#1
|
||||
|
||||
Что можно сделать в подобной ситуации - 2
Мужчина, 51 год.
Доставлен в ОРиИТ с клинической картиной ОКС с подъемом сегмента ST по нижней стенке ЛЖ с последующей спонтанной реперфузией (ТЛТ не проводилась в связи с наличием субарахноидального кровоизлияния в анамнезе). КАГ проведена на 3 сутки после поступления, ее результаты здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Предлагаю обсудить тактику в отношении этого пациента... P.S. Сергей Александрович, Вы это сегодня уже видели, но все-таки, примите тоже участие в обсуждении? |
#2
|
|||
|
|||
Кино почему то у меня не открывается. Судя по снимкам у пациента имеется поражение ОА (в зоне бифуркаций) с довольно массивным пристеночным тромбозом. В ПКА признаки спиральной диссекции. С учетом неизвестной давности диссекции ПКА с сохраненным дистальным кровотоком (TIMI 3?) инфаркт ответственным сосудом видится ОА, соответственно первый этап - вмешательство на ОА. При стабильном состоянии пациента, ПКА вести консервативно с последующим контролем (возможно спонтанное заживление). Если будет рецидивировать после коррекции ОА -стентирование ПКА на протяжении.
|
#3
|
|||
|
|||
Вообще странно, в литературе в основном описаны спонтанные коронарные диссекции у женщин, в нашей практике из более чем десятка случаев, женщин было только двое
|
#4
|
||||
|
||||
Имеет ли смысл в данном случае выполнять МСКТ коронарных артерий?
|
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
С моей точки зрения имеет. Я потом выложу картинки. |
#6
|
||||
|
||||
Файлы, наконец, стали доступны на dumpe.
У меня такой несколько странный вопрос: не стоит ли вообще подождать с вмешательством у данного пациента? Например, 2-3 недели ДАТ, потом нагрузочный тест - и по его результатам решать вопрос о необходимости стентирования ОА. Как вариант - не нагрузочный тест, а сразу повторная КАГ. Аргументы - в большей степени тромбоз в ОА, что, с одной стороны, обуславливает опасность дистальной эмболии, а с другой стороны, дает надежду на "рассасывание" этого тромба. По ПКА - мы все надеемся на спонтанное заживление этой диссекции . |
#7
|
|||
|
|||
|
|
#8
|
||||
|
||||
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Синими стрелками указано распространенное спиральное расслоение проксимального и дистального сегментов огибающей артерии с переходом на дистальную часть основного ствола левой коронарной артерии и сужением его просвета (красные стрелки). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Исходная МСКТ. А – проекция максимальной интенсивности по ходу ЛКА показывает место диссекции ОА в месте ее отхождения от ствола ЛКА. (черная стрелка). Светлой стрелкой показан просвет расширенной ОА. Б – срез по короткой оси через проксимальный сегмент ЛКА. Видна отслоившаяся интима (черная стрелка), делящая просвет сосуда на два канала – истинный и ложный.. PS Мы написали статью по сопонтанным диссекциям. Если нужна литература и наше субъективное мнение - всегда рады. |
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Вполне возможно ведение больного консервативно, с периодическим контролем. Возможно и в форме МСКТ. Проф. Синицин В.Е. видел подобных наших больных. В частности у больной, чьи данные выложены выше, диссекция "приросла" Польза от нагрузочного теста не очевидна. Посмотрите вот эти статьи: Verma PK, Sandhu MS, et al. Large spontaneous coronary artery dissections: a study of three cases, literature review, and possible therapeutic strategies. Angiology 2004, 55; 309. Catherine Schroder, MD, Robert C. Stoler, MD, George B. Branning, MD, and James W. Choi, MD Postpartum multivessel spontaneous coronary artery dissection confirmed by coronary CT angiography . Proc (Bayl Univ Med Cent). 2006 October; 19(4): 338–341 |
#11
|
||||
|
||||
Насчет МС-КТ - тоже идея неплохая. Ограничивает желание взяться за коронарный проводник, раз уж больной все равно на столе .
Если серьезно - будем наблюдать, конечно... Естественно, если будут признаки нестабильности, пациент будет направлен на ЧКВ. Пока же есть небольшая проблема с интерпретацией болевого синдрома в грудной клетке - больной несколько истеричен и регулярно жалуется на какие-то болевые ощущения (однако динамикой ЭКГ они не сопровождаются). |
#12
|
||||
|
||||
Возможно ли, что диссекция ПКА в данном случае была ятрогенной?
Была динамика состояния больного до диагностической процедуры, во время и после? МСКТ в этой ситуации каким то образом сможет принципиально повлиять на тактику? |
#13
|
||||
|
||||
Уважаемая Анна Евгеньевна, проблема с кодеками видимо, у меня на 2 разных компьютерах ваши сцены не открываются, и не только у меня видимо проблема в сценах, возможно как то поправить эту проблему? очень интересный случай просто, хочется глянуть внимательней.
|
#14
|
||||
|
||||
Я видел полную запись. Случай забавный. В огибающей - "камень коронарной артерии". По-видимому, полуострый тромб, большого размера. Настолько большого, что тянет сделать миниаборт.
В правой - (по традиции "по-видимому") протяжённая диссекция. Очень протяжённая - от устья до концевых отделов ЗБВ. На первой съёмке хорошо видно, как в среднем отделе, интима рвётся и диссекция распространяется на дистальные отделы ПКА. При этом, явных объектов для стентирования не имеется. ИМХО: стараться ничего (инвазивного) не делать. Если же клиника вынудит - только ОА, но с экстракцией. Речь,естественно, про острый период.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |