомянули несколькими постами ранее.
Бездействие и нерешительность не совсем совместимы с профессией хирурга (уж извините за пафос).

1. Тоненький желудочный зонд не предназначен для осмотра слизистой желудка и ДПК. В нашем обсуждении вообще все свелось к пневмоперитонеуму, хотя нужна комплексная информация о том, что происходит с больным. Хирург, в силу своей специфики, должен ответить на этот вопрос в максимально сжатые сроки.
2. Зонд проводится вслепую, в отличие от гастроскопа.
3. То есть Вы не видите ничего предосудительного в диагностике перфорации такими "порочными" способами.

У меня есть такая догадка, что в гайдах такой рекомендации тоже нет

При этом, если серьезно, описанный Вами прием вполне может выручить хирурга в какой-нибудь ЦРБ при отсутствии гастроскопии.

Эта позиция не нова. Надо только быть готовым к дренированию резидуальных гнойников (под УЗИ, КТ или открытым способом).

В общем, те последствия, которые вероятны при выжидательной тактике (то, что у нас сейчас казуистичеки редко).

К практической значимости дискуссии. Потому что мы в России живем и, к сожалению, далеко не везде есть возможность тотчас выполнить КТ при подозрении на перфоративную язву. Это не демагогия, потому что большинство населения (и хирургов) все-таки живет далеко за пределами 3 транспортного. Да и в самой Москве, как я понял из Вашего сообщения, есть еще "упертые" врачи, упорно нарушающие гайды.

Вообще-то пневмогастрография по моим сведениям во Франции является рутинным методом исследования у больных с подозрением на перфорацию полого органа и выполняется до осмотра врача в приемном отделении.

dav1972 · #37 17.10.2007, 09:58

Цитата:

Сообщение от Torshin

Вообще-то пневмогастрография по моим сведениям во Франции является рутинным методом исследования у больных с подозрением на перфорацию полого органа и выполняется до осмотра врача в приемном отделении.

Вот и вернулись к теме аппендэктомии!

Цитата:

Насчет пациентов без сознания: я часто видел бабулек в тяжелой сосудистой энцефалопатии с болями в животе. Рассказать что-нибудь про себя не могут. Родственников поблизости может не оказаться. Если увижу рубец в правой подвздошной области, как я узнаю, была ли аппендэктомия или нет? Да, наверное, большинство из участников и спрашивать не станет!

Станет-станет, если клиника соответствующая

**alexdr** · #38 17.10.2007, 11:16

Цитата:

Сообщение от Torshin

Вообще-то пневмогастрография по моим сведениям во Франции является рутинным методом исследования у больных с подозрением на перфорацию полого органа и выполняется до осмотра врача в приемном отделении.

Ну, до момента опубликования ссылки на источник этой информации, сия имеет ценность не более, чем сплетня, услышанная у подъезда. Я так думаю..

michmed · #39 17.10.2007, 12:16

Цитата:

Сообщение от dav1972

Эта позиция не нова. Надо только быть готовым к дренированию резидуальных гнойников (под УЗИ, КТ или открытым способом).

В общем, те последствия, которые вероятны при выжидательной тактике (то, что у нас сейчас казуистичеки редко).

1. Мне вот не совсем понятно, что значит "выжидательная тактика"? Т.е чего ждем? [надо определить понятие - "в.т."]
2. ИМХО, перфорация, которую "партизан" прикрыл сам - мало отличается от прихваченного парой лигатур сальника.(разве что травма стенки желудка) "Стерильнее" же, наверное будет в случае без лапаротомии.
3. Не является ли возникновение\отсутствие "резидуальных гнойников" следствием адекватности\неадекватности противоязвенной и антибактериальной терапии?

**FRSM** · #40 17.10.2007, 16:48

Отвечаю на вопрос, с которого началась наша интересная беседа. В UK нормальный аппендикс не удаляют. Вообще и гайдлайны, и, особенно, протоколы
при "остром животе" чрезвычайно чётки и к ним хирурги относятся свято, будь ли это на севере или на юге.

Кстати, специальности "Эндоскопист", как и во всех англоговорящих странах, не существует.

Torshin · #41 18.10.2007, 19:26

А как выходят из положения? Зашивают рану и больному говорят, что ошиблись?

**FRSM** · #42 18.10.2007, 19:38

Обычно проводится лапароскопия, на которую идут с высоким процентом уверенности, после проведенного УЗИ или КТ. Больному (или родственникaм) всё подробво обьясняется. А когда необходимо, приносят извинения.

Gallen · #43 18.10.2007, 21:32

Цитата:

Сообщение от Torshin

А как выходят из положения? Зашивают рану и больному говорят, что ошиблись?

Вот, имхо, главная причина аппендэктомии при неизменённом отростке! Стыдно сказать, что мол, ошиблись. Ещё при этом отросток зажимом помять, что бы патолог не смеялся. Или мне продали "секрет" в начале моего пути - сразу основание отростка пережать, да вместе с частью брыжейки - пока суть да дело, возникает отчётливый стаз, гиперемия в аппендиксе... Минимум катаральный обеспечен на гистологии

dav1972 · #44 19.10.2007, 06:45

Прошу прощения за еще один пост не совсем по теме топика.

Цитата:

Сообщение от michmed

1. Мне вот не совсем понятно, что значит "выжидательная тактика"? Т.е чего ждем? [надо определить понятие - "в.т."]
2. ИМХО, перфорация, которую "партизан" прикрыл сам - мало отличается от прихваченного парой лигатур сальника.(разве что травма стенки желудка) "Стерильнее" же, наверное будет в случае без лапаротомии.
3. Не является ли возникновение\отсутствие "резидуальных гнойников" следствием адекватности\неадекватности противоязвенной и антибактериальной терапии?

1. Собственно, имел ввиду наблюдение, ждем (боимся?) клиники разлитого перитонита. Разумеется, на фоне противоязвенной, антибактериальной терапии и аспирации содержимого через назогастральный зонд (метод Тэйлора, если не ошибаюсь).
На 2п. и 3п. не могу ответить. Поэтому и написал "надо быть готовым"

Имхо, любая консервативная противоязвенная и антибактериальная терапия в некоторых случаях бывает неадекватной.

Цитата:

от FRSM
Вообще и гайдлайны, и, особенно, протоколы
при "остром животе" чрезвычайно чётки и к ним хирурги относятся свято, будь ли это на севере или на юге.

Я только за!
Реалии такие, что тактика, принятая в крупном ЛПУ или областными специалистами (главный хирург, заведующие отделениями) для области - это и есть гайдлайны для хирургов (с уровенем доказательности С

). Хирурги могут иметь собственное мнение, но должны их исполнять. Если хирурги не совсем согласны с тактикой - стоит обсуждать это с руководителями.

**alexdr** · #45 19.10.2007, 11:03

Цитата:

Сообщение от dav1972

Реалии такие, что тактика, принятая в крупном ЛПУ или областными специалистами (главный хирург, заведующие отделениями) для области - это и есть гайдлайны для хирургов (с уровенем доказательности С

). Хирурги могут иметь собственное мнение, но должны их исполнять. Если хирурги не совсем согласны с тактикой - стоит обсуждать это с руководителями.

Где это написано, что обязаны? Эта "тактика" как-то оформлена юридичиски или хотя бы письменно? Существуют письменные распоряжения придерживаться только такой практике и обозначены ли санкции за отход от нее?