Сочетание цитостатиков и антидепрессантов группы СИОЗ

[doctor_psy]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.

Ко мне, врачу-психотерапевту, обратилась за помощью женщина (вернее привез на консультацию её муж), перенесшая мастэктомию по поводу рака молочной железы - точного диагноза сообщить не могу, так как нет выписки. Так как, у этой женщины в настоящее время тяжёлая депрессия с недавней попыткой суицида, собираюсь назначить ей антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗ). Лучевой терапии не было, но в онкодиспансере ей собираются провести курс химиотерапии. Я попросил узнать, какие препараты ей собираются назначить, что бы исключить неблагоприятное сочетание СИОЗ и цитостатиков. Получил следующий список препаратов:
- доксорубицин;
- циклофосфан;
- фторурацин.

Так как у пациентки в психическом состоянии преобладает тревожные реакции, собираюсь назначить ей рексетин (пароксетин).

Вопрос к уважаемым онкологам: сочетание данных цитостатиков и пароксетина не приведёт ли к неблагоприятным последствиям? В спец. литературе ничего не нашёл. На этом форуме подобных тем тоже не встретил.

Может быть кто-нибудь поделится своим опытом фармакологического лечения депрессии у онкологических больных. У меня увы, такого опыта пока нет.

Заранее спасибо за помощь...

[genbytu]

При беглом обзоре литературы по данной теме данных за негативное взаимодействие схемы FEC с парокситином не нашел, однако уточните у женщины гормональный статус опухоли, не принимает ли она Тамоксифен?

Metabolic Drug Interactions between Antidepressants and Anticancer Drugs: Focus on Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Hypericum Extract.
Caraci F, Crupi R, Drago F, Spina E.
Abstract
Different antidepressant drugs are currently used for the treatment of depression in cancer patients, such as second-generation antidepressants and, recently, the extracts of Hypericum perforatum. These agents are susceptible to metabolically-based drug interactions with anticancer drugs. The aim of the present article is to provide an updated review of clinically relevant metabolic drug interactions between selected anticancer drugs and antidepressants, focusing on selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and Hypericum extract. SSRIs can cause pharmacokinetic interactions through their in vitro ability to inhibit one or more cytochrome P450 isoenzymes (CYPs). SSRIs differ in their potential for metabolic drug interactions with anticancer drugs. Fluoxetine and paroxetine are potent inhibitors of CYP2D6 and administration of these SSRIs reduces the clinical benefit of an anticancer drug, such as tamoxifen, by decreasing the formation of active metabolites of this drug. Women with breast cancer who receive paroxetine in combination with tamoxifen are at increased risk for death. Other SSRIs, including citalopram, escitalopram, are weak or negligible inhibitors of CYP2D6 and are less likely to interact with anticancer drugs, while sertraline causes significant inhibition of this isoform only at high doses. Hypericum extract, by inducing both the CYP3A4 and the P-glycoprotein (P-gp), can reduce the plasma concentrations of different antineoplastic agents such as imatinib, irinotecan and docetaxel, thus reducing the clinical efficacy of these drugs. Although these interactions are often predictable, the use of fluoxetine, paroxetine and Hypericum extract should be avoided in cancer patients.

есть например такое исследование

Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population based cohort study.
Kelly CM, Juurlink DN, Gomes T, Duong-Hua M, Pritchard KI, Austin PC, Paszat LF.
Abstract
OBJECTIVE: To characterise whether some selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants reduce tamoxifen's effectiveness by inhibiting its bioactivation by cytochrome P450 2D6 (CYP2D6).
DESIGN: Population based cohort study.
PARTICIPANTS: Women living in Ontario aged 66 years or older treated with tamoxifen for breast cancer between 1993 and 2005 who had overlapping treatment with a single SSRI.
MAIN OUTCOME MEASURES: Risk of death from breast cancer after completion of tamoxifen treatment, as a function of the proportion of time on tamoxifen during which each SSRI had been co-prescribed.
RESULTS: Of 2430 women treated with tamoxifen and a single SSRI, 374 (15.4%) died of breast cancer during follow-up (mean follow-up 2.38 years, SD 2.59). After adjustment for age, duration of tamoxifen treatment, and other potential confounders, absolute increases of 25%, 50%, and 75% in the proportion of time on tamoxifen with overlapping use of paroxetine (an irreversible inhibitor of CYP2D6) were associated with 24%, 54%, and 91% increases in the risk of death from breast cancer, respectively (P<0.05 for each comparison). By contrast, no such risk was seen with other antidepressants. We estimate that use of paroxetine for 41% of tamoxifen treatment (the median overlap in our sample) would result in one additional breast cancer death within five years of cessation of tamoxifen for every 19.7 (95% confidence interval 12.5 to 46.3) patients so treated; the risk with more extensive overlap would be greater.
CONCLUSION: Paroxetine use during tamoxifen treatment is associated with an increased risk of death from breast cancer, supporting the hypothesis that paroxetine can reduce or abolish the benefit of tamoxifen in women with breast cancer.

Кроме того эффективность пароксетина в лечении депрессии у больных раком молочной железы неоднозначна

A double-blind, multicenter, parallel-group study of paroxetine, desipramine, or placebo in breast cancer patients (stages I, II, III, and IV) with major depression.
Musselman DL, Somerset WI, Guo Y, Manatunga AK, Porter M, Penna S, Lewison B, Goodkin R, Lawson K, Lawson D, Evans DL, Nemeroff CB.
Abstract
OBJECTIVE: This study compared the efficacy and safety of paroxetine and desipramine with those of placebo in the treatment of depressive disorders in adult women with breast cancer, stages I-IV.
METHOD: In a double-blind, placebo-controlled study, 35 female outpatients with breast cancer and DSM-III-R major depression or adjustment disorder with depressed mood were randomly assigned to treatment with paroxetine (N=13), desipramine (N=11), or placebo (N=11) for 6 weeks. Primary efficacy was assessed by change from baseline in score on the 21-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), and the secondary outcome measure was change from baseline in the Clinical Global Impressions-Severity of Illness scale (CGI-S) score.
RESULTS: Mean changes in the total HAM-D and CGI-S scores from baseline to 6-week endpoint for the paroxetine and desipramine groups were not significantly different than those for the placebo-treated group. An unusually high rate of response (defined as >or=50% improvement in the HAM-D score) in the placebo group was observed (55% [N=6]); adverse events precipitated patient discontinuation in the active treatment groups (9% [N=1] for desipramine, 15% [N=2] for paroxetine) similar to that in the placebo-treated patients (18% [N=2]). Improvement on symptom dimensions within the HAM-D and Hamilton Rating Scale for Anxiety (depressive, anxiety, cognitive, neurovegetative, or somatic) was also similar between groups.
CONCLUSION: The small number of women in this study most likely contributed to the lack of observed differences in efficacy observed during the 6 weeks of treatment. Randomized, placebo-controlled trials of adequate power seeking to determine efficacy of antidepressants in the United States for the treatment of women with breast cancer and comorbid depression remain of paramount importance.

Поищите в этом направлении, если найдете что-то интересное - пишите.

[doctor_psy]

Сообщение от genbytu

При беглом обзоре литературы по данной теме данных за негативное взаимодействие схемы FEC с парокситином не нашел, однако уточните у женщины гормональный статус опухоли, не принимает ли она Тамоксифен?

Нет, она в данный момент ничего не принимает. Более, того, она и цитостатики принимать не хочет, т.к. страшится сопутствующего выпадения волос. Хотя, я думаю мы с онкологами её переубедим. Собственно мои психотерапевтические действия сейчас как раз в этом направлении - показать ей, что жизнь с утратой одной груди и временного выпадения волос не заканчивается и т.д. и т.п.

Сообщение от genbytu

Кроме того эффективность пароксетина в лечении депрессии у больных раком молочной железы неоднозначна.

А что тогда эффективно? Я ей пароксетин, в основном как анксиолитик хочу назначить (и если там ещё будет сопутствующий тимоаналептический эффект - тоже хорошо).

Сообщение от genbytu

Поищите в этом направлении, если найдете что-то интересное - пишите.

Я конечно почитаю эти тексты (спасибо за наводку). А есть ли у кого реальный опыт фармтерапии подобных расстройств. Мне думается (хотя точной статистики не знаю), что большинство женщин в подобной ситуации переживают тяжелейшие депрессии, которые конечно же требуют адекватной терапии.

[genbytu]

Сообщение от doctor_psy

жизнь с утратой одной груди и временного выпадения волос не заканчивается и т.д. и т.п.

Напомните женщине, что есть возможность выполнения реконструктивной операции.

А что тогда эффективно? Я ей пароксетин, в основном как анксиолитик хочу назначить (и если там ещё будет сопутствующий тимоаналептический эффект - тоже хорошо).

Из онкологов Вам вряд ли кто сможет что-то подсказать по данной проблеме.
У нас в клинике есть психотерапевт, но на моей памяти антидепрессанты ни кому не назначались, обычно обходились вербальными методами воздействия.

А есть ли у кого реальный опыт фармакотерапии подобных расстройств. Мне думается (хотя точной статистики не знаю), что большинство женщин в подобной ситуации переживают тяжелейшие депрессии, которые конечно же требуют адекватной терапии.

Проблема действительно существует, ведь депрессии подвержены не только женщины с раком молочной железы, но и вообще большинство онкологических больных.

[aberzoy]

По антидепрессантам ничего сказать не моу.

А психологическая поддержка важна.

Кстати, из практики, после замены прически на парик подавляющее большинство начинает получать комплименты от окружающих о новой прическе (цвете/стиле).

[vmark]

Есть группы, школы, которые включают себя женщин, которые уже прошли лечение по поводу рака молочной железы и женщин, которым предстоит такое лечение. их общение, передача опыта, возможности реабилитации и т.д. гораздо больше помогают, чем фармпрепараты. Вообще считается, что если нет психического заболевания, то антидепрессанты могут усилить депрессию, т.к. внутренние причины остаются невысказанными, непонятыми самим человеком. Но подчёркиваю, это в том случае если есть внутренние переживания , связанные, например, с выявлением заболевания и т.п. Если же есть ПСИХИЧЕСКИЕ расстройства, то препараты нужны.

[doctor_psy]

Сообщение от genbytu

У нас в клинике есть психотерапевт, но на моей памяти антидепрессанты ни кому не назначались, обычно обходились вербальными методами воздействия

И при суицидальных попытках тоже?

Сообщение от vmark

Есть группы, школы, которые включают себя женщин, которые уже прошли лечение по поводу рака молочной железы и женщин, которым предстоит такое лечение. их общение, передача опыта, возможности реабилитации и т.д. гораздо больше помогают, чем фармпрепараты.

Согласен, группа поддержки людей с подобными проблемами, да и вообще групповая психотерапия - хорошо помогает не зацикливаться на СВОИХ проблемах, расширяет виденье, даёт надежду... (когда-то много занимался групповой терапией). Только вот в Новокузнецке, подобных групп (онкобольных) точно нет. В нашем онкодиспансере даже психотерапевта нет - не задерживаются там психотерапевты (денег не платят, работа тяжёлая).

Сообщение от vmark

Вообще считается, что если нет психического заболевания, то антидепрессанты могут усилить депрессию, т.к. внутренние причины остаются невысказанными, непонятыми самим человеком. Но подчёркиваю, это в том случае если есть внутренние переживания , связанные, например, с выявлением заболевания и т.п. Если же есть ПСИХИЧЕСКИЕ расстройства, то препараты нужны.

Это старый спор: нужно ли при депрессиях (точнее при какой степени тяжести) - назначать антидепрессанты. Только вчера приехал из Новосибирска - со съезда психотерапевтов Сибири. Психотерапевты пришедшие из психиатрии - расширяют показания для назначения антидепрессантов, особенно если в их опыте были пациенты с суицидом; психотерапевты переученные из других специальностей (прошедшие сертификационный цикл, но не имеющие опыта работы в психиатрической клинике), а так же психологи - минимизируют показания для антидепрессантов. Только не надо ПРОТИВОПОСТАВЛЯТЬ антидепрессанты - психотерапии. Считаю, что при депрессии (особенно тяжёлой степени) эти два вида лечения хорошо дополняют друг друга. Кроме того, проводились исследования на трупах суицидентов (точной ссылки сейчас не дам) - у 100% (или где-то близкие цифры) - были нарушения серотонинового обмена.

[genbytu]

Сообщение от doctor_psy

И при суицидальных попытках тоже?

В моей именно онкологической практике суицидальных попыток было 2, но это были инкурабельные больные и мысли назначить антидепрессанты психотерапевт не высказывал.
В Вашем случае, как я понял, пациентке проведено радикальное лечение и, собственно, объективных причин для суицида (если можно так выразиться) нет.
В хирургической практике попыток суицида было много, но все они были связаны с психозами, как правило алкогольной этиологии ))).

[doctor_psy]

Сообщение от genbytu

В Вашем случае, как я понял, пациентке проведено радикальное лечение и, собственно, объективных причин для суицида (если можно так выразиться) нет.
В хирургической практике попыток суицида было много, но все они были связаны с психозами, как правило алкогольной этиологии ))).

Увы, в моей практике, пациенты с суицидами (и с завершёнными тоже) - были. И с точки зрения стороннего наблюдателя объективных причин никогда нет. Но с точки зрения пациента, с его колокольни, ситуация видится безвыходной. Конкретно эта пациентка, 46 лет - занимает большой пост, постоянно ведёт какие-то финансовые переговоры, постоянно находится на людях... Её внешний вид, "презентабельность" - это её успешность в проведении переговоров, финансовая состоятельность её организации и конкретно её заработка. Конечно всё не так страшно, как ей видится, но пока она считает, что её работа (то что стояло всегда на первом месте) - под угрозой - "ещё и лысой буду!"... Собственно, чем пока и занимаюсь - коррекцией её патологичного восприятия себя в данной ситуации. Ну и прошлый печальный опыт ведения суицидально настроенных пациентов, не даёт покоя, а эта пациентка - ещё и амбулаторная... Почему и создал эту тему...

[genbytu]

По поводу внешнего вида, поддерживаю Александра Андреевича, парик решает большинство проблем. Я сам не узнаю некоторых пациенток после выписки, кроме того, волосы теряют не все пациентки, плюс это явление временное.
Существует специальное белье для женщин после мастэктомии с внешним протезом молочной железы.
В большинстве случает возможно выполнение отсроченной реконструкции молочной железы, сейчас это можно сделать даже по квоте.

[vmark]

Сообщение от doctor_psy

Считаю, что при депрессии (особенно тяжёлой степени) эти два вида лечения хорошо дополняют друг друга.

1. А что были суицидальные мысли? Были попытки суицида или просто пациентка высказывала мысли? Кому высказывала?
2. Я работаю с пациентами 4 клин. группы около 20 лет. За это время видел 1 завершенный суицид (без предварительных мыслей, при достаточно адекватном поведении) и пару пациентов с тяжёлым болевым синдромом, которые не хотели жить из-за сильных болей. После купирования болевого синдрома все эти мысли исчезли. Все остальные пациенты имели переживания в плане самой болезни, надвигающейся смерти, изменившейся внешности, детей и т.п. Никто из них никаких суицидальных мыслей не высказывал до конца жизни. Никто из них не получал антидепрессанты. С ними велись беседы о диагнозе, прогнозе, о возможности решения вопроса с детьми, которые останутся после ухода больного и т.д.
3. Если Вы внимательно читали моё первое сообщение, то я там как раз подчёркивал, что если есть ПСИХИЧЕСКИЕ расстройства, то препараты нужны.

[doctor_psy]

Сообщение от vmark

1. А что были суицидальные мысли? Были попытки суицида или просто пациентка высказывала мысли? Кому высказывала?

Если Вы внимательно читали моё первое сообщение, там я как раз и говорю, что пациентку привёз муж после НЕДАВНЕЙ НЕЗАВЕРШЁННОЙ СУИЦИДАЛЬНОЙ ПОПЫТКИ. Кроме того отец пациентки покончил с собой в возрасте 59 лет тоже на фоне онкологического заболевания.

Я работаю с разными, в том числе ДЕПРЕССИВНЫМИ пациентами более 20 лет преимущественно в "пограничной психиатрии". И видел, неоднократные суициды, и незавершённые и завершённые. В том числе, увы, и в собственной практике. Просто врачи-психиатры ЧАЩЕ сталкиваются с подобными состояниями в силу специфики своей работы. Вести теоретические споры: является ли у данной пациентки депрессия в рамках психического расстройства или это депрессивная реакция на возможность утраты любимой работы и изменившейся внешности - сейчас не буду.

Был незавершённый суицид (не шантажный). Были суицидальные высказывания до суицида (ещё в операционной). У родственников первой линии родства - был завершённый суицид на фоне так же онкологического заболевания.

Лично для меня - достаточно, что бы опасаться повторной попытки...

Беседы о прогнозе, изменившейся внешности, детях, и не только это, конечно ведутся. Я вообще-то в первую очередь врач-психотерапевт.

А здесь тему создал, чтобы подобрать антидепрессант на фоне терапии цитостатиками. Про пароксетин и флуоксетин вычитал, что они уменьшает противоопухолевую активность цитостатиков: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Остановился на Велаксине (венлафаксин), так как нашёл вот такую статью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Лекарственные взаимодействия. Клинически значимых признаков неблагоприятных лекарственных взаимодействий Эфевелона (венлафаксин) с препаратами химиотерапии и другими лекарственными средствами, использовавшимися при лечении пациентов изученной выборки, не зафиксировано...
... Венлафаксин не влияет на метаболизм таких препаратов, как 5-фторурацил, циклофосфан, фарморубицин, сандостатин, альфаинтерферон, кселода, так как не изменяет активности изоферментов, участвующих в их метаболизме. При комбинированном применении с элоксатином, фазлодексом, тамоксифеном, в метаболизме которых участвуют изоферменты CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, также не следует ожидать значимых взаимодействий, поскольку, как уже отмечалось выше, Эфевелон (венлафаксин) является относительно слабым ингибитором изоферментов CYP2D6."


Напоминаю, пациентке собираются проводить химиотерапию (профилактическую) следующими препаратами:
- доксорубицин;
- циклофосфан;
- фторурацин.

Какие будут мнения о сочетании венлафаксина с данными цитостатиками?

[vmark]

Прошу прощения, не заметил в вашем сообщении про суицид. Думал, что Вам интересен опыт людей, работающих с онкологическими больными, исходя из этой фразы

Сообщение от doctor_psy

Может быть кто-нибудь поделится своим опытом фармакологического лечения депрессии у онкологических больных. У меня увы, такого опыта пока нет.

Теперь я понял, что у Вас конкретный вопрос. В подборе антидепрессантов помочь не смогу. Удачи.

[Divisenko]

Я бы Венлафаксин выбрал.
Отсутствия неблагоприятного взаимодействия мы исключить не можем. Но лечить все равно нужно.
И я бы еще назначил транквилизатор, когда еще начнется действие АД, а тревогу нужно уже сейчас убирать.
Да, и Венлафаксин начинать с малых доз, т.е. 1/4 таблетки 75 мг 2 раза в день, с постепенным повышением.

[doctor_psy]

Сообщение от Anthioh

Я бы Венлафаксин выбрал.
Отсутствия неблагоприятного взаимодействия мы исключить не можем. Но лечить все равно нужно.
И я бы еще назначил транквилизатор, когда еще начнется действие АД, а тревогу нужно уже сейчас убирать.
Да, и Венлафаксин начинать с малых доз, т.е. 1/4 таблетки 75 мг 2 раза в день, с постепенным повышением.

Привет Сергей. Спасибо, что подключился к обсуждению. Да, к сожалению тошноту и др.абдоминальные расстройства не исключаю, которые могут усилиться при назначении цитостатиков (начнут их капать 20.04.11), поэтому уже и назначил велаксин (венлафаксин) по 75 мг/сут, надеюсь к тому времени эти побочные эффекты от венлафаксина уже пройдут... А транквилизатор какой порекомендуешь? Она ещё и активно работает - это то, что её сейчас в жизни удерживает, не даёт погружаться в мрачные мысли, не хотелось бы её работе помешать (работа связана с переговорами, подписанием контрактов)...