Mts печени спустя 4 года после мастэктомии

[chrysopa]

Здравствуйте. Очень нужна консультация.
В 2008 году маме поставили диагноз рак молочной железы, самая максимальная стадия. Сначала провели 25 сеансов лучевой терапии, затем операцию по удалению левой молочной железы и части грудных мышц, затем 3 курса кселоды. Выписали на учет в онкологическое отделение городской поликлиники и назначили пятилетний курс тамоксифена. Периодически мама ходила к онкологу. Жалоб не было. Полгода назад стала болеть левая нога, и мы обратились сначала к ортопеду, затем к невропатологу. Сделали рентген позвоночника и тазобедренного сустава и специалисты поставили диагноз остеохондроз. Назначили массаж, диклофенак уколы, витамины группы В, найз мазь и таблетки. Онколог отменил массаж и витамины. Остальное все не помогло.
У меня закралось подозрение, что это могут быть метастазы в спинной мозг, потому что обезболивающие препараты не давали эффекта. Сделали УЗИ брюшной полости и там обнаружили метастазы в печени. Дословно из исследования: «…множество мелких метастазов в печени, в VII сегменте метастаз размером 20,3х16,4 мм. в VI сегменте определяются гипоэхогенные образования округлой формы, окруженные метастазами размером 17,0х14,0мм и 19,8х15,9мм.». Повторное УЗИ в другом месте дало тот же результат. Чтобы понять есть ли метастазы в спинном мозге, сделали КТ органов грудной и брюшной полости. Выводы врача следующие: «в грудной полости патологические изменения не определяются. В брюшной полости КТ картина поражения печени и L4 позвонка». Более подробно печень описана так: «+1 см, форма обычная, края ровные, паренхіма неоднородная и представлена множественными неправильно округлими образованиями, максимальным раз мером до 20 мм, накапливающим контраст. Позвоночник: Mts деструкция тела и левой дужки L4 позвонка».
Нас ведет новый онколог. На вопрос, почему полгода назад на УЗИ ничего не было видно и анализы, которые сдавали, не показали такой картины, нам ответили, что мы не тем лечились, вот за полгода и появилась такая картина. Но мы принимали тот препарат, который был назначен предыдущим онкологом, т.е. тамоксифен. Было сказано, что в нашем случае был назначен слабый препарат, который не дал нужного эффекта. Нужно было пить совсем другое.
Теперь назначение врача следующее: карсил 1тх3 раза в день (либо легалон), эссенциале 1т х 3 раза в день (либо гепадиф), фемара все время вместо тамоксифена и пока что 4 капельницы зометы. Капельницы 1 раз в 28 дней. Поскольку обезболивающее (найз таблетки) не давало результат, (когда мама пыталась ходить, больно до слез в глазах. Нет покоя. Выпьет таблетку, ищет положение для лежания и не двигается. Вот тогда можно как-то спать) то онколог назначил уколы налбуфима по полкубика по мере необходимости. Полностью боль они не гасят, но мама начала ходить.
Что смущает – назначена только поддерживающая терапия. Я понимаю, что оперативное вмешательство, лучевая терапия здесь не подходят. Но химиотерапия возможна ли? На этот вопрос мне четко не ответили. Месячный доход наш меньше стоимости месячного лечения, поэтому вопрос об альтернативной менее затратной схеме лечения актуален. Но на него тоже никто не ответил.
Очень прошу ответить мне на такие вопросы:
1. Правильно ли выбрано направление лечения такой больной.
2. Какой альтернативный вариант возможен в нашем случае. Хочется понять, мы будем платить за такое лечение столько денег потому, что препараты швейцарские или потому что они действительно самые действенные в нашем случае? Если схема действительно возможна только такая, то будем искать деньги.
3. И последнее, действительно причина столь стремительного развития рака печени в том, что мама пила не тот препарат (тамоксифен)? Потому что у теперешнего онколога мы сами виноваты в том, что нам был назначен тамоксифен. Но мы не врачи и не фармацевты, потому правильность назначений не можем проверить, к сожалению. Например, я читала статьи о фемаре, и чаще всего фемару сравнивают с тамоксифеном. Т.е. при исследовании эффективности фемары, делали контрольные группы с тамоксифеном и без адъювантной терапии. Конечно, по исследованиям фемара давала более высокий результат, потому что тамоксифен де препарат прошлого века и совсем другой системы действия. Но ведь его и теперь широко используют!
4. Возможен ли другой вариант снятия болей. Печень вообще не беспокоит. Нашли метастазы печени случайно и только потому, что пытались решить вопрос с ногой и рукой.
Спасибо.

[genbytu]

Сразу хочу пояснить, что возможности заочной консультации сильно ограничены, однако:

1. Правильно ли выбрано направление лечения такой больной.

Радикального лечения в данной ситуации к сожалению не существует. Возможно только паллиативное и симптоматическое лечение.

2. Какой альтернативный вариант возможен в нашем случае. Хочется понять, мы будем платить за такое лечение столько денег потому, что препараты швейцарские или потому что они действительно самые действенные в нашем случае? Если схема действительно возможна только такая, то будем искать деньги.

Проведение химиотерапии в данном случае возможно, если позволяет соматическое состояние больной. Необходимость её, возможность проведения и схему - должен определить химиотерапевт на очном приеме.
Применение Зометы оправдано при метастатическом поражении скелета, я бы рекомендовал дополнительно выполнить остеосцинтиграфию.
Попросите онколога направить Вашу маму на консультацию к химиотерапевту и радиологу (возможно показана лучевая терапия на область пораженного позвонка). Кроме того обсудите необходимость и возможность выполнения вертебропластики (понадобится консультация травматолога - ортопеда). Данные методы могут значительно уменьшить боли.
Гормонотерапию следует продолжить, естественно при наличии чувствительности опухоли к гормонам (надеюсь иммуногистохимическое исследование выполнялось)
Необходимость карсила и эссенциале весьма сомнительна.

И последнее, действительно причина столь стремительного развития рака печени в том, что мама пила не тот препарат (тамоксифен)

Не согласен с этим. Действительно, ингибиторы ароматазы (Фемара), показывают несколько лучший результа, чем Тамоксифен, но отнюдь не исключают прогрессирование заболевания, особенно при значительном местном распространении.

[chrysopa]

Об иммуногистохимическом исследовании речи вообще не шло. Я пришла к онкологу с предположением, что у мамы метастазы в позвоночнике исходя из того, что плохо действовали препараты, назначенные невропатологом и ортопедом. Онколог направил на КТ. Этого исследования ему хватило, и он отменил сканирование костей. Когда врач объяснил какой схемы лечения мы будем придерживаться, я прочитала всю доступную информацию о препаратах. Поскольку по образованию я биолог-химик, то поняла сразу, что фемара применяется именно в случаях чувствительных к гармонам опухолей. Какой у нас вид опухоли - мой первый вопрос онкологу на следующем приеме, потому что по анализам я не вижу ответа на этот вопрос. Как он определил вид опухоли для меня загадка. Такая информация может быть по результатам мастэктомии четырехлетней давности? Насколько я понимаю, теперешний рак печени производное от рака молочной железы. Или это разные виды рака? Если у нас не чувствительный к гормонам вид рака, то фемара нам не подходит?
Егор Николаевич, скажите насколько важна химиотерапия для нас? Как это понять. У мамы плохие воспоминания о кселоде, особенно о третьем курсе. Четче вопрос будет звучать так: химия + паллиативное и симптоматическое лечение дадут большую продолжительность жизни пациента или нет однозначного ответа. Я понимаю, что это не лечится до конца. Но я хочу продлить срок жизни дорогого мне человека.
Насчет позвоночника хочу уточнить. На КТ не видно полностью всех мест поражения? Т.е. врач может чего-то не видеть на томографии? Именно поэтому надо сделать остеосцинтиграфию?

[genbytu]

Об иммуногистохимическом исследовании речи вообще не шло

После мастэктомии иммуногистохимическое исследование не выполнялось? Если нет, то исследование необходимо сделать, возможно в больнице, где Вашу маму оперировали сохранились блоки, тогда материал для исследования можно взять из них.

Этого исследования ему хватило, и он отменил сканирование костей.

Не согласен, при остеосцинтиграфии возможено выявятся другие очаги, за которыми так же нужно наблюдать, кроме того это более точный метод.

Если у нас не чувствительный к гормонам вид рака, то фемара нам не подходит?

Совершенно верно

Или это разные виды рака?

Вероятнее всего это метастазы рака молочной железы, для исключения других локализаций можно сделать пункционную биопсию образований печени.

химия + паллиативное и симптоматическое лечение дадут большую продолжительность жизни пациента

Да, если нет противопоказаний к проведению химиотерапии. Кселода не единственный препарат применяемый при раке молочной железы, кроме того, если позволяет соматическое состояние, используют сочетание 2-х или 3-х химиопрепаратов.

На КТ не видно полностью всех мест поражения? Т.е. врач может чего-то не видеть на томографии? Именно поэтому надо сделать остеосцинтиграфию?

Именно, на КТ видно только ту зону, которую обследуют.

[vmark]

Могу предложить помощь в правильном подборе обезболивающих препаратов. Налбуфин вообще не применяется для терапии хронической боли (самое его серьёзное осложнение - сильные галлюцинации). Для этого Вам необходимо подробно и точно ответить на следующие вопросы:
1. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
2. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
3. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
4. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
5. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
6. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

Я думаю, что имеет смысл (пока не начали специальное лечение) ограничить двигательную активность до минимума и решить вопрос о корсете (иначе может произойти патологический перелом).

[chrysopa]

Доктор Марк и Егор Николаевич, большое спасибо за внимание. Сейчас займусь поисками ответов на предложенные вами вопросы. Если опять попаду в тупик, обязательно попрошу помощи.
Желаю вам помочь как можно большему количеству людей.

[chrysopa]

Всем здравствуйте.
Доктор Марк, вот наиболее полная информация, которую смогла собрать за выходные по моим ксерокопиям.

1.Методы исследования. Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи не делали. Врач не просил. УЗИ делали в двух местах. Результаты следующие.
УЗИ 1 органов брюшной полости (11.05.20011).
Печень: контуры ровные, четкие.Размеры: правая доля: косо-вертикальный (N до 150 мм) 160 мм. Толщина 68 мм. Эхогенность средней интенсивности. Эхоструктура очагово-неоднородная. В 6 сегменте определяется гипоэхогенные образования округлой формы, окруженные … неразборчиво…(думаю латинское halo) размерами: 17,0х14,0 мм и 19,8х15,9 мм – метастазы. В 7 сегменте метастазы размером 20.3х16.4 мм. Сосудистый рисунок усилен за счет мелких сосудов венозного компонента. Система воротной вены: ход сосудов извитой. Диаметр воротной вены 13,9 мм.
Желчные протоки не расширены, на видимых участках свободны.
Желчный пузырь: изгибы в области шейки, тела. Размеры 92х36 мм. Стенки уплотнены, толщина (N до 4 мм) 4,8 мм. Пристеночных несмещаемых структур нет. Дополнительных включений в полость пузыря нет.
Поджелудочная железа: Форма без особенностей, контуры ровные и четкие. Размеры: толщина головки 34,6 мм, толщина тела 14,8 мм, толщина хвоста 33,2 мм. Эхогенность повышенная по всей железе.
Панкреатический проток визиализируется тело. максимальный диаметр 1 мм.Эхоструктура диффузно-неоднородная из-за участков фиброза и железистых фрагментов паренхимы.
Селезенка: форма без особенностей, контуры ровные, четкие. размеры 110,6х48,8 мм. Эхогенность средняя. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок усилен. Диаметр селезеночной вены в области ворот 9,1 мм.
Особенности: В области ворот печени определяется увеличенный лимфоузел, размерами 35,8х30,1 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Множество мелких метастазов в печени. Дальше прочитала как: « УЗ признаки хронич. холецистопанкреатита, косвенные признаки ДНЦП».
Полгода назад этот же УЗИст в печени ничего не видел, особенностей не отмечал. В заключении написал следующее: « косвенные признаки ДНВП, УЗ признаки хронич. холецистопанкреатита.» Четыре большие буквы так и есть разные в разных исследованиях.
УЗИ2 органов малого таза (11.05.2011).
Матка: положение anteflexio. Выявляются аномалии формы. Контуры неровные, четкие. Размеры 120,4х81.6х129.7 мм. Эндометрий не определяется. Эхоструктура неоднородная. Визиализируется образование кистозно-солидной модели, изоэхогенное, округлой формы с неровными четкими контурами размером: 98,8х61,6х104,7 мм.
Правый яичник: форма без особенностей, контуры ровные, четкие. размеры 34,2х16,8х36,2 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная.
Левый яичник без особенностей, контуры ровные и четкие. Размеры 31,4х16,2х33,7 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная.
Мочевой пузырь: положение обычное. Контуры ровные и четкие. Объем 300,0 см3 адекватен водной нагрузке. Стенки не уплотнены, толщина 5,5 мм. Пристеночных несмещаемых структур и включений в полости нет. Остаточный объем пузыря норма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: образование в матке (около 13-14 недель).
Сделали УЗИ в другом месте. Результаты следующие.
УЗИ1 органов брюшной полости (16.05.2011)
Печень: Толщина правой доли 142ммх 130 мм, края ровные, четкие, паренхима однородная, эхогенность – множественные метастазы гипоэхогенные. В 6 сегменте – 26х18, в 5 сегменте 20х31, в 7 сегменте 19х17, воротная вена 9 мм, нижняя полая вена 14 мм.
Желчный пузырь: положение обычное, размеры 61-17 мм, деформирован, перетяжка в области тела. Содержимое эхонегативное, не содержит конкременты.
Желчные протоки не изменены, холедох 3 мм.
Поджелудочная железа 23-16-24 мм, не увеличена 30-20-28 мм, контуры ровные, четкие. Эхоструктура диффузно уплотнена.
Селезенка 84х44 мм, не увеличена, эхоструктура однородная 120-60 мм.. Селезеночная вена 4 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Множественные метастазы печени, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, по ходу аорты мелкие лимфоузлы максимально 21х13 мм.
УЗИ2 органов малого таза (16.05.2011)
Менопауза 10 лет.
Матка: размеры 111х78х101 мм, N V 437 см3 – 11-12 нб. Контуры неровные. Миометрий гомогенный. Полость матки расширена до 4,7 см с неровными контурами, неоднородная. Эндометрий с эхонегативными очагами неправильной формы максим 20х11 мм.
Правый яичник не визиализируется, с кровотоком при ЦДН.
Левый яичник16х9х9 мм, V = 0,6 см3. дальше неразборчиво « фом… аппарат не выражен».
В позадиматочном пространстве свободная жидкость не определяется. Полостных образований нет.
Почки расположены необычно. Правая почка +5,6 от диафрагмы. Размеры: правая – 83х45 мм, левая – 108х43 мм. Паренхима не изменена: справа – 11 мм, слева – 12 мм. Кортико-медуллярный индекс не сохранен. Срединный комплекс не расширен, уплотнен, содержит единичные конкременты до 4 мм.
Мочевой пузырь обычной формы и положения, объем 76 мл, стенки не утолщены, не уплотнены. Содержимое эхонегативное, однородное. Чашечно-лоханочная система после микции без динамики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЖГЭ, заболевание эндометрия? поясничная дистония и нефротоз правой почки, гипоплазия правой почки.
КТ головного мозга (27.09.2010)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Умеренное расширение ликворных пространств конвекситальной поверхности полушарий мозга преимущественно лобных областей. Очагов и объемных образований в веществе головного мозга не определяется. Экзотоз свода черепа. (Если нужно будет, напишу полностью протокол. Но исследование старовато.)
КТ легких (03.06.2011)
Очагов и образований в легких не определяется. Купола диафрагмы расположены типично, под куполами без патологий. Трахеоло-бронхиальное дерево проходимо. Лимфатические узлы не увеличены. Органы средостения расположены типично. Сердечная тень с инволютивными изменениями. Костно-деструктивных изменений не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В легких патологических изменений не определяется.

КТ органов брюшой полости (03.06.2011)
Легкие: базальные отделы вошедшие в формат исследования без патологии, в плевральных полостях выпота нет.
Диафрагма: без видимых патологических изменений.
Желудок: без видимых патологических изменений.
Печень: +1 см, форма обычная, края ровные, паренхима неоднородная, представлена множественными неправильно округлыми образованиями, максимальным размером до 20 мм, накапливающим контраст.
Портальная вена 11 мм.
Желчный пузырь не готов к исследованию.
Общий желудочный проток 5 мм.
Поджелудочная железа: без патологических изменений. Вирсунгов проток без видимых патологических изменений, не расширен. В сальниковой сумке без видимых патологических изменений.
Селезенка: 59х38 мм, без видимых патологических изменений. Селезеночная вена 6 мм.
Почки: правосторонный нефроптоз.
Надпочечники: без видимых патологических изменений.
Мочеточники: без видимых патологических изменений.
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Лимфатические узлы не увеличены.
Сосуды без видимой патологии.
Позвоночник: Mts деструкция тела и левой дужки L4 позвонка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. КТ картина Mts поражения печени и левой дужки L4 позвонка.
Рентген. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: остеохондроз грудного отдела позвоночника. Сифоз II-III степени L = 37о.Состояние после левосторонней мамэктомии. остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Деформирующий спондилоз L4L5S1 позвонков. Гиперлордоз пояснично-кресцового сочленения.
Кардиограмма старая с диагнозом синусовая тахикардия 94 в(неразборчиво). Общий анализ крови и мочи тоже старые. Сейчас сдавать не просили.

[chrysopa]

2. Возраст – 63 года, вес - 50 кг, сознание ясное.
Физическая активность – минимальная; в основном сейчас полулежит днем, ходит кушать и в туалет. Три дня лежала на ровном диване с подушкой под ногами. Боль в ноге уменьшилась, но заболела поясница. Непонятно что лучше.
Сопутствующие заболевания – посмотрите результаты УЗИ, это свежеобнаруженное. Давно был неврит (воспаление лицевого нерва с левой стороны). Частично на лице есть неподвижность. Если не знаешь о неврите, то не увидишь его последствий.
Аллергическая реакция - месяц назад невропатолог назначил уколы мовалиса; в местах уколов пошла крапивница, которая позже слилась в бардовые пятна, Пятна сходили около трех недель; таблетки мовалиса даже не стали пить соответственно; больше аллергии ни на что не было.
Давление – Раньше пила энапHL(10мг) по полтаблетки раз в сутки и давление было 90 на 60. Сегодня давление 111 на 76, пульс 92, вчера 111 на 75 и пульс 99. Таблетку пить не будет. Около месяца пьет энап только когда давление повышается сильно. На вопрос: «почему не пьешь каждый день, как раньше?», ответила «надоело». Можно списать на то, что появились более важные проблемы (боли в руке и ноге) и давление ушло на второй план.

3. Боль. Болит левая нога по-разному. Когда мама лежит, боль может совсем утихнуть. Если встаешь , то бывает крутит колено, бывает жжение в ноге ниже колена, бывает ощущение, что болят кости по всей ноге. Вчера заболела поясница, когда двигаешься. Три дня лежала на ровном диване с подушкой под ногами. Боль в ноге уменьшилась, но заболела поясница. Непонятно что лучше.
Правая рука потеряла силу, не поднимается до конца (к голове). Рука тоже болела, но натирали 2-3 раза в день мазями на основе нимесулида и боль прошла. Но активность руки не восстановилась. Боль в руке тупая.

4. Жалоб как таковых нет, кроме вышеперечисленного. Печень не ощущает как больной орган. Но худеет на глазах. Вчера поднялась температура до 38, сегодня 37, 5. Раньше тоже такое было, время от времени появлялась температура.

5 Таблетки Найз начали с одной вечером, потом добавили еще одну утром. Это давало возможность спокойно спать. Боль совсем не уходила, где-то на 50%. Пьет около 2 месяцев с небольшими перерывами. Уколы налбуфина (10мг) по полкубика утром и вечером уже 11 дней. Налбуфин с руки снимает боль полностью, а с ноги на 70%. Действия хватает на 5 часов.


6. С 11.06 начали пить фемару по 1 таблетке в сутки утром, во вторник или среду будем делать капельницу зометы. Следующая через 28 дней, если анализ после капельницы покажет врачу, что можно делать вторую. В течение трех дней после капельницы сдадим анализ крови. Результаты могу написать после этого.
Если сможете что-либо порекомендовать, будем очень благодарны. Наш онколог сказал, что после налбуфина назначать уже может только наркотики.

[genbytu]

УЗИ2 органов малого таза (11.05.2011).
Матка: Визиализируется образование кистозно-солидной модели, изоэхогенное, округлой формы с неровными четкими контурами размером: 98,8х61,6х104,7 мм.

УЗИ2 органов малого таза (16.05.2011)
Матка: размеры 111х78х101 мм, Эндометрий с эхонегативными очагами неправильной формы максим 20х11 мм.

Как лечащий врач комментирует эти изменения в эндометрии?

[chrysopa]

Мы сдавали анализ - соскоб из матки на исследование. У меня оригинала анализа еще нет на руках, поэтому точно его название и дословное содержание не могу привести здесь. Но в копии со слов врача все было в порядке. Это просто возрастные изменения эндометрия. Онкогинеколог на осмотре сам не дает таких больших размеров матки, как узисты. Образований в матке никаких нет. Анализ делали в Симферополе, поэтому его еще не привезли, передали результаты факсом.

[J_Kom]

При выполнении иммуногистохимического исследования необходимо кроме наличия рецепторов к гормонов нужно еще определить экспрессию онкобелка Her2neu, данная информация может повлиять на тактику лечения. Хотя вопросы стоимости и доступности препаратов скорее в компетенции наших коллег, проживающих в Украине

[vmark]

1. Нет анализов и ЭКГ.
2. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь желудка или др.) есть или нет?
3. Характер боли в ноге и поясничной области.
4. Вы не отвечаете на вопрос на сколько времени снимает боль обезболивающий препарат.
5. Налбуфин необходимо заменять. Я практически уверен, что сильные препараты, пока, не нужны.
6. Когда ответите на все вопросы, напишу рекомендации.