Что можно сделать в данной ситуации? На КАГ протяженный флотирующий тромб

[Abugov]

Прошу прощения, а о чём дискуссия? О том, что PCI после ТЛТ чаще сопровождается no reflow? При первичной ангиопластике, no reflow одна из основных проблем, также. Ведь для возникновения no reflow вполне достаточно микроэмболии периферии.
Имеются данные, что при facilitated PCI NR встречается чаще? Я имею в виду именно no reflow, а не общее число осложнений.

[Pankov]

Сообщение от Consul

Если найду, эти случаи были около года назад. Что касается техники, то у нас работают опытные рентгенхирурги, опытные именно в работе с больными с инфарктами. Про технику могу рассказать, после реканализации проводником окклюзированной артерии, проводим предилятацию с последующим стентированием. А какие особенности техники выполнения приводят no- reflow?

Ваша клиника тоже работает с инфарктными больными? Если да, то в каких случаях вы вводите 2б3а и всегда ли они у вас в наличии?

Я не сомневаюсь в профессионализме ваших хирургов. Просто есть ряд моментов, которые, возможно, стоит обдумать. Один из наиболее частых механизмов возникновения no-reflow - это выполнение предилатации окклюзированной инфарктной артерии, в результате чего тромботические массы мигрируют в дистальное русло. У нас в клинике проходит не очень много острых инфарктов (в прошлом году - около 45). Каждый случай, конечно, индивидуален, но техника примерно одинаковая. В последние 2-3 года практически всегда начинаем с экстракции тромбов аспирационным катетером (применяем "Diver" (Invatek)), и далее стараемся выполнить прямое стентирование. Предилатацию делаем только в случае выраженных сужений и вообще стараемся ее избегать. Результаты стали реально лучше по сравнению с прошлым (когда техника была примерно сходной с вашей), в том числе за счет уменьшения случаев no-reflow. Вообще, Вам стоит поставить вопрос перед руководством о приобретении аспирационных катетеров. Стоимость их примерно соответствует стоимости баллонов, а экономия иногда бывает очень значительной (когда после отсасывания тромбов просвет артерии освобождается, и вместо 2-3 стентов имплантируется 1, или вообще ни одного). Ну, и конечно, они также уменьшают риск возникновения no-reflow. Ингибиторы 2b/3а (интегрилин) мы активно применяли 6-7 лет назад, потом в России его не стало и мы остановились, сейчас начинаем использовать монофрам (с внедрением есть тоже небольшие организационно-административные проблемы)

[Consul]

Сообщение от Pankov

Я не сомневаюсь в профессионализме ваших хирургов. Просто есть ряд моментов, которые, возможно, стоит обдумать. Один из наиболее частых механизмов возникновения no-reflow - это выполнение предилатации окклюзированной инфарктной артерии, в результате чего тромботические массы мигрируют в дистальное русло. У нас в клинике проходит не очень много острых инфарктов (в прошлом году - около 45). Каждый случай, конечно, индивидуален, но техника примерно одинаковая. В последние 2-3 года практически всегда начинаем с экстракции тромбов аспирационным катетером (применяем "Diver" (Invatek)), и далее стараемся выполнить прямое стентирование. Предилатацию делаем только в случае выраженных сужений и вообще стараемся ее избегать. Результаты стали реально лучше по сравнению с прошлым (когда техника была примерно сходной с вашей), в том числе за счет уменьшения случаев no-reflow. Вообще, Вам стоит поставить вопрос перед руководством о приобретении аспирационных катетеров. Стоимость их примерно соответствует стоимости баллонов, а экономия иногда бывает очень значительной (когда после отсасывания тромбов просвет артерии освобождается, и вместо 2-3 стентов имплантируется 1, или вообще ни одного). Ну, и конечно, они также уменьшают риск возникновения no-reflow. Ингибиторы 2b/3а (интегрилин) мы активно применяли 6-7 лет назад, потом в России его не стало и мы остановились, сейчас начинаем использовать монофрам (с внедрением есть тоже небольшие организационно-административные проблемы)

Полностью с вами согласен насчет аспирационных катетеров. Но в нашем случае имеются сложности с закупками того,что нам больше нужно Сегодня просмотрел около 20 случаев NR за последний год-полтора, почти все они были следствием массивных тромботических масс в артериях большого диаметра. Не все нашел, нужно еще недельку чтобы отыскать более интересные случаи, и продемонстрировать их. Когда вроде бы без видимого субстрата(выраженных тромботических масс) но фоне тромболизиса сразу после стентирования останавливался кровоток.
Вообще было бы классно если большие люди в отечественной рентгенохирургии как то объединились и организовали сервер, куда можно было бы сбрасывать интересные случаи, делиться опытом. Молодежь бы смотрела и тоже училась



Уважаемый Сергей Александович, информации что при облегченной ЧКВ чаще NR нету, но то что чаще повторные инфаркты - есть. Вот причину этих реинфарктов я не нашел. Смею предположить что это могли быть или острый/подострый тромбоз в стенте или NR....

[Abugov]

Сообщение от Pankov

В последние 2-3 года практически всегда начинаем с экстракции тромбов аспирационным катетером (применяем "Diver" (Invatek)), и далее стараемся выполнить прямое стентирование.

Забавно, что положительные данные получены только на катетере Export. Во всех остальных исследованиях, включая метанализы, результаты были либо такие же, либо несколько хуже.

Сообщение от Consul

рентгенохирургии как то объединились и организовали сервер, куда можно было бы сбрасывать интересные случаи, делиться опытом.

А мне кажется, что мы находимся как раз на таком сервере

[Gilarov]

Сообщение от Consul

Пинформации что при облегченной ЧКВ чаще NR нету, но то что чаще повторные инфаркты - есть.

А где такая информация есть?

[Pankov]

Сообщение от Abugov

Забавно, что положительные данные получены только на катетере Export. Во всех остальных исследованиях, включая метанализы, результаты были либо такие же, либо несколько хуже.

Сергей Александрович, наш небольшой опыт не позволяет делать серьезных выводов,увы. Но осложнений у инфарктных пациентов после внедрения аспирационных катетеров действительно стало меньше. Вид катетера для вакуум-экстракции, ИМХО, не очень принципиален. Так, Export и Diver по внешнему виду и механизму действия - близнецы-братья, только у Дайвера внутренний просвет для экстракции тромбов немного шире. Включение именно Export в гайды по STEMI (2009) обусловленно грамотным проведением исследований TAPAS и TAPAS-2 на достаточно большом числе пациентов (более 1000). Наверное, сыграло свою роль и то, что Медтроник более раскрученная фирма, чем Инватек. Кстати, в 2008 г. была интересная работа группы авторов, которые работали над TAPAS, сравнивающая Export и Diver; результаты были практически идентичными:

A Comparison of 2 Thrombus Aspiration Devices With Histopathological Analysis of Retrieved Material in Patients Presenting With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Conclusions
A larger internal lumen diameter does not result in retrieval of larger thrombotic particles, nor in improved angiographic or electrocardiographic outcomes.

A Comparison of 2 Thrombus Aspiration Devices With Histopathological Analysis of Retrieved Material in Patients Presenting With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Pieter J. Vlaar, Tone Svilaas, Mathijs Vogelzang, Gilles F. Diercks, Bart J. de Smet, Ad F. van den Heuvel, Rutger L. Anthonio, Gillian A. Jessurun, Esjong Tan, Albert J. Suurmeijer, Felix Zijlstra

To compare the efficacy of 2 thrombus aspiration catheters in the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction, we performed a prospective cohort study of 80 patients treated with the Diver (Invatec, Roncadelle, Italy) catheter. Histological, angiographic, and clinical outcomes were compared with a matched population of the TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study), in which patients were treated with the Export (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) catheter. Effective thrombus aspiration was seen in 70.3% of the Diver patients versus 81.8% of the Export patients (p = 0.10). Size distribution of retrieved thrombotic particles was similar per device. No significant difference was found in myocardial blush grade, electrocardiographic outcome, or size distribution of retrieved thrombotic particles between the 2 devices.


Вероятно, реальные результаты использования Pronto, TVAC, Rescue и других аспирационных катетеров на самом деле тоже не хуже Exporta. Очень уж они все похожи...

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

А где такая информация есть?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

таблица 5

Что касается no reflow, что-то мне подсказывает, что доктор consul прав и поищу данные.

Пока статья [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] таблица 3

Конечно значимости нет, но с другой стороны PCI в большом проценте случаев проводилась на блокаторах 2б/3а

[Abugov]

Сообщение от Pankov

Вид катетера для вакуум-экстракции, ИМХО, не очень принципиален. Так, Export и Diver по внешнему виду и механизму действия - близнецы-братья, только у Дайвера внутренний просвет для экстракции тромбов немного шире. Включение именно Export в гайды по STEMI (2009) обусловленно грамотным проведением исследований TAPAS и TAPAS-2 на достаточно большом числе пациентов (более 1000).

Абсолютно с Вами согласен. Дело в нюансах. Лично я, на основании приведённых исследований, делаю вывод о недоказанности пользы тромбэктомии вообще. И дизайн устройств не имеет значения (в кармане фига размером с ватерпольный мяч).
Медтроник нервно курит в сторонке.

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Что касается no reflow, что-то мне подсказывает, что доктор consul прав

Слышь, брат!!! Я не понял, ты за кого?

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Слышь, брат!!! Я не понял, ты за кого?

Серега! Это для тебя так важно? Беру свои слова обратно. После маленькой ссылочки.


The role of fibrinolytic system in no-reflow after stenting with and without predilation in patients with acute coronary syndromes

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне кажется очевидным, что существует большой процент больных ОИМ, которым показана PCI в самые короткие сроки независимо от успешности лизиса. Необходимо также помнить, что признаки (ЭКГ) успешности лизиса весьма косвенные.

PS Четкие сроки проведения facilitated PCI у стабильных больных мне не известны, можно лишь основываться на отдельные исследования. Было бы интересно узнать, как это принято у коллег.

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Серега! Это для тебя так важно?

Дима! Очень! Известно, что там, где ДмБлог, там справедливость. А я за справедливость, пусть и по блату.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

После маленькой ссылочки.

Она и впрямь невелика - 58 пациентов и не совсем про ТЛТ. Я не уверен, что ТЛТ и естественная активация фибринолиза явления одного порядка.
И данные ACCENT-4 несколько устарели. Там мало использовали клопидогрель и ингибиторы IIb/IIIa, поэтому результаты эти можно приводить с большими оговорками.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Она и впрямь невелика - 58 пациентов и не совсем про ТЛТ. Я не уверен, что ТЛТ и естественная активация фибринолиза явления одного порядка.
И данные ACCENT-4 несколько устарели. Там мало использовали клопидогрель и ингибиторы IIb/IIIa, поэтому результаты эти можно приводить с большими оговорками.

Чем богат... Я потом еще поковыряюсь.

[Consul]

Сообщение от Gilarov

Она и впрямь невелика - 58 пациентов и не совсем про ТЛТ. Я не уверен, что ТЛТ и естественная активация фибринолиза явления одного порядка.
И данные ACCENT-4 несколько устарели. Там мало использовали клопидогрель и ингибиторы IIb/IIIa, поэтому результаты эти можно приводить с большими оговорками.

Уважаемый Михаил Юрьевич, я конечно имел ввиду именно Assent 4, ибо именно в этом досрочно завершенном исследовании использовался только фибринолитический препарат без ингибиторов 2б3а, а это принципиально в отношении риска развития No-reflow. Так как в нашей стране в большинстве клиник 2б3а мало доступный для широкого использования в повседневной практике, то результаты этого исследования адаптированны к нашей стране. У нас клиника специализируется на ургентной кардиологии, и нам в недельку 2-3 раза точно бывает необходим ткаой препарат. Но увы

По результатам же finesse также нет достоверного приемущества у половинной дозы ретеплазы с 2б3а над первичной ангиопластикой по первичной конечной точке.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Серега! Это для тебя так важно? Беру свои слова обратно. После маленькой ссылочки.


The role of fibrinolytic system in no-reflow after stenting with and without predilation in patients with acute coronary syndromes

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне кажется очевидным, что существует большой процент больных ОИМ, которым показана PCI в самые короткие сроки независимо от успешности лизиса. Необходимо также помнить, что признаки (ЭКГ) успешности лизиса весьма косвенные.

PS Четкие сроки проведения facilitated PCI у стабильных больных мне не известны, можно лишь основываться на отдельные исследования. Было бы интересно узнать, как это принято у коллег.

Извините, не до конца понял вашу мысль. В этом исследовании сравнивается роль в развитии NR после тромболизиса с прямым стентированием и через предилатацию. Вопрос времени между пластикой и ТЛТ вообще не рассматривался. Вруководстве по кардиологии Гриффина сказано так: если в клинике есть круглосуточная служба ангиографии, можно брать отсрочено, если нет, в тот же день. Идея ясна, если после успешной ТЛТ больной заболеет, его можно будет в любой момент взять на стол.