Реактивный артрит у 9 месячного ребенка

[Calend]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Сыну сейчас 9 месяцев, вес 9700, рост 72 см. 9 декабря 2012г. в пять месяцев была сделана вторая прививка АКДС в правое бедро (Инфанрикс) и от полиомиелита в левое бедро. После этого температура постоянно(до сих пор) держится 37-37,3 (до этого не мерили). 23 декабря температура была 39, на следующий день 38, других признаков болезни не было. Больше ничем не болели. В декабре же обратили внимание, что ребенок лежа на животе стучит только левой ножкой, позже стал тянуть в рот тоже только левую ножку. В январе, когда делали зарядку, перестал давать разгибать правую ножку. И держал ножку правую постоянно согнутой, не распрямлял. (не очень беспокоились, т.к. думала, что тонус мышц, массажем разомнем) В феврале массажистка была встревожена, что ножка не разгибается, после чего посетили ортопеда. Ортопед поставил контрактуру под вопросом, сказал две недели мягко разгибать ножку, потом опять к нему, затем направил нас к другому ортопеду, который заметил, что правая коленка горячее левой и опухшая, направил на обследование. Все обследование прошли в один день 22 марта. Сделали рентген - изменений и повреждений не обнаружено. Кардиограмма - синусоидная тахикардия. Анализы крови: общий - лейкоциты 11,24 СОЭ 7, гемоглобин 107, MCV -68,8L MCH 22,4L. Анализ крови на с-реактивный белок - 49(норма до 5); фибриноген 2,91, ревмофактор 4,9 (норма до 14). Нервопатолог посмотрела, сказала, что есть парез сгибательной мышцы правой голени, но причину она не понимает. Ребенок ползает хорошо, но на ножки не встает (8 месяцев ему было), стоит только на коленках. Направили нас к кардиревматологу. Кардиоревматолог сразу задала вопрос "когда делали прививку" и поставила диагноз "реактивный артрит". УЗИ коленных суставов изменений не показало. Лечение: электрофорез с диклофенаком на ДМСО,после озокерит, мазь долгит, нурофен 15мл два раза в день, кальций Д3 никомед. Обещала через две недели выздоровление.
Персонал центра, куда мы пошли лечиться, обратили мое внимание, что лекарства очень сильные, первый раз видят, что такому маленькому делают такие назначения. Дозировка нурофена за один прием выше в шесть раз. Заменили электрофорез на магнитолазер. Сделали 10 процедур. Озокерит не стали делать, т.к. опухоль не спала. От врачей всех слышу, что они не сталкивались с таким случаем, как у нас, ничего не знают, нужно слушать кардиоревматолога, которая выписала нам лечение, она единственно опытная в городе.
За это время мы сделали 14 сеансов массажа, разминали мышцу. Ножка стала больше распрямляться. Вчера первый раз встал на ножки сам, на несколько секунд. Анализы на инфекции мы не сдавали, биохимию тоже, нам не назначали. Врач по телефону из другого города предложил матери (мне) сдать эти анализы, т.к. это может быть внутриутробная инфекция, и сказал попить ребенку глюконат кальция по таблетке два раза в день - если это последствие прививки, то опухоль через два-три дня спадет. (пока не спала - два дня пропили).
Уважаемые доктора, я очень боюсь покалечить еще больше ребенка таким сильным лечением. И боюсь запустить болезнь еще больше. Он ведь такой маленький. Сейчас мы пьем гомеопатические гранулы (гомеопат сказала, что лечение будет месяца три, но у нее тоже нет опыта лечения такого артрита). И пытаюсь найти врача, который предложил бы и подсказал бы альтернативное более щадящее лечение, если оно возможно. Помогите, пожалуйста.

[ОльгаШа]

Снимки суставов не делали?
Реактивный артрит, если это он, не требует ничего, кроме нурофена (10 мг на кг веса ребенка на прием), массажа и упражнений на разработку контрактуры.
Глюконат кальция, физиотерапия и гомеопатия не нужны.

[eduardshraibman]

Описание мало напоминает реактивный артрит,нередко на практике видим частую гипердиагностику его..Хуже еще, что гипердиагностика приводит к избыточному лечению препаратами и средствами, не имеющемим доказательность эффективности- это не лучший метод проведения времени, пока реактивный артрит сам по себе пройдет , даже если он есть.По поводу сустава не понятно описано:была ли болезненность при пассивном сгибании и разгибании,или просто ножка не разгибалась?Вы видели тоже опухлость и повышенную температуру сустава , или только один из ортопедов? Измерялась ли окружность сустава,окружность бедра?Диагносцированный невропатологом изолированный парез только сгибательной мышцы правой голени-явление непонятное и больше склоняет k исключения как ортопедической, так и неврологической патологии(если патология есть).Делали ли ребенку УЗИ тазобедренных суставов?В любом случае на этом этапе лечение(если нет болезнености и опухлости в настоящее время)-ЛФК и массаж

[eduardshraibman]

и попутно(не связано с суставом)по анализу крови- у ребенка признаки железодефицитной анемии.

[Calend]

ОльгаШа и Eduardshraibman, спасибо за ответы.
По поводу сустава- ребенок легко сустав сгибает, но не разгибает. Потихонечку ножку можно было распрямить, но он делает усилия ее согнуть обратно. Больно ему или нет, не понятно, но не плакал, когда ножку аккуратно разгибали. Опухлость и горячесть сустава сначала заметил ортопед, после этого кардиоревматолог, массажист и др. Я не увидела сама, т.к. не обращала внимание (у ребенка пухлые ножки, в глаза не бросалось). Окружность сустава и бедра не измерялась. УЗИ тазобедренных суставов делали в 1 месяц планово, потом два раза (в 4 и 8 месяцев) смотрел ортопед, патологии тогда не обнаружили.
В настоящее время опухлость сохраняется. И при попытке разогнуть ножку, ребенок как бы рефлекторно ее сгибает и не дает разгибать. Но потихонечку разогнуть можно.
Снимки суставов- рентген- мы делали, изменений не обнаружено.
По поводу железодефицитной анемии нам выписали Мальтофер 5 капель 2 раза в день 1 месяц.
Подскажите, пожалуйста, нужно ли сдать кровь на биохимию, чтобы исключить инфекцию? Как уточнить диагноз? И как бороться с опухлостью (воспалением)?
И еще - массаж мы сделали 14 сеансов, следующий курс когда можно? А ЛФК- мне самой дома потихонечку ему зарядку делать? (ходили мы на ЛФК в реабилитационный центр, там просто после поглаживаний ножку сгибали и разгибали насколько возможно).
Очень Вам благодарна за помощь.

[POLINA_S]

Нет ли ограничений в правой руке, изменений в положении тела и общих движениях?

[Calend]

Полина Львовна, нервопатолог когда ребенка смотрела, обратила внимание и на то, как он берет предметы ручками. Все нормально.И ползает он хорошо. Нет такого, что ограничения движений по всей правой стороне. Только одна правая коленка и только парез сгибательной мышцы сзади на правой голени.

[ОльгаШа]

Возьмите обычный портновский сантиметр (сантиметровую ленту), измерьте окружность бедра: сзади под ягодичной складкой, а спереди расположите её так, чтобы лента находилась в одной горизонтальной плоскости. Измерьте сам сустав по верхнему краю надколенника (лента также располагается горизонтально). Измерьте окружность голени - по самой выступающей точке. Тоже самое сделайте со здоровой ногой.

Прежде чем делать анализы, найдите возможность показать ребенка другому ортопеду.
Массаж пока не нужен, делайте сами легкие упражнения дома.

[POLINA_S]

Сообщение от Calend

Полина Львовна, нервопатолог когда ребенка смотрела, обратила внимание и на то, как он берет предметы ручками. Все нормально.И ползает он хорошо. Нет такого, что ограничения движений по всей правой стороне. Только одна правая коленка и только парез сгибательной мышцы сзади на правой голени.

Спасибо.

[Calend]

Ольга Владимировна, измерили бедро/колено/голень. Правая нога 29/24/20, левая нога 28,8/22,7/20. То есть правая коленка на 1,3см больше.
Что нужно уточнить у ортопеда? Нас внимательно смотрели два ортопеда, которые считаются хорошими врачами-ортопедами в нашем городе. Дисплазию не ставят. Правда, не обращают внимание на то, что складочки у ребенка на ножках несимметричные.

[eduardshraibman]

посоветую все же, что бы измерение проверил кто то нейтральный, который не знает, что у ребенка опухшая нога или колено,а заодно и сравнил длину ножек.Ортопед и невропатолог должны еще раз тщательно проверить,ортопед не только коленный, но и тазобедренный сустав,состояние сухожилий и связок...

[Calend]

Спасибо, Eduardshraibman. Сходим еще раз к ортопеду.

[Calend]

Съездили мы в другой город, к врачу неврологу-ортопеду, которого рекомендовали нам. По УЗИ врач увидел жидкость в коленном суставе (месяц назад на УЗИ ее не увидели. Врач сказал, что она не за последний месяц образовалась, и раньше была. Может это зависит от качества аппарата или квалификации врача?) Коленка все также теплая (горячее левой). Ножки ровные. Врач придерживается мнения, что скорее всего артрит у ребенка инфекционный, а инфекция передалась от матери. У матери взяли кровь, выявили антитела к хламидиям 1:200 иммуноглобулин G, антистрептолизин О 340. Врач сказал, что если у матери есть инфекция, то у ребенка тоже есть, но в таком возрасте (9 месяцев) брать у него анализы на хламидии бесполезно, не видно будет. Прописано лечение антибиотиком клиндомицин 50мг 3 р в день. Еще порекомендовал пить фолиевую кислоту по 1 таблетке 4 раза в день и кальция пантетонат (т.к. еще есть проблемы с пищеварением, срыгиванием, низкий гемоглобин) Врач сказал, что срыгивания и пищеварение плохое- это все из-за инфекции, пролечим от инфекции - все должно наладиться.
Уважаемые врачи! прокомментируйте, пожалуйста. Не слишком ли высока доза фолиевой кислоты (получается 4мг в сутки)? Достаточно ли анализов, чтобы прописывать ребенку антибиотик? есть ли смысл еще раз уточнить диагноз?

[LupusDoc]

Сообщение от Calend

Съездили мы в другой город, к врачу неврологу-ортопеду, которого рекомендовали нам. По УЗИ врач увидел жидкость в коленном суставе (месяц назад на УЗИ ее не увидели. Врач сказал, что она не за последний месяц образовалась, и раньше была. Может это зависит от качества аппарата или квалификации врача?)

Зависит и от того, и от другого.

Коленка все также теплая (горячее левой). Ножки ровные. Врач придерживается мнения, что скорее всего артрит у ребенка инфекционный, а инфекция передалась от матери. У матери взяли кровь, выявили антитела к хламидиям 1:200 иммуноглобулин G, антистрептолизин О 340. Врач сказал, что если у матери есть инфекция, то у ребенка тоже есть, но в таком возрасте (9 месяцев) брать у него анализы на хламидии бесполезно, не видно будет.

Гипотеза - инфекция передалась от матери, но ее не видно - не выдерживает никакой критики. Кроме того, никаких подтверждений инфекции у материи Вы не привели, антитела - не признак острой инфекции.

Прописано лечение антибиотиком клиндомицин 50мг 3 р в день. Еще порекомендовал пить фолиевую кислоту по 1 таблетке 4 раза в день и кальция пантетонат (т.к. еще есть проблемы с пищеварением, срыгиванием, низкий гемоглобин) Врач сказал, что срыгивания и пищеварение плохое- это все из-за инфекции, пролечим от инфекции - все должно наладиться.

Оснований для антибиотиков вообще и клиндамицина в частности не усматривается. Показания к фолиевой кислоте не понятны, но, в принципе, фолиевая кислота малотоксичная. Однако ж дозу следует уточнить, т.к. в таблетках может быть от 0,2 до 5 мг - каких именно таблеток?

есть ли смысл еще раз уточнить диагноз?

Естественно, диагноз требует даже не уточнения, а установления. Гипотеза об инфекционном артрите крайне сомнительна. Вам следует приложить усилия к поиску ревматолога, к сожалению, детских ревматологов в стране очень и очень мало, такой специальности официально нет, а ревматическими проблемами детей занимаются кто угодно, от кардиологов до неврологов. Если в поликлинике нет ревматолога, можно обратиться к руководству поликлиники с требованием направить для обследования к специалисту в региональный или федеральный центр. Лучше не терять времени, т.к. если это окажется ювенильным артритом, то чем раньше начато лечение, тем лучше исходы.