ЭКГ

[angio]

1. Калибровка 1 мВ, скорость 50мм/с
2. Ритм регулярный с ЧСС ~190/мин.
3. комплексы RS в грудных отведениях присутствуют (ЖТ +)
4. QRS=~140 ms, морфология по типу БЛНПГ, по алгоритму Бругада: r V1-V2 имеет низкий вольтаж, а нисходящее колено составляет <90мс, qR V6 отсутствуют, имеет место RSr'. (не ЖТ), хотя имеется небольшая зазубрина на нисходящем колене V1-V2 (ЖТ +).
5. критерий Бругада: RWPT <50мс (не ЖТ)
6. aVr критерий - морфология qrR' (не ЖТ)
7. однако мне показалось что Vi<Vt. Хотя, если я правильно понимаю, данный критерий имеет ограничения:

Данный алгоритм не в состоянии распознать определенные формы тахикардий с широкими комплексами: ре-ентри ЖТ с вовлечением одной из ножек пучка Гиса, фасцикулярные желудочковые тахикардии, НЖТ с участием дополнительного АВ-пути с типичной формой блокады ножки пучка Гиса и неотличимых от НЖТ, связанных с функциональной аберрацией или ранее существующей блокадой, если не выявлена АВ-диссоциация.

Заключение (как всегда ошибочное ): нельзя исключить признаки аберрантной НЖТ.

P.S.: Многоуважаемые коллеги, пожалуйста, поясните для тупых критерий Vi/Vt.
1.Как правильно отсчитывать 40мс, и что конкретно соотносить (вольтаж какого места - общий или суммы восходящего и нисходящего колена?!?) - если можно с живым рисунком (а не схемой из интернета)
2. если в большинстве случаев диф.диагностики ЖТ и НЖТ необходимо исключить аберрацию - как применять данный критерий?

[Igor73]

Сообщение от angio

Заключение (как всегда ошибочное ): нельзя исключить признаки аберрантной НЖТ.

Это НЖТ. Есть зубец Р после каждого комплекса QRS.
Следующий вопрос: какая НЖТ?
Дифференциальный диагноз широких НЖТ:
1. Любая НЖТ с исходной блокадой ножки п. Гиса (надо сравнить с исходной ЭКГ, выложу попозже)
2. Любая НЖТ с тахизависимой блокадой ножки п. Гиса
3. Пароксизмальная антидромная AV re-entry тахикардия (при дополнительном пути проведения)
4. Мерцательная аритмия/трепетание при дополнительном пути проведения (ДПП)

[Igor73]

ЭКГ со стрелочками (Р)

[Igor73]

Сообщение от angio

P.S.: Многоуважаемые коллеги, пожалуйста, поясните для тупых критерий Vi/Vt.
1.Как правильно отсчитывать 40мс, и что конкретно соотносить (вольтаж какого места - общий или суммы восходящего и нисходящего колена?!?) - если можно с живым рисунком (а не схемой из интернета)

1. Берем отведение с превалирующим зубцом R
2. Vi - от начала зубца R отсчитываем 40 мс и проводим перпендикуляр на зубец R, считаем в мм расстояние от изолинии до пересечения перпендикуляра с зубцом R (см. рисунок)
3. Vt - от начала зубца S отсчитываем 40 мс, проводим перпендикуляр вниз на зубец S, считаем в мм расстояние от изолинии до пересечения перпендикуляра с зубцом S (в примере на схеме - до верхушки S, т.к. перпендикуляр находится за зубцом S)
4. Vi < Vt - ЖТ; Vi > Vt - НЖТ

[angio]

1. QRS в отведениях V4—V6 имеют преимущественно отрицательную полярность. (не антидромная тахикардия, что, впрочем, не обязательно), однако явных признаков предвозбуждения мне не видно, поэтому антидромную тахикардию отставлю в сторону.
2. тахикардия имеет левоблокадную форму, поэтому более вероятна не частотозависимая, а предсуществующая БЛНПГ
3. если посмотреть на II отведение с отрицательными р', то R-P' < P'-R. Значит slow-fast АВУРТ.

Голосую за первый вариант.

Сообщение от Igor73

1. Берем отведение с превалирующим зубцом R
2. Vi - от начала зубца R отсчитываем 40 мс и проводим перпендикуляр на зубец R, считаем в мм расстояние от изолинии до пересечения перпендикуляра с зубцом R (см. рисунок)
3. Vt - от начала зубца S отсчитываем 40 мс, проводим перпендикуляр вниз на зубец S, считаем в мм расстояние от изолинии до пересечения перпендикуляра с зубцом S (в примере на схеме - до верхушки S, т.к. перпендикуляр находится за зубцом S)
4. Vi < Vt - ЖТ; Vi > Vt - НЖТ

Спасибо за инструктаж. Подбодрялка кончилась.

[Igor73]

Сообщение от angio

Значит slow-fast АВУРТ

При АВУРТ волна крутится в АВ-узле и далее достигает желудочков через нормально работающую проводящую систему (рисунок), поэтому АВУРТ - узкая тахикардия. Исключение - исходная блокада ножки.
Еще одна особенность АВУРТ - Р не видно или Р отстоит от R не более чем на 100 мсек. Исключение - fast-slow АВУРТ, когда импульс сначала проходит по быстрому пути, а возвращается по медленному пути.

[Dr_Vorobyoff]

Игорь Петрович, насколько реально выполнить дифференциальный диагноз применительно к случаям 3-4?

Дифференциальный диагноз широких НЖТ:
1. Любая НЖТ с исходной блокадой ножки п. Гиса (надо сравнить с исходной ЭКГ, выложу попозже)
2. Любая НЖТ с тахизависимой блокадой ножки п. Гиса
3. Пароксизмальная антидромная AV re-entry тахикардия (при дополнительном пути проведения)
4. Мерцательная аритмия/трепетание при дополнительном пути проведения (ДПП)

При ФП на фоне функционирующего ДПЖС имеется достаточно характерный (не побоюсь этого слова) ЭКГ-паттерн, чего нельзя сказать применительно к трепетанию и антидромной АВРТ. Для данного случая тоже есть специальный алгоритм (Antunes E, Brugada J, Steurer G. Pacing Clin Electrophysiol. 1994 Sep;17(9):1515-24), но его точность, к сожалению, не настолько высока.

A total of 37 ventricular tachycardias (25%) were misdiagnosed as preexcited tachycardias. No preexcited tachycardia was misdiagnosed as ventricular tachycardias.
The final sensitivity was 0.75 with a specificity of 1.00 to diagnose ventricular tachycardia and exclude preexcited tachycardia.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Или Вы что-то другое имели в виду?

[Igor73]

Сообщение от Dr_Vorobyoff

Игорь Петрович, насколько реально выполнить дифференциальный диагноз применительно к случаям 3-4?



При ФП на фоне функционирующего ДПЖС имеется достаточно характерный (не побоюсь этого слова) ЭКГ-паттерн, чего нельзя сказать применительно к трепетанию и антидромной АВРТ. Для данного случая тоже есть специальный алгоритм (Antunes E, Brugada J, Steurer G. Pacing Clin Electrophysiol. 1994 Sep;17(9):1515-24), но его точность, к сожалению, не настолько высока.



[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Или Вы что-то другое имели в виду?

Мне кажется, дифференциальный диагноз между антидромной тахикардией при ДПП и трепетанием/ФП при ДПП достаточно труден.
Спасибо за алгоритм!

[Igor73]

Исходная ЭКГ по случаю №5.
Пациентке успешно выполнена РЧА ДПП.
Протокол ЭФИ:
Исходно ритм синусовый с ЧСС 70 уд в мин, преэкзитация правого желудочка. Антероградная точка Венкебаха : пКента 320 мс, ГПС 280 мс. АЭРП п.Кента 700*300 мс. Ретроградная точка Венкебаха: п.Кента 300 мс. Выполнена пункция правой общей бедренной вены, по методике Сельдингера установлен интродюсер 8 Fr. Через интродюсер в правые отделы сердца проведен аблационный электрод. В области оптимального картирования между п.Гиса и устьем коронарного синуса: выполнены РЧ аппликации с закрытием проведения по ДПЖС после 10 секунды воздействия. Выполнены РЧ-воздействие с мощностью 40 Вт, температурой 44 Гр, общим временем 5 минут. При ожидании в течение 10 минут возобновления преэкзитации не отмечается.
После аблации АЭРП АВУ 600-280 мс, т.Венкебаха 350 мс. Ретроградно: АВ диссоциация.

[Igor73]

Красивая схема с механизмами реципрокных тахикардий при ДПП

[Igor73]

Продолжаем.
Юноша 16 лет, профессиональный игрок известного мини-футбольного клуба, пришел на прием в спортивный диспансер, где ему сняли ЭКГ (см. рисунок).
Жалоб нет. Обмороки, внезапную смерть у родных до 50 лет - отрицает. При осмотре - норма.
Вопрос: может ли он быть допущен к занятиям спортом?

[angio]

По всей видимости, для определения дальнейшей тактики ведения пациенту необходимо выполнить ЭхоКС, а лучше стресс ЭхоКС.

[Igor73]

Сообщение от angio

По всей видимости, для определения дальнейшей тактики ведения пациенту необходимо выполнить ЭхоКС, а лучше стресс ЭхоКС.

Тредмил-тест - норма
Холтер - норма
ЭхоКГ: "ВПС нет. Полости сердца в пределах нормы (КДО-114 мл, КСО-50 мл). Гипертрофия МЖП (16 мм). Функция клапанов не нарушена, пролапса МК нет. Легочной гипертензии нет. Систолический функция ЛЖ в пределах нормы".

[angio]

В пограничных ситуациях, когда покое нет нарушения функции МК, но гипертрофия все же больше 15мм, все-таки неплохо выполнить стресс Эхо, что убедиться во влиянии (отсутствии влияния) ФН на внутрисердечную гемодинамику (переднее систолического движения створки МК и обструкция выносящего тракта).

Хотя с учетом молодого возраста, видимо, все-таки не следует заниматься соревновательными видами спорта, требующими тяжелых физических нагрузок.

Интересно, что отрицательные Т наблюдаются в большей степени в отведениях V3-V5, быть может это апикальная форма гипертрофии (тогда и прогноз благоприятный).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
http://forums.rusmedserv.com/attachm...1&d=1396021338

[Igor73]

Сообщение от angio

В пограничных ситуациях, когда покое нет нарушения функции МК, но гипертрофия все же больше 15мм, все-таки неплохо выполнить стресс Эхо, что убедиться во влиянии (отсутствии влияния) ФН на внутрисердечную гемодинамику (переднее систолического движения створки МК и обструкция выносящего тракта).

Хотя с учетом молодого возраста, видимо, все-таки не следует заниматься соревновательными видами спорта, требующими тяжелых физических нагрузок.

Интересно, что отрицательные Т наблюдаются в большей степени в отведениях V3-V5, быть может это апикальная форма гипертрофии (тогда и прогноз благоприятный).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
http://forums.rusmedserv.com/attachm...1&d=1396021338

Стресс-ЭхоКГ - норма, обструкции выносящего тракта нет, передне-систолического движения митральной створки нет.
Спортивное сердце или ГКМП?
СС - можно заниматься, ГКМП - отстранение.