Äèñêóññèîííûé Êëóá Ðóññêîãî Ìåäèöèíñêîãî Ñåðâåðà
MedNavigator.ru - Ïîèñê è ïîäáîð ëå÷åíèÿ â Ðîññèè è çà ðóáåæîì

Âåðíóòüñÿ   Äèñêóññèîííûé Êëóá Ðóññêîãî Ìåäèöèíñêîãî Ñåðâåðà > Ôîðóìû âðà÷åáíûõ êîíñóëüòàöèé > Íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ > Ôîðóì äëÿ îáùåíèÿ âðà÷åé íåâðîëîãîâ è íåéðîõèðóðãîâ

Ôîðóì äëÿ îáùåíèÿ âðà÷åé íåâðîëîãîâ è íåéðîõèðóðãîâ Ôîðóì ïðåäíàçíà÷åí äëÿ îáùåíèÿ âðà÷åé ìåæäó ñîáîé.

Çàêðûòàÿ òåìà
 
Îïöèè òåìû Ïîèñê â ýòîé òåìå Îïöèè ïðîñìîòðà
  #1  
Ñòàðûé 04.06.2006, 10:56
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Îáçîð: Ïàíè÷åñêèå àòàêè, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, îïðîñíèê äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàíè÷åñêèõ àòàê

Îïðîñíèê äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàíè÷åñêèõ àòàê.

Wayne J. Katon [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
Patient Health Questionnaire (PHQ) Panic Screening Questions

1. Âîïðîñ î íàëè÷èè ïðèñòóïîâ òðåâîãè. ( îòâå÷àéòå "Äà", "Íåò")

a) èñïûòûâàëè Âû ïðèñòóïû (àòàêè) âíåçàïíîé òðåâîãè, ñòðàõà èëè óæàñà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 4 ìåñÿöåâ?

(ïðè îòâåòå "äà" ïðîäîëæàéòå îòâå÷àòü íà âîïðîñû).

b) áûëè ó Âàñ ïîäîáíûå ïðèñòóïû êîãäà-íèáóäü ïðåæäå?
c) âîçíèêàþò ëè íåêîòîðûå èç ýòèõ ïðèñòóïîâ íåîæèäàííî, âíå ñâÿçè ñ îïðåäåëåííîé ñèòóàöèåé, ãäå áû Âû îùóùàëè áåñïîêîéñòâî èëè äèñêîìôîðò?
d) åñòü ëè ó Âàñ áîÿçíü ïðèñòóïà èëè åãî ïîñëåäñòâèé?

2.Âî âðåìÿ Âàøåãî ïîñëåäíåãî ïðèñòóïà (àòàêè) Âû èñïûòûâàëè:
(îòâå÷àéòå "Äà", "Íåò")

a) ïîâåðõíîñòíîå, ó÷àùåííîå äûõàíèå
b) ñåðäöåáèåíèå, ïóëüñàöèþ, ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà èëè îùóùåíèå åãî îñòàíîâêè
c) áîëü èëè äèñêîìôîðò â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè
d) ïîòëèâîñòü
e) îùóùåíèå íåõâàòêè âîçäóõà, îäûøêó
f) âîëíû æàðà èëè õîëîäà
g) òîøíîòà, äèñêîìôîðò â æåëóäêå, ïîíîñ èëè ïîçûâû ê íåìó
h) ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü, òóìàí â ãîëîâå èëè ïðåäîáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå
i) îùóùåíèÿ ïîêàëûâàíèÿ èëè îíåìåíèÿ â òåëå èëè êîíå÷íîñòÿõ
j) äðîæàíèå â òåëå, êîíå÷íîñòÿõ, ïîäåðãèâàíèÿ èëè ñòÿãèâàíèå òåëà (êîíå÷íîñòåé)
k) ñòðàõ ñìåðòè èëè íåîáðàòèìûõ ïîñëåäñòâèé ïðèñòóïà?

Ïðè îòâåòå íà âîïðîñû ïóíêòà 1 a-d "Äà" è íà 4 ëþáûõ âîïðîñà ïóíêòà 2 a-k "Äà" ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî âû èñïûòûâàåòå ïàíè÷åñêèå àòàêè.
(÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà 81%, ñïåöèôè÷íîñòü 99%).

Êîììåíòàðèè ê ñîîáùåíèþ:
Divisenko îäîáðèë(à): Ñïàñèáî!
riona îäîáðèë(à): Î÷åíü àêòóàëüíî!
Ydacha îäîáðèë(à): Î÷åíü ïîëåçíî!
  #2  
Ñòàðûé 19.05.2007, 17:58
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
ÏÀÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÎ: ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è òåðàïèè

Î.Â. ÂÎÐÎÁÜÅÂÀ,
ÄÎÖÅÍÒ ÊÀÔÅÄÐÛ ÍÅÂÐÎËÎÃÈÈ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ ÏÎÑÒÄÈÏËÎÌÍÎÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÌÎÑÊÎÂÑÊÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÀÊÀÄÅÌÈÈ ÈÌ. È.Ì. ÑÅ×ÅÍÎÂÀ

Ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî - êðàéíå ðàñïðîñòðàíåííîå, ñêëîííîå ê õðîíèçàöèè çàáîëåâàíèå, ìàíèôåñòèðóþùåå â ìîëîäîì, ñîöèàëüíî àêòèâíîì âîçðàñòå. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü åãî ïî äàííûì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñîñòàâëÿåò 1,9-3,6% [1].  2-3 ðàçà ÷àùå îíî íàáëþäàåòñÿ ó æåíùèí.

Îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà (ÏÐ) ÿâëÿþòñÿ ïîâòîðÿþùèåñÿ ïàðîêñèçìû òðåâîãè (ïàíè÷åñêèå àòàêè). Ïàíè÷åñêàÿ àòàêà (ÏÀ) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåîáúÿñíèìûé, ìó÷èòåëüíûé äëÿ áîëüíîãî ïðèñòóï ñòðàõà èëè òðåâîãè â ñî÷åòàíèè ñ ðàçëè÷íûìè âåãåòàòèâíûìè (ñîìàòè÷åñêèìè) ñèìïòîìàìè.  îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå äîëãîå âðåìÿ èñïîëüçîâàëñÿ òåðìèí "âåãåòàòèâíûé êðèç", îòðàæàþùèé ïðåäñòàâëåíèÿ î ïåðâè÷íîñòè äèñôóíêöèè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Äîïóñòèìî èñïîëüçîâàòü îáà, õîòÿ òåðìèí "ïàíè÷åñêàÿ àòàêà" èìååò ìèðîâîå ïðèçíàíèå è ââåäåí â Ìåæäóíàðîäíóþ êëàññèôèêàöèþ áîëåçíåé 10-ãî ïåðåñìîòðà [2].

Êàê äèàãíîñòèðîâàòü ïàíè÷åñêóþ àòàêó?

Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ëþáîãî ïàðîêñèçìàëüíîãî ôåíîìåíà âðà÷îì äîëæíà âêëþ÷àòü ñëåäóþùèå ïîçèöèè:

-àíàëèç ñèìïòîìîâ, ñîñòàâëÿþùèõ ïàðîêñèçì

-âûÿâëåíèå íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïðîäðîìàëüíûõ ñèìïòîìîâ è ñèìïòîìîâ ïîñëåïðèñòóïíîãî ïåðèîäà

-îöåíêà äëèòåëüíîñòè ïàðîêñèçìà

-àíàëèç ñèòóàöèé è ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ ïàðîêñèçì

-àíàëèç ïðåäñòàâëåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ôåíîìåíà â öèêëå ñîí-áîäðñòâîâàíèå.

Äèàãíîñòèêà ïàíè÷åñêîé àòàêè îñíîâûâàåòñÿ íà äîñòàòî÷íî ñòðîãèõ êðèòåðèÿõ. Ïàíè÷åñêàÿ àòàêà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïàðîêñèçìàëüíûì ñòðàõîì (÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèìñÿ ÷óâñòâîì íåìèíóåìîé ãèáåëè) èëè òðåâîãîé è/èëè îùóùåíèåì âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ 4 èëè áîëåå èç ñïèñêà ïàíèêîàññîöèèðîâàííûõ ñèìïòîìîâ.

Ñïèñîê ïàíèêîàññîöèèðîâàííûõ ñèìïòîìîâ

1. Ïóëüñàöèÿ, ñèëüíîå ñåðäöåáèåíèå, ó÷àùåííûé ïóëüñ.

2. Ïîòëèâîñòü.

3. Îçíîá, òðåìîð, îùóùåíèå âíóòðåííåé äðîæè.

4. Îùóùåíèå íåõâàòêè âîçäóõà, îäûøêà.

6. Áîëü èëè äèñêîìôîðò â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè.

7. Òîøíîòà èëè àáäîìèíàëüíûé äèñêîìôîðò.

8. Îùóùåíèå ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåóñòîé÷èâîñòü, ëåãêîñòü â ãîëîâå èëè ïðåäîáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå.

9. Îùóùåíèå äåðåàëèçàöèè, äåïåðñîíàëèçàöèè.

10. Ñòðàõ ñîéòè ñ óìà èëè ñîâåðøèòü íåêîíòðîëèðóåìûé ïîñòóïîê.

11. Ñòðàõ ñìåðòè.

12. Îùóùåíèå îíåìåíèÿ èëè ïîêàëûâàíèÿ (ïàðåñòåçèè) â êîíå÷íîñòÿõ.

13. Îùóùåíèå ïðîõëîæäåíèÿ ïî òåëó âîëí æàðà èëè õîëîäà.


Èíòåíñèâíîñòü îñíîâíîãî êðèòåðèÿ ïàíè÷åñêîé àòàêè - ïàðîêñèçìàëüíîé òðåâîãè ìîæåò âàðüèðîâàòü â øèðîêèõ ïðåäåëàõ: îò âûðàæåííîãî àôôåêòà ïàíèêè äî îùóùåíèÿ âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå, êîãäà íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàåò âåãåòàòèâíàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ, ãîâîðÿò î "íåñòðàõîâîé" ÏÀ èëè î " ïàíèêå áåç ïàíèêè". Àòàêè, îáåäíåííûå ýìîöèîíàëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé è íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå [Ç]. Òàêæå ïî ìåðå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ óðîâåíü ñòðàõà â àòàêàõ ñíèæàåòñÿ.

Íàëè÷èå â àòàêå íå ìåíåå 4 ñèìïòîìîâ èç ñïèñêà íå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíî æåñòêèì êðèòåðèåì. Êàê ïðàâèëî, ó ïàöèåíòîâ íàðÿäó ñ "ðàçâåðíóòûìè" àòàêàìè íàáëþäàþòñÿ ÷àñòûå ïðèñòóïû, îãðàíè÷èâàþùèåñÿ 2-3 ñèìïòîìàìè ("ìàëûå" ÏÀ). Ïîìèìî ïðåäñòàâëåííûõ â ñïèñêå ñèìïòîìîâ â àòàêó ìîãóò âêëþ÷àòüñÿ äðóãèå, ÷àùå âñåãî êîíâåðñèîííûå (îùóùåíèå êîìà â ãîðëå; íàðóøåíèå ïîõîäêè; íàðóøåíèå çðåíèÿ èëè ñëóõà; ñóäîðîãè â ðóêàõ èëè íîãàõ, ïñåâäîïàðåçû è ò.ä.). Îäíàêî íàëè÷èå ñâûøå 5-6 àòèïè÷íûõ (íåïàíèêîàññîöèèðîâàííûõ) ñèìïòîìîâ â àòàêå ñòàâèò äèàãíîç ÏÀ ïîä ñîìíåíèå. Íàìè áûë ïðåäëîæåí ýêñïðåññ-ìåòîä äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïàíè÷åñêîé àòàêè è äåìîíñòðàòèâíîãî ïðèïàäêà íà îñíîâàíèè èíäåêñà òèïè÷íîñòè ÏÀ [3].

Âàæíî, ÷òî â îòëè÷èå îò ìíîãèõ ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé äëÿ ïàíè÷åñêîé àòàêè íå õàðàêòåðåí ïðîäðîìàëüíûé ïåðèîä (àóðà). Ïàíèêîàññîöèèðîâàííûå ñèìïòîìû ðàçâèâàþòñÿ âíåçàïíî è äîñòèãàþò ñâîåãî ïèêà â òå÷åíèå 10 ìèíóò. Ïîñëåïðèñòóïíûé ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, ðàçáèòîñòüþ. Íåêîòîðàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ îò÷èòûâàåòñÿ îá îùóùåíèè "îáëåã÷åíèÿ" ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïðèñòóïà. Íàëè÷èå ïîñòïðèñòóïíîé ñïóòàííîñòè è ïîñòïðèñòóïíîãî ñíà äåëàåò äèàãíîç ïàíè÷åñêîé àòàêè ñîìíèòåëüíûì.

Äëèòåëüíîñòü àòàêè - òàêæå âàæíûé äèàãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé. Êðàòêîâðåìåííîñòü ïàðîêñèçìà ñâèäåòåëüñòâóåò ïðîòèâ äèàãíîçà ÏÀ. Äëèòåëüíîñòü ÏÀ èñ÷èñëÿåòñÿ ìèíóòàìè (â ñðåäíåì 15-30 ìèíóò). õîòÿ íåêîòîðûå ïàöèåíòû îò÷èòûâàþòñÿ î áîëåå äëèòåëüíûõ ïðèñòóïàõ. Ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ïðåäñòàâëåííîñòüþ àòèïè÷íûõ ñèìïòîìîâ â ïðèñòóïå è åãî äëèòåëüíîñòüþ.

Îöåíêà ïðîâîöèðóþùèõ àòàêó ôàêòîðîâ òàêæå ìîæåò ïîìî÷ü â äèàãíîñòèêå. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ãîâîðÿò î ñïîíòàííîñòè (íåñïðîâîöèðîâàííîñòè) àòàê. Îäíàêî àêòèâíûé ðàññïðîñ ïàöèåíòà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàðÿäó ñî ñïîíòàííûìè àòàêàìè è ñèòóàöèîííûå ïðèñòóïû, âîçíèêàþùèå â ïîòåíöèàëüíî "óãðîæàåìûõ" ñèòóàöèÿõ. Òàêèìè ñèòóàöèÿìè ìîãóò áûòü ïîëüçîâàíèå òðàíñïîðòîì, ïðåáûâàíèå â òîëïå èëè çàìêíóòîì ïðîñòðàíñòâå, íåîáõîäèìîñòü ïîêèíóòü ñîáñòâåííîå æèëèùå è ò.ä. ÏÀ âîçíèêàþò ïðåèìóùåñòâåííî â ñîñòîÿíèè áîäðñòâîâàíèÿ (â äíåâíîå èëè âå÷åðíåå âðåìÿ). Îäíàêî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, ïîìèìî äíåâíûõ àòàê, íàáëþäàþòñÿ è íî÷íûå, âîçíèêàþùèå èç ñíà. Êðàéíå ðåäêî ïàöèåíòû èìåþò òîëüêî ÏÀ ñíà.
  #3  
Ñòàðûé 19.05.2007, 17:59
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Èìåþò ëè ïàíè÷åñêèå àòàêè íîçîëîãè÷åñêóþ ñïåöèôè÷íîñòü ?

Ïàíè÷åñêèå àòàêè íå ÿâëÿþòñÿ íîçîëîãè÷åñêè ñïåöèôè÷íûì ôåíîìåíîì. Îäíîêðàòíî âîçíèêøàÿ ÏÀ âîîáùå íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ ñ ïîçèöèè áîëåçíè. Ñóùåñòâóåò ïðåäñòàâëåíèå, ÷òî áîëüøèíñòâî ëþäåé ïðè îïðåäåëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ïåðåæèâàþò ýòîò äðàìàòè÷åñêèé ôåíîìåí õîòÿ áû îäèí ðàç â ñâîåé æèçíè.  ýòîì ñëó÷àå ïàíè÷åñêèå àòàêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ôèçèîëîãè÷åñêèé îòâåò íà ýìîöèîíàëüíûé ñòðåññ. ÏÀ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ïðè ñîìàòè÷åñêèõ, à òàêæå ïðè ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, îñîáåííî ïðè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ. Íî ÷àùå âñåãî âðà÷è ñòàëêèâàþòñÿ ñ ôåíîìåíîì ÏÀ â ðàìêàõ ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà.
×òî íåîáõîäèìî çíàòü âðà÷ó î ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå?

Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ÌÊÁ-10 [2] äëÿ ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ñîäåðæàò ñëåäóþùèå ïóíêòû:

1. Ïîâòîðíîå âîçíèêíîâåíèå ïàíè÷åñêèõ àòàê

2. Ïàíè÷åñêèå àòàêè â òå÷åíèå ìåñÿöà èëè áîëåå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñëåäóþùèìè ñèìïòîìàìè:

ïîñòîÿííîé îçàáî÷åííîñòüþ ïî ïîâîäó ïîâòîðåíèÿ àòàê

áåñïîêîéñòâîì ïî ïîâîäó îñëîæíåíèé àòàê èëè èõ ïîñëåäñòâèé (óòðàòà êîíòðîëÿ íàä ñîáîé, òÿæåëàÿ îðãàííàÿ ïàòîëîãèÿ)

çíà÷èòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè ïîâåäåíèÿ, ñâÿçàííûìè ñ àòàêàìè

3. Âîçíèêíîâåíèå àòàê íå îáóñëîâëåíî íåïîñðåäñòâåííûì äåéñòâèåì êàêèõ-ëèáî âåùåñòâ èëè ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè (àðèòìèÿ, òèðåîòîêñèêîç,ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà è ò.ä.)


Ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî èìååò îñîáûé ñòåðåîòèï ñòàíîâëåíèÿ è ðàçâèòèÿ ñèìïòîìàòèêè. Ïåðâûå àòàêè îñòàâëÿþò íåèçãëàäèìûé ñëåä â ïàìÿòè áîëüíîãî, ÷òî âåäåò ê ïîÿâëåíèþ ñèíäðîìà òðåâîãè "îæèäàíèÿ" ïðèñòóïà, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü çàêðåïëÿåò ïîâòîðÿåìîñòü àòàê. Ïîâòîðåíèå àòàê â ñõîäíûõ ñèòóàöèÿõ (òðàíñïîðò, ïðåáûâàíèå â òîëïå è ò.ä.) ñïîñîáñòâóåò ôîðìèðîâàíèþ îãðàíè÷èòåëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ò.å. èçáåãàíèÿ ïîòåíöèàëüíî îïàñíûõ äëÿ ðàçâèòèÿ ÏÀ ìåñò è ñèòóàöèé. Òðåâîãà ïî ïîâîäó âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ àòàêè â îïðåäåëåííîì ìåñòå (ñèòóàöèè) è èçáåãàíèå äàííîãî ìåñòà (ñèòóàöèè) îïðåäåëÿåòñÿ òåðìèíîì "àãîðàôîáèÿ". Íàðàñòàíèå àãîðàôîáè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ïðèâîäèò ê ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè ïàöèåíòà. Èç-çà ñòðàõà ïàöèåíòû ìîãóò áûòü íå â ñîñòîÿíèè ïîêèíóòü äîì èëè îñòàâàòüñÿ â îäèíî÷åñòâå. Íàëè÷èå àãîðàôîáèè ïðè ÏÐ óêàçûâàåò íà áîëåå òÿæåëîå çàáîëåâàíèå, õóäøèé ïðîãíîç è òðåáóåò îñîáîé òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè.

Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ïàíè÷åñêîãî ðàñòðîéñòâà çàáîëåâàíèå ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ äåïðåññèè. Õîòÿ ó òðåòè ïàöèåíòîâ îò÷åòëèâàÿ äåïðåññèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà âûÿâëÿåòñÿ äî ìàíèôåñòàöèè ÏÀ, ÷àñòîòà îñëîæíåíèé äåïðåññèåé (êîìîðáèäíîñòü) ïðîãðåññèâíî íàðàñòàåò ñ äàâíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ ÏÐ [4]. Ìíîãèìè èññëåäîâàòåëÿìè äîêàçàíî, ÷òî ïðè ñî÷åòàíèè ÏÐ è äåïðåññèè îáà ðàññòðîéñòâà ïðîÿâëÿþòñÿ â áîëåå òÿæåëîé ôîðìå.

Âîîáùå ïàíè÷åñêîå ðàñòðîéñòâî õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé ÷àñòîòîé êîìîðáèäíûõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå â öåëîì îòÿãîùàþò ïðîãíîç è ñíèæàþò âåðîÿòíîñòü ðåìèññèè.

Ïðåîáëàäàþùèå êîìîðáèäíûå ñîñòîÿíèÿ ïàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ

-àãîðàôîáèÿ


-äåïðåññèÿ


-ãåíåðàëèçîâàííàÿ òðåâîãà


-ñîöèàëüíàÿ ôîáèÿ


-àëêîãîëèçì


-çëîóïîòðåáëåíèå ëåêàðñòâàìè


-ëè÷íîñòíûå ðàññòðîéñòâà
  #4  
Ñòàðûé 19.05.2007, 18:01
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Êàêèå ôàêòîðû ñïîñîáñòâóþò õðîíèçàöèè ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà è îñëîæíÿþò ïðîãíîç ?

Ìíîãîå çàâèñèò îò îöåíêè ïàöèåíòîì ïåðâîé ïàíè÷åñêîé àòàêè. ×åì áîëåå êàòàñòðîôè÷åñêè îíà îöåíèâàåòñÿ ïàöèåíòîì (èíôàðêò ìèîêàðäà. óäóøüå, "ìîçãîâàÿ" êàòàñòðîôà è ò.ä.). òåì òÿæåëåå òå÷åò çàáîëåâàíèå è áûñòðåå ïðèñîåäèíÿþòñÿ êîìîðáèäíûå ñîñòîÿíèÿ, îñîáåííî àãîðàôîáèÿ. Åùå áîëåå îñëîæíÿåòñÿ ïðîãíîç ïðè ïîäêðåïëåíèè ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè êàòàñòðîôè÷åñêîé îöåíêè ÏÀ ïàöèåíòîì.

Ìíîãèå ïàöèåíòû, âïåðâûå èñïûòàâ óæàñàþùèå ñèìïòîìû ïàíèêè, ïðèáåãàþò ê ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ãîñïèòàëèçàöèÿ òàêîãî ïàöèåíòà ïî "ñêîðîé" ïîäêðåïëÿåò åãî êàòàñòðîôè÷åñêóþ îöåíêó àòàêè è óáåæäàåò â "ñåðüåçíîñòè" åãî çàáîëåâàíèÿ.

Òðàêòîâêà ïàöèåíòîì ïàíè÷åñêîé àòàêè êàê ïðîÿâëåíèÿ êàêîãî-ëèáî ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ ïðèâîäèò ê ÷àñòûì ïîñåùåíèÿì âðà÷à, êîíñóëüòàöèÿì ó ñïåöèàëèñòîâ ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ, íåîïðàâäàííûì äèàãíîñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì è ñîçäàåò ó ïàöèåíòà âïå÷àòëåíèå î ñëîæíîñòè è óíèêàëüíîñòè åãî çàáîëåâàíèÿ. Íåâåðíûå ïðåäñòàâëåíèÿ ïàöèåíòà î ñóòè çàáîëåâàíèÿ âåäóò ê ïîÿâëåíèþ èïîõîíäðè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ñïîñîáñòâóþùõ óòÿæåëåíèþ òå÷åíèÿ áîëåçíè.

Íàêîíåö, õðîíèçàöèè ÏÐ ñïîñîáñòâóþò íåàäåêâàòíûå è íåñâîåâðåìåííûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ. Òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà, â òîì ÷èñëå ïàíè÷åñêîå, äèàãíîñòèðóþòñÿ ëèøü ó 50% ïàöèåíòîâ ñ î÷åâèäíûìè ñèìïòîìàìè [5]. Ìåíüøå ÷åì 50% ïàöèåíòîâ ïîëó÷àþò êàêîå-ëèáî ëå÷åíèå è ìåíüøå 30% - àäåêâàòíóþ òåðàïèþ. Íåñìîòðÿ íà îáëèãàòíîñòü (îáÿçàòåëüíîñòü)âåãåòàòèâíîé äèñôóíêöèè â ïðèñòóïå è ÷àñòî ìàñêèðîâàííûé õàðàêòåð ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ, áàçîâûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÏÐ ÿâëÿåòñÿ ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêîå. Èñïîëüçîâàíèå òàê íàçûâàåìûõ âåãåòîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ (àíàïðèëèí, ïèððîêñàí, áåëëîèä, áåëëàñïîí) â ñî÷åòàíèè ñ ñîñóäèñòî-ìåòàáîëè÷åñêîé òåðàïèåé (öèííàðèçèí, êàâèíòîí, òðåíòàë, íîîòðîïèë, ïèðàöåòàì, öåðåáðîëèçèí) íåýôôåêòèâíî, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ïîäðûâàåò âåðó â âîçìîæíîñòü èçëå÷åíèÿ è ñïîñîáñòâóåò õðîíèçàöèè çàáîëåâàíèÿ. Íå âñå êëàññû ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îäèíàêîâî ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè ïàíèêè. Ïðàêòèêà ïðèìåíåíèÿ ïðè ÏÐ êëàññè÷åñêèõ áåíçîäèàçåïèíîâ (äèàçåïàì. õëîðäèàçåïîêñèä. ôåíîçåïàì), ðåæå àíòèäåïðåññàíòîâ (àìèòðèïòèëèí) è ìàëûõ íåéðîëåïòèêîâ (ýãëîíèë, ñîíàïàêñ. òåðàëåí) ëèáî êîìáèíàöèè ýòèõ ãðóïï ïðåïàðàòîâ íå ïðèâîäèò ê ñòîéêîìó è âûðàæåííîìó ýôôåêòó [á]. Îäíàêî áûëî áû íåêîððåêòíî ñâÿçûâàòü òÿæåñòü è õðîíèçàöèþ ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà òîëüêî ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè è òåðàïåâòè÷åñêèìè îøèáêàìè, ïîñêîëüêó ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî èìååò òåíäåíöèþ ê õðîíèçàöèè äàæå íåñìîòðÿ íà àäåêâàòíîå ëå÷åíèå [7]. Òåì íå ìåíåå êðàéíå âàæíî ñâîåâðåìåííî è ïðàâèëüíî äèàãíîñòèðîâàòü ÏÐ è ïðèìåíÿòü êàê ìîæíî áîëåå àäåêâàòíóþ òåðàïèþ.

Êàêèå ïðèìåíÿþòñÿ òåðàïåâòè÷åñêèå ñòðàòåãèè ?

Âûäåëÿþò íåñêîëüêî ñòðàòåãèé â ëå÷åíèè ïàíè÷åñêîãî ðàñòðîéñòâà: ïåðâàÿ - êóïèðîâàíèå ñàìîé ïàíè÷åñêîé àòàêè; âòîðàÿ - ïðåäóïðåæäåíèå (êîíòðîëü) ïàíè÷åñêîé àòàêè è êîìîðáèäíûõ ïàíèêå ñèíäðîìîâ (àãîðàôîáèè, äåïðåññèè è ò. ä.).

Êàê êóïèðîâàòü ðàçâèâøóþñÿ ïàíè÷åñêóþ àòàêó?

Ìíîãèå ïàöèèåíòû ýìïèðè÷åñêèì ïóòåì íàõîäÿò íàáîð ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáíûõ êóïèðîâàòü ïðèñòóï.  ýòîò "äæåíòëüìåíñêèé" íàáîð, êàê ïðàâèëî, âõîäÿò áåòòà-àäðåíîáëî-êàòîðû, êîðâàëîë, âàëîêîðäèí, ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû. Ïàöèåíòû ïîñòîÿííî íîñÿò ëåêàðñòâà ïðè ñåáå, îòñóòñòâèå ëåêàðñòâ âûçûâàåò âûðàæåííóþ òðåâîãó è ñëóæèò ïðîâîêàòîðîì ïðèñòóïà. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè äëÿ êóïèðîâàíèÿ ðàçâèâøåéñÿ ïàíè÷åñêîé àòàêè ÿâëÿþòñÿ áåíçîäèàçåïèíû. èç íèõ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû ïðåïàðàòû áûñòðîãî äåéñòâèÿ: äèàçåïàì. ëîðàçåïàì. Èñïîëüçóþòñÿ ñðåäíåòåðàïåâè÷åñêèå äîçû. Âîçìîæíî êàê ïåðîðàëüíîå, òàê è âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà. Êóïèðîâàíèå àòàêè äîñòèãàåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ìèíóò (15-30) ïîñëå ââåäåíèÿ ëåêàðñòâà. Îäíàêî ÷àñòîå (åæåäíåâíîå) èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ âåäåò ê ðàçâèòèþ ñèíäðîìà ïðèâûêàíèÿ è â ïðèâû÷íûõ äîçèðîâêàõ îíè ïåðåñòàþò äåéñòâîâàòü.  òî æå âðåìÿ íåðåãóëÿðíûé ïðèåì áåíçîäèàçåïèíîâ ("ïðèåì ïî òðåáîâàíèþ") è ñâÿçàííûé ñ íèì ôåíîìåí îòäà÷è ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ó÷àùåíèþ ÏÀ.

Êàêèå ïðåïàðàòû ñïîñîáíû ïðåäóïðåæäàòü ðàçâèòèå ïàíè÷åñêîé àòàêè?

Èäåàëüíîå ëåêàðñòâî äëÿ êîíòðîëÿ ïàíè÷åñêîé àòàêè äîëæíî îòâå÷àòü ñëåäóþùèì òðåáîâàíèÿì:


-âûñîêàÿ àíòèïàíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü

-âëèÿíèå íà êîìîðáèäíûå ñèìïòîìû

-áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü ïåðåíîñèìîñòè

-âîçìîæíîñòü ñî÷åòàíèÿ ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè

-âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ â êà÷åñòâå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè Èñïîëüçóåìûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåïàðàòû, îáëàäàþùèå äîêàçàííîé (â ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ) àíòèïàíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ, íå îòâå÷àþò â ïîëíîé ìåðå ñâîéñòâàì èäåàëüíîãî ìåäèêàìåíòà.
  #5  
Ñòàðûé 19.05.2007, 18:04
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Ýôôåêòèâíûå ñóáñòàíöèè â ëå÷åíèè ïàíè÷åñêîé àòàêè ñëåäóþùèå:

òðèöèêëè÷åñêèå (òåòðàöèêëè÷åñêèå) àíòèäåïðåññàíòû íåèçáèðàòåëüíîãî äåéñòâèÿ, íàïðèìåð:

- èìèïðàìèí (ìåëèïðàìèí)

- êëîìèïðàìèí (àíàôðàíèë)

- àìèòðèïòèëèí (òðèïòèçîë)

- ìèàíñåðèí (ëåðèâîí)

- ìàïðîòèëèí (ëþäèîìèë)

Âûñîêîïîòåíöèàëüíûå áåíçîäèàçåïèíû (ÂÏÁ), íàïðèìåð:

- êëîíàçåïàì (àíòåëåïñèí, ðèâîòðèë)

- àëïðîçàëàì (êñàíàêñ)

Àíòèäåïðåññàíòû èçáèðàòåëüíîãî äåéñòâèÿ (ñåëåêòèâíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (ÑÈ-ÎÇÑ), íàïðèìåð:

- ïàðîêñåòèí (ïàêñèë)

- ôëóâîêñàìèí (ôåâàðèí)

- ñåðòðàëèí (çîëîôò)

- ôëóîêñåòèí (ïðîçàê)

- öèòîëàïðàì (öèïðàìèë)
  #6  
Ñòàðûé 19.05.2007, 18:05
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû (ÒÀÄ) - ïåðâûé êëàññ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ó êîòîðîãî áûë îáíàðóæåí ïîëíîöåííûé àíòèïàíè÷åñêèé ýôôåêò. Ýôôåêòèâíîñòü ÒÀÄ íà 25% ïðåâûøàåò ïëàöåáî-ýôôåêò è ñîñòàâëÿåò îêîëî 70%. Íàèáîëåå âàæíûì ýôôåêòîì ÒÀÄ ÿâëÿåòñÿ èõ âëèÿíèå íà òàêèå ñåðüåçíûå êëèíè÷åñêèå êîìïîíåíòû ÏÐ, êàê òðåâîãà îæèäàíèÿ, äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû. àãîðàôîáèÿ. Êðàéíå íåãàòèâíîå ñâîéñòâî ÒÀÄ - îòñòàâëåííîñòü âî âðåìåíè èõ àíòèïàíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè. Ïåðâîå óëó÷øåíèå îáû÷íî íàñòóïàåò ñïóñòÿ 2-3 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, à ïîëíûé òåðàïåâòè÷åñêèé îòâåò ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ ñïóñòÿ 8-10 íåäåëü. Èíîãäà â ïåðâûå íåäåëè ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ (íàðàñòàåò ÷àñòîòà ÏÀ, èíòåíñèâíîñòü âòîðè÷íûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ). ×àùå âñåãî óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â ïåðâûå íåäåëè ëå÷åíèÿ âîçíèêàåò ïðè èñïîëüçîâàíèè àíòèäåïðåññàíòîâ ñ âûðàæåííûì ñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòîì (èìèïðàìèí, ôëóîêñåòèí è äð.).

Çàäåðæêà âî âðåìåíè óëó÷øåíèÿ êðàéíå íåïðèÿòíà äëÿ ïàöèåíòîâ, èùóùèõ íåïîñðåäñòâåííîãî îáëåã÷åíèÿ ñâîåìó ñòðàäàíèþ. Íåîïðàâäàííûå îæèäàíèÿ ìîãóò ïîâëå÷ü îòêàç ïàöèåíòà îò ïðèìåíåíèÿ ÒÀÄ.  ýòîò îòâåòñòâåííûé ïåðèîä ëå÷åíèÿ ïàöèåíò îñîáåííî íóæäàåòñÿ â ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêå âðà÷à, à èíîãäà è â ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ-êîððåêòîðîâ. Òàêèìè êîððåêòîðàìè ìîãóò áûòü ïðåïàðàòû áåíçîäèàçåïèíîâîãî ðÿäà. Ãëàâíàÿ çàäà÷à âðà÷à - íå äîïóñòèòü îòêàç îò ïðèìåíåíèÿ ÒÀÄ íà íà÷àëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ. Îòñòàâëåííîñòü àíòèïàíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè - îäèí èç íàèáîëåå ñèëüíûõ àðãóìåíòîâ ïðîòèâ èñïîëüçîâàíèÿ ÒÀÄ.

Ñïåêòð ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ÒÀÄ âêëþ÷àåò ñóõîñòü âî ðòó, óâåëè÷åíèå âåñà, êîæíóþ ñûïü, çàïîðû, à ãëàâíîå, êàðäèîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò (ñåðäöåáèåíèå, îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòåíçèÿ). Ïîÿâëåíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ ìîæåò ñòàòü ñåðüåçíûì ïðåïÿòñòâèåì ê äàëüíåéøåìó ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íåîáõîäèìî óáåäèòü ïàöèåíòà â âîçìîæíîñòè êîððåêöèè ïîÿâèâøèõñÿ æàëîá, èñïîëüçóÿ äëÿ ýòèõ öåëåé áåòà-áëîêàòîðû, áåíçîäèàçåïèíû è ò.ä. Ñèìïòîìû îòìåíû òàêæå îïèñàíû äëÿ ÒÀÄ, íî íå ÿâëÿþòñÿ áîëüøîé ïðîáëåìîé äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàíè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðè ðåøåíèè âåñòè ïàöèåíòà íà àíòèäåïðåññàíòàõ öåëåñîîáðàçíî îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ÑÈ03 Ñ. Ýòè ïðåïàðàòû ñ÷èòàþòñÿ íàèáîëåå áåçîïàñíûìè, îíè ëèøåíû ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ÒÀÄ. Êðàéíå ðåäêî ïðè èñïîëüçîâàíèè ÑÈÎÇÑ âîçíèêàþò ñèìïòîìû îáîñòðåíèÿ íà÷àëüíîãî ïåðèîäà ëå÷åíèÿ. Ýòè ïðåïàðàòû ìîæíî ïðèìåíÿòü â äîëãîâðåìåííûõ ñõåìàõ ëå÷åíèÿ ïðè äëèòåëüíîé ïðîôèëàêòèðóþøåé òåðàïèè. Ñðåäè ïðåïàðàòîâ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîãî ðÿäà íàèáîëåå øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ îáëàäàþò ïðåïàðàòû ñáàëàíñèðîâàííîãî ðÿäà (ïàðîêñåòèí, ñåðòðàëèí). Îíè âîçäåéñòâóþò íà ïàíèêó, àãîðàôîáèþ, êîíêóðèðóþùèå äåïðåññèþ è òðåâîãó. Ïðè÷åì âîçäåéñòâèå íà òðåâîãó íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñåäàòèâíûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì.


Âûñîêîïîòåíöèàëüíûå áåíçîäèàçåïèíû (ÂÏÁ), ïîìèìî êîíòðîëÿ ïàíè÷åñêîé àòàêè, òàêæå ïðîÿâëÿþò âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè òðåâîãè îæèäàíèÿ. Îäíàêî â êóïèðîâàíèè àãîðàôîáè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ýòè ïðåïàðàòû ìåíåå ýôôåêòèâíû, ÷åì ÒÀÄ è ÑÈÎÇÑ. Âëèÿíèå íà äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà ó ÂÏÁ òàêæå ìåíåå âûðàæåíî. Áåññïîðíûì äîñòîèíñòâîì èõ ÿâëÿåòñÿ áûñòðîå íàñòóïëåíèå ýôôåêòà. Êîíòðîëü ïàíè÷åñêîé àòàêè äîñòèãàåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé, â òî âðåìÿ êàê àíòèäåïðåññàíòû ïðîÿâëÿþò ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü. Êàê ïðàâèëî, óæå ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè ëå÷åíèÿ ñòàíîâèòñÿ ÿñíà öåëåñîîáðàçíîñòü äàëüíåéøåãî ïðèåìà ìåäèêàìåíòà. Îòñóòñòâèå ó ÂÏÁ õàðàêòåðíîãî äëÿ ÒÀÄ óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íà íà÷àëüíîì ýòàïå òåðàïèè - òàêæå îäíî èç çíà÷èòåëüíûõ ïðåèìóùåñòâ ýòîãî êëàññà ïðåïàðàòîâ. Íàèáîëåå ñóùåñòâåííîé ïðîáëåìîé â èñïîëüçîâàíèè ÂÏÁ ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ïðèâûêàíèÿ è çàâèñèìîñòè, ÷òî äåëàåò íåâîçìîæíûì äëèòåëüíîå èõ ïðèìåíåíèå.


Èç ïðèâåäåííûõ äàííûõ î÷åâèäíî, ÷òî íàèáîëåå ïðèáëèæåíû ê óðîâíþ "èäåàëüíîãî" àíòèïàíè÷åñêîãî ëåêàðñòâà àíòèäåïðåññàíòû ÑÈÎÇÑ.
  #7  
Ñòàðûé 19.05.2007, 18:11
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Êàê ðåøàþòñÿ îñíîâíûå òàêòè÷åñêèå âîïðîñû òåðàïèè ÏÐ? (Êîãäà ëå÷èòü. Âûáîð ïðåïàðàòà. Äîçà è êðàòíîñòü ïðèåìà. Êàê äîëãî ëå÷èòü. Êðèòåðèè è ñòðàòåãèè îòìåíû.)

Ëå÷åíèå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü òîãäà, êîãäà àòàêè ïîâòîðÿþòñÿ è ïîÿâëÿåòñÿ òðåâîãà îæèäàíèÿ. Ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ âûñòðàèâàþòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ òÿæåñòüþ çàáîëåâàíèÿ.

Ìÿãêîå ÏP:
4 àòàê â ìåñÿö ñ ìÿãêîé ñèìïòîìàòèêîé; ìÿãêàÿ òðåâîãà îæèäàíèÿ; ìÿãêàÿ àãîðàôîáèÿ
àóòîòðåíèíã
äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ

Ñðåäíåå ÏÐ:
4 àòàê â ìåñÿö ñî ñðåäíåé ñèìïòîìàòèêîé; î÷åâèäíàÿ òðåâîãà îæèäàíèÿ; î÷åâèäíàÿ àãîðàôîáèÿ, óõóäøàþùàÿ ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ; ñðåäíåé âûðàæåííîñòè äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî èëè êîìîðáèäíûé ìÿãêèé äåïðåññèâíûé ýïèçîä
âûáîð ôàðìàêîòåðàïèè:
ÒÀÄ
ÑÈÎÇÑ
Áåíçîäèàçåïèíû

Òÿæåëîå ÏÐ:
âûñîêàÿ ÷àñòîòà àòàê (>10 â ìåñÿö) ñ òÿæåëîé ñèìïòîìàòèêîé; òÿæåëàÿ àãîðàôîáèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè (ïîòåðÿ ðàáîòû); êîìîðáèäíîñòü ñ òÿæåëûì äåïðåññèâíûì ðàññòðîéñòâîì, àëêîãîëüíûì è/èëè ìåäèêàìåíòîçíûì àáóçóñîì, ñîöèàëüíîé ôîáèåé, ãåíåðàëèçîâàííîé òðåâîãîé, ëè÷íîñòíûì
Êîìáèíàöèÿ ôàðìàêîòåðàïèè è ïñèõîòåðàïèè (îäíîâðåìåííî èëè ïîñëåäîâàòåëüíî)

êîìáèíàöèÿ
- ÒÀÄ/ÑÈÎÇÑ
- Áåíçîäèàçåïèíû ÒÀÄ/ÑÈÎÇÑ
- ÒÀÄ/ÑÈÎÇÑ/ìàëûå íåéðîëåïòèêè

Âûáîð áàçèñíîãî ïðåïàðàòà îïðåäåëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé áîëåçíè è îñîáåííîñòÿìè äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà. Èñïîëüçóþòñÿ ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèå äîçû. Òàêèå ïðåïàðàòû êàê, ÒÀÄ è ÂÁÄ, íåîáõîäèìî òèòðîâàòü (íà÷èíàòü òåðàïèþ íóæíî ñ ìàëûõ äîç: 1/3 -1/4 îò ïëàíèðóåìîé äîçû ñ ïîñòåïåííûì íàðàùèâàíèåì èõ â òå÷åíèå 7-10 äíåé). Ó ïðåïàðàòîâ ÑÈÎÇÑ ïåðâîíà÷àëüíàÿ äîçà ðàâíà òåðàïåâòè÷åñêîé, ïîýòîìó îíè íå íóæäàþòñÿ â òèòðîâàíèè, ÷òî áåçóñëîâíî îáëåã÷àåò ðàáîòó âðà÷à. Áîëüøèíñòâî àíòèäåïðåññàíòîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðîëîíãèðîâàííûìè, è äîñòàòî÷íî îäíîêðàòíîãî ïðèåìà â ñóòêè, ïðè÷åì âîçìîæíû êðàòêîâðåìåííûå ïðîïóñêè â ïðèåìå ïðåïàðàòà, íå âåäóùèå ê êàêèì-ëèáî ïîñëåäñòâèÿì, ÷òî î÷åíü óäîáíî äëÿ ïàöèåíòà è îáåñïå÷èâàåò ðåãóëÿðíîñòü ïðèåìà.


Äî ñèõ ïîð íå ÿñíî, êàêîâà äîëæíà áûòü îïòèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà. Îáû÷íàÿ äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïîè ïîëíîì êîíòðîëå ÏÀ ñîñòàâëÿåò êàê ìèíèìóì øåñòü ìåñÿöåâ èëè äàæå áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê - äî äåâÿòè ìåñÿöåâ. Íî áîëüøèíñòâî êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé îòðàæàåò êîðîòêèé ïåðèîä ëå÷åíèÿ (6-8 íåäåëü). Åäèíè÷íûå èññëåäîâàíèÿ äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ÒÀÄ ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÐ ïîêàçàëè, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ÒÀÄ íå ñíèæàåòñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè, ò.å. íå ðàçâèâàåòñÿ ïðèâûêàíèå ê ïðåïàðàòó, â îòëè÷èå îò ÂÏÁ, êîòîðûå íóæíî ñòàðàòüñÿ èñïîëüçîâàòü íå áîëåå 4 ìåñÿöåâ. Òîëüêî ÑÈÎÇÑ ìîæíî èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå ïîääåðæèâàþùåãî ëå÷åíèÿ, ïðîòåêøè ïðîòèâ ðåöèäèâîâ.

Ïîêàçàíèåì ê îòìåíå ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ ïîëíàÿ ðåäóêöèÿ ïàíè÷åñêîé àòàêè (ïåðèîä 30-40 äíåé, ñâîáîäíûõ îò ïàíèêè) è èñ÷åçíîâåíèå òðåâîãè îæèäàíèÿ. Îòìåíó ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîñòåïåííî, óáèðàÿ ïî 1/8-1/4 îò ïðèìåíÿåìîé äîçû çà 1-2 íåäåëè. Ïîñëå îòìåíû àíòèïàíè÷åñêîé òåðàïèè ó 26 - 70% ïàöèåíòîâ âîçíèêàþò ðåöèäèâû. Ðåöèäèâ, êîíå÷íî, òðåáóåò âîçâðàùåíèÿ ê ìåäèêàìåíòàöèè. Ïî êðàéíåé ìåðå ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ ðàçâèâàþòñÿ ðåöèäèâû ïîñëå êàæäîé ïîïûòêè îòìåíû ïðåïàðàòà, íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè àíòèäåïðåññàíòàìè (ïðåïàðàòû âûáîðà - ÑÈÎÇÑ).

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Perkonigg A, Wittshen HU. Epidemiologie von Angststorungen. In: Kaster S, Muller HJ, eds. Angstund Panikerkrankung. Jena: Gustav Fischer Veriag, 1995, 137-56

2. Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé (10-é ïåðåñìîòð). Êëàññèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. ÂÎÇ/Ïåð. ñ àíãë. ïîä ðåä. Íóëëåðà Þ.Ë., Öèðêèíà Ñ.Þ. Ðîññèÿ., Ñ-Ï., "ÀÄÈÑ". 1994

3. Âåéí A.M., Äþêîâà Ã. Ì., Âîðîáüåâà Î.Â., Äàíèëîâ À.Á. Ïàíè÷åñêèå àòàêè (íåâðîëîãè÷åñêèå è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû). Èíñò. ìåä. ìàðêåòèíãà Ñ-Ï, 1997, ñ. 304

4. Êðåäèòîð Ä. Ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî è êîìîðáèäíûå ñîñòîÿíèÿ  êí.: Òðåâîãà è îáñåññèè Ïîä ðåä. Ñìóëåâè÷à À.Á. Ìîñêâà 1998: 66-75

5. Sartorius N, Ustun ÒÂ, Lecrubier Y, Wittchen HU. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry 1996, 168, 38-43

6. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ àíòèäåïðåññàíòîâ. Ñ-Ï. 1995.

7. Katschnig H, Stolk JM, Klerman GL, et at. Discontinuation and longterm follow-up of participants in a clinical drug trial for panic disorder. lid Psychiatry 1992; 1; 657-660

8. Boerner RJ, Moller HJ. Pharmakotherapie der Panikstorung und/oder Agoraphobie - Leitlinien und Ulinische Anwendungsstrategien. pychopharmakotherapie 1996; 3 (4); 168-177

Êîììåíòàðèè ê ñîîáùåíèþ:
Dr. îäîáðèë(à):
  #8  
Ñòàðûé 17.02.2008, 21:06
EVP EVP âíå ôîðóìà ÂÐÀ×
Âåòåðàí ôîðóìà
      
 
Ðåãèñòðàöèÿ: 08.07.2004
Ãîðîä: Êèðîâ
Ñîîáùåíèé: 7,190
Ñêàçàë(à) ñïàñèáî: 9
Ïîáëàãîäàðèëè 992 ðàç(à) çà 975 ñîîáùåíèé
EVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìåEVP ýòîò ó÷àñòíèê èìååò ïðåâîñõîäíóþ ðåïóòàöèþ íà ôîðóìå
Òàêæå Âû ìîæåòå ïðî÷èòàòü ñòàòüþ Ñåðãåÿ Èâàíîâè÷à Äèâèñåíêî íà ôîðóìå "Ïñèõîòåðàïèÿ" - "Ïàíèêà: Ñòðàäàòü èëè ëå÷èòü?"
http://forums.rusmedserv.com/showthr...383#post140383
Çàêðûòàÿ òåìà


Îïöèè òåìû Ïîèñê â ýòîé òåìå
Ïîèñê â ýòîé òåìå:

Ðàñøèðåííûé ïîèñê
Îïöèè ïðîñìîòðà

Âàøè ïðàâà â ðàçäåëå
Âû íå ìîæåòå ñîçäàâàòü òåìû
Âû íå ìîæåòå îòâå÷àòü íà ñîîáùåíèÿ
Âû íå ìîæåòå ïðèêðåïëÿòü ôàéëû
Âû íå ìîæåòå ðåäàêòèðîâàòü ñîîáùåíèÿ

BB êîäû Âêë.
Ñìàéëû Âêë.
[IMG] êîä Âêë.
HTML êîä Âûêë.



×àñîâîé ïîÿñ GMT +3, âðåìÿ: 13:01.




Ðàáîòàåò íà vBulletin® âåðñèÿ 3.
Copyright ©2000 - 2024, Jelsoft Enterprises Ltd.