подслизитое образование ДПК, карцинома?

[arschloch]

добрый день,
мужчина 31 год, не курю, алкоголь редко и мало, рост 178, вес 83, сидячая работа, неспортивный образ жизни

за последний год объективно здоровье ухудшилось, бывает слабость, апатия, весь 2017 мучился с болями в ТБС (описывал тут https://forums.rusmedserv.com/showth...70#post2609670), 17 ноября 2017 - проведена артроскопия правого ТБС с резекцией субкапитальных остеофитов и кист - далее 2 мес на костылях, прием курса НПВС, сейчас стало заметно лучше, сейчас боли почти не беспокоят. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] из стационара

конец декабря 2017 - простудное заболевание, в итоге проблемы с дыханием, кашель, температура до 38, до 20 января лечился у терапевта от ларингита/трахеита/бронхита, потом выписали, начался утренний непродуктивный кашель - итого несколько консультаций пульмонолога с лечением пульмикорт+беродуал и 2 ФВД ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) (параллельно лечил подострый ларингит у ЛОР)
18.02.2018 - пульмонолог:

По динамике ФВД от 28.01 и 18.02 (до и после лечения иГКС,в-адреномиметиками) отмечается значимый прирост ЖЕЛ (+1,5 л),ОФВ1, что позволяет установить диагноз: Основной: Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, кашлевая форма, впнервые выявленная
назначен симбикорт 160/4.5 2х2 в день 3-6мес

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] от 19.02.18

22.02.18 в рамках исключения рефлюкса сделана [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где обнаружено новообразование, рекомендовано эндоузи для дифф диагностики:

ДПК. В нисходящей ветви, проксимальнее БДС, определяется подслизистое образование, до 1.5см в диаметре, полушаровидной формы, слизистая над ним смещаемая, гиперемирована. В просвете - желчь

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] от 15.03.18:

В нисходящей части ДПК на 2 складки проксимальнее БДС определяется полушаровидной формы подслизистое образование диаметром до 1.5см с неизмененной слизистой, при сканировании стенки ДПК определяется овальной формы с неровными нечеткими контурами неоднородной структуры гипоэхогенное образование, наиоболее вероятно, исходящее из 4 слоя, нельзя исключить связи с прилежащей тканью поджелудочной железы, четкая граница на некоторых участках не прослеживается. Размеры образования 1.3см х 1.0 см. Свободной жидкости, лимфоаденопатии в зоне сканирования нет

01.03.18 консультация гастроэнтеролога:

Диагноз: основной: ГПОД. Эритематозная гастропатия. Подслизистое образование нисходящей ветви 12 ПК ? Дисфункция
сфинктера Одди .
Сопутствующий: Бронхиальная астма, кашлевая форма, контролируемое течение
Лечение:
Рабепразол(зульбекс) 20 мг.- 1 раз в сутки( 6 недель) утром до еды. , за 30 мин Суспензия
Гевискон-15 мл.-3 раза в день, спустя 1 час после еды. - 3 недели .
Табл. Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урдокса) 250 мг 2 табл - на ночь
Продолжить прием Симбикорта 160\4,5 мкг

23.03.18 - консультация онколога (к сожалению короткая, сфокусированная на результатах эндоскопии, и к сожалению не удалось подробно описать все что было), направлен на анализы крови и МРХПГ

01.04.18 анализы крови (Серотонин, Хромогранин А). На момент анализа - 3й день как закончил прием рабепразол 20мг х1 (5 недель), накануне принимал урососан/симбикорт

Хромогранин А - 171.2 мкг/л
Tyr (тирозин) - 6.6 мкг/мл
5-OH-trp (5-гидрокситриптофан) - 26.1 нг/мл
Serotonine - 133.2 нг/мл
5-HIAA (5-гидроксииндол уксусная кислота) - 6.1 нг/мл
HVA (гомованилиновая кислота) - 54.9 нг/мл
TRP (триптофан) - 14.0 мкг/мл

кровь за это время: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], 28.01.18 igE - 54.66 ME/мл, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

13.04 будет мрхпг с контрастированием
17.04 апреля консультация онколога

сейчас чуствую себя удовлетворительно, бывает покалывает под правым ребром, или беспокойство в области желудка, бывают такое ощущение что мурашки и жар в ногах или шее (но такое и раньше бывало)


в целом вопрос такой - как с этим наиболее грамотно справиться, где консультироваться и что делать?

1. напрягает меня скорость исследований, нужно ли приложить усилия/средства для ускорения? врачи говорят мол нечего торопиться, нет никакого криминала
а у меня такое ощущение, что беда где-то рядом, особенно после анализов крови
2. почему не направляют делать биопсию/гистологию?
3. что можно сказать по крови?
4. бронхоспазм и новообразование?
5. если все таки карциноид и нужно удалять - где специализируются на щадящей резекции, где искать такого онкохирурга (готов рассматривать Спб, Мск и зарубежные варианты)?
6. может быть сделать какие то еще анализы до встречи с онкологом?


из исследований еще есть
мрт ТБС сент 2017
мрт подвздошно-крестцовых окт 2017
мрт п-кр позвоночника июль 2017

в октябре 2017 перед госпитализацией консультировался с кардиологом, делал суточное ЭКГ, в итоге написали кардиомиопатия и выписали витаминов
лет 5 назад при сдаче гормонов было превышение по пролактину, делали мрт гипофиза - нашли небольшую 4мм кисту. Никак не лечился

[genbytu]

Имеет смысл выполнить пункционную биопсию образования под контролем Эндо УЗИ. Не уверен, что МРХПГ добавит информации.

[arschloch]

Спасибо,
мрхпг [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (не дали в цифровом виде, только здоровенную пленку, очень трудно сфотографировать толково), все ок, кроме "В просвете ДПК, в области большого дуоденального соска определяется участок измененного МР сигнала (понижен на Т2 ВИ, изоинтенсивен на Т1 ВИ, без признаков ограничения диффузии), размерами 13х10мм. После внутривенного контрастирования данный участок слабо накапливает КП."

На очном приеме онколога - "карциноид?, карциноидный синдром"
на 25 апреля назначен ФГДС с пункционной биопсией + гистологическое исследование (какова вероятность что не попадут? может сразу заплатить за эндоузи - хотя первое платное получилось по факту абсолютно бесполезным)


Я насколько смог внимательно ознакомился с этими (и некоторыми соседними) статьями
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
вопросов возникло много, пожалуй самые важные

1. Где (первоначально в СПб) искать специалиста по данным опухолям ? Того, кто знает например про ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTATATE и применяет рекомендуемые методы диагностики, и медикаментозного лечения (компенсации воздействия лишних гормонов при необходимости)
2. Тоже самое - но про хирурга. Думаю, без него не обойдется, хотелось бы насколько возможно уменьшить последствия вмешательства и улучшить последующее качество жизни

Прошу прощения, что забегаю вперед (до результатов гистологии), но опыт показывает - что лучше заранее искать специалистов, чем потом впопыхах

PS
вот здесь Duodenal carcinoid with carcinoid syndrome
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
вообще пишут, что это какой то уникальный случай

но сравниваю собственную картину (серотонин, хромогранин, впервые в 31 год астматические проявления, ощущение приливов в ногах) - подходит под синдром
правда возникает вопрос - если оно так уникально, может есть еще карциноид в другой части организма?
еще перед биопсией немного напугало life-threatening form of carcinoid syndrome that may be triggered by tumour manipulation (eg, biopsy and surgery)

[arschloch]

Здравствуйте опять

20 апреля направлен врачем на пункционную биопсию (+получил результаты мрхпг в электронном виде - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
25 апреля - в городском онкоцентре эндоскописты отказались делать из-за сложности, направили к эндоскопистам онкоцентра им Пирогова
26 апреля - выполнено ЭУС ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) с биопсией, по итогам которого врачи отказались пробовать удалить образование эндоскопически

Проксимальнее и кпереди БДС определяется МДС в области которого определяется подслизистое образование с неизменной слизистой над ним, размером 11х5мм. Образование округлой формы, неоднородное, гипоэхогенное, с нечеткими, неровными контурами, расположено преимущественно в подслизистом слое, имеющее связь со 2м, 3м, 4м, эхослоями и без четкой границы с паренхимой железы. При этом ткань поджелудочной железы в прилежащей зоне не изменена. Учитывая то, что поперечный размер новообразования не более 5мм, тонкоигольная пункция представляется малоэффективной. Принято решение о рассечении слизистой над образованием и выполнении прицельной щипцевой биопсии. Надсечена слизистая над образованием. Ткань внутри образования уплотнена, желтоватого цвета. Выполнена щипцевая биопсия 5фр, кровотечения нет.

28 апреля - госпитализация с острой язвой залуковичного отдела ДПК, осложненной анамнестическим кровотечением.
выполнено ФГДС

...определяется МДС, в непосредственной близости от которого определяется острая язва округлой формы, диаметром около 0.6см с пеньком сосуда в центре. С целью гемостаза произведено иньцеирование растрова NaCl 0.9%-10.0 + adrenalini 1.0 вокруг язвы и выполнена электрокоагуляция язвы. Контроль гемостаза. Сухо

03 мая - выписан в стабильном состоянии
04 мая - готовы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] биопсии

В биоптате фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки со слабой смешанноклеточной инфильтрацией без активности и фрагменты подслизистого слоя с бруннеровами железами, с выраженными артефактами сдавливания

Вопросы:
1. правильно ли я понимаю что биопсия прошла мимо?
видимо нужно повторять, но вот итог первого раза меня не порадовал совершенно, очень непросто эта неделя далась - повторения очень не хочется

как лучше теперь действовать?
уже 2 месяца по сути никакого продвижения несмотря на попытки чето сделать((