тактика при раке простаты

[leonova]

При высокодиффер. раке предстательной железы не выходящем за пределы доли и капсулы у мужчины 74 лет(активен и сохранен) начато лечение Андрокуром, так как после тяжелой плевропневмонии отправлен на долечивание и вопрос об операции отсрочен. Кости таза и.т.д.чистые (MTS практически исключены, хотя КТ легких повторим).
Уважаемые коллеги Ваше мнение по ведению пациента? Казалось бы оперативное лечение? Однако, существуют осложнение после операции, например, недержание мочи, да и сама операция риск тромбоэмболий и.т.д. Прошу высказаться специалистов по данному вопросу.
Возможно, разумно продолжить лечение андрокуром? Повторюсь, что пациент продожает активно работать, биологически моложе своих лет, без лишнего веса и вредных привычек.

[Zhivov]

Я бы не стал оперировать 74-х летнего мужчину, т.к. ожидаемая продолжительность его жизни вряд ли превысит 10 лет. А при 10-летнем сроке наблюдения отдаленные результаты оперативного лечения (радикальная простатэктомия) и лучевой терапии (фокусированное наружное облучение в дозе 75 Гр) имеют сопоставимые результаты. Итак, я бы рекомендовал лучевую терапию. После нее никакого другого лечения при локализованном раке простаты как правило не требуется. Что касается гормональной терапии (в т.ч. удаление яичек, андрокур и пр.) - она при локализованном раке простаты, когда опухоль находится в пределах простаты и не дала метастазов, в качестве основного метода лечения просто не показана. Это мое предварительное мнение, для уточнений сообщите пожалуйста уровень ПСА до начала гормональной терапии и степень градации злокачественности опухоли по шкале Глисона. Хотелось бы еще знать и протяженнность опухоли в биоптате. Если ПСА менее 10 нг/мл, сумма Глисона 5 и меньше, а опухоль не превышает по протяженности 2-3 мм, можно вообще не лечить 74-х летнего пациента, а проводить динамическое наблюдение с контролем ПСА каждые 6 месяцев. В возрасте старше 75 лет рак простаты развивается достаточно медленно и становится причиной смерти мужчин в очень редких случаях, если был выявлен в этом (или близком) возрасте на стадиях T1-T2. С уважением.

[leonova]

Уважаемый Алексей, весьма признательна и благодарна за Ваш ответ.
К сожалению, моего пациента не так просто уговорить на различные обследования и лечения, так как жалоб практически нет, а слово "рак" мы ему не говорили. И Вот спустя год мы "удосужились" повторить исследования. В прошлом году сделано несколько уколов андрокура, затем направлен к радиологу, но учитывая состояние легких -отправлен долечиваться. На сегодняшний момент - самочувствие удовлетворительное, активен, в легких по прежнему воспалительные изменения, слизисто-гнойная мокрота, деформирован бронх (бронхоскопия). ПСА=6,н нг/мл ( к сожалению, не успела поднять прошлые данные, по-моему около 10-11), осмотр о/уролога -per rectum -в обеих долях плотные узлы до 1,5см, ТР УЗИ - 49-29-52мм, V=39,1см3, контур ровный четкий. В периф. зоне левой доли - гипоэхогенный узел 14-16мм, в правой доле -узел 19мм. В паренхиме кальцинаты общим размером 15,8-6 мм. Заключение-C-r простаты сТ2в. Итак - Т2N0M0. Глиссон1+2=3.(хотя мне казалось -6)
Уважаемый доктор, подскажите, пожалуйста, необходимо ли лечение? Если это лучевая терапия - насколько часты осложнения и как их можно максимально избежать? Насколько я поняла достичь дозу 75 не всегда удается, часто останавливаются на 68Гр. Есть ли возможность проведения брахитерапии на пост советском пространстве? Насколько перегнали нас немцы?
Спасибо за Ваш труд.

[Rodionov]

Уважаемые коллеги! Прошу прощения за вмешательство терапевта в данную дискуссию. В течение последних 2 лет я консультирую в урологической клиники Московской медицинской академии.
В последний год для лечения рака предстательной железы в тех ситуациях, когда риск радикальной простатэктомии высок, а проводить антиандрогенную терапию вроде рано, внедрен новый метод (боюсь неточно воспроизвести название) высокочасточной ультразвуковой аблации предстательной железы (Hi-FU). Процедура проводится под внутривенным наркозом и переносится хорошо. Точные показания приводить не берусь. При желании можно с ними созвониться (095) 248-70-66.

Еще раз простите за вмешательство.

[Zhivov]

От немцев мы отстали навсегда, хотя в России естественно есть грамотные специалисты (немного). Я подробно отвечу Вам по возвращении из командировки.

[vuqaranar]

Уважаемый доктор помагите пожалуста!До не давного времени я себя нормально считал,только жаловалься на то что голова со временем кружилась,и так ,,,Но после иследование оказалось что у меня опухоль простате!Извените если я что то не так напишу но ответе пожалуста-Мне 56 лет,размер опухоли (5,4*4,6*5,0) и знаю то что уровень ПСА 6,58ng/ml.Некторые врачи сказали что срочно нужно оперировать,но остальные посоветовали что нужно 15 дней принемать
1)Пигинал каждый день два раза (15 дней)
2)Росин 1,0(3 дня)
3)Нистатин одну таб каждый день(5 дней)
4)Цефасабал одну таб каждый день после обеда (3 месяц)
5)Рецинрол по одной таб 2 раза(5 дней)
Умаляю вас посоветовайте пож,,, с моим диагнозом можно ли избежать операции?И помогуть ли эти лекрство?Или срочно нужно оперировать?Спосибо вам за вашу сердца и золатые руки!!!Жду от вас ответа.

[Zhivov]

Что за лекарства пегинал, росин и рецинрол я даже не догадываюсь. На ранних стадиях рака простаты (судя по ПСА у Вас именно такая стадия) - операция радикальной простаэктомии является наилучшим методом, обеспечивающим полное излечение в подавляющем большинстве случаев. Читайте:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[TOV]

В нашем онкодиспансере в течении последних 4-х лет используется терморадиомодификация при лечении местнораспространенном раке предстательной железы. не вдоваясь в подробности метода могу утверждать, что при данной стадии заболевания эффективность дистанционной гамма-терапии в совокупности с локальной трансуретральной термотерапией сопоставима с радикальной простатэктомией. Эффект достигается при меньшей суммарной очаговой дозе использующейся в других клиниках. При термолучевом лечении СОД не превышает 65-68Гр. По инвазивности этот метод лечения не сравним с брахитерапией или ультразвуковой абляцией простаты. Переносится пациентами удовлетворительно, не требует дополнительного обезболивания. Клинически значимых побочных реакций мы не наблюдаем. Более подробно о этой методике вы можете узнать в Челябинском областном онкологическом диспансере ((3512) 34-57-49 Онкоурологическое отделение). Хотя в конкретном случае возможно динамическое наблюдение, или монотерапия антиандрогенами под контролем ПСА.

[Zhivov]

Мне очень нравятся эти вступления "в нашем онкодиспансере..." ("а у нас во дворе...").

А что за пределами онкодиспансера творится как по Вашему надобно знать или не обязательно? Скажите ув. TOV, Вы знаете чем отличается экспериментальный метод лечения от стандартного? И надеюсь Вы понимаете, что применение экспериментального метода лечения без одобрения этического комитета и информированного согласия больного - прямое нарушение прав человека и насилие над личностью? Вы знаете что такое корректно проведенные сравнительные рандомизированные контролируемые исследования? Вы ощущаете разницу между впечатлениями и фактами? И скажите в каких стнадартах лечения рака простаты есть хоть слово о "терморадиомодификации при лечении местнораспространенного рака предстательной железы"?

Ну ладно там стандарты. Вы хоть одну статью в западном реферируемом журнале на эту тему видели? Ну опять же ладно западные журналы. У вас хотя бы своя собственная работа выполненная в указанном выше стандарте имеется? Или только в впечатления, которые можно начать с припевки "а у нас во дворе...".

[TOV]

Извините, за то, что не представился. "В нашем онкодиспансере" - это в Челябинском областном онкологическом диспансере. Я врач - онкоуролог высшей квалификационной категории и представление о методах лечения имею. В нашей клинике (ЧООД) метод локальной трансуретральной термотерапии в комплексном лечении рака простаты запатентован, о чем получена приоритетная справка. Термотерапия при местнораспространенном раке предстательной железы не является новшеством. В РФ есть 2 отделения термотерапии - в г.Обнинске (НИИ радиологии) в г.Новосибирске. В насотящий момент в онкологии термотерапия, как радиомодификация при лечении злокачественных опухолей различной локализации является наиболее перспективным направлением. Это могут подтвердить и в более уважаемом медицинском учреждении - НИИ онкологии им.Герцена (Москва).
В западной научной периодике постоянно появляются статьи по этой тематике, более того, уже несколько лет существует европейское общество термотерапии.
По нашим результатам опубликовано более 10 статей в научных жрналах урало-сибирского региона. Но к сожалению, пока в центральной прессе мы не засветились. Журналы по радиологии, и по этому,видимо, Вы их не читали.
В октябре 2004г.состоится съезд онкологов РФ. Читайте в материалах съезда.
С уважением TOV.

[Zhivov]

Уважаемый TOV,
Похоже Вы не понимаете о чем я вообще говорю. Я же не спрашивал Вас о том, в каком диспансере Вы работаете. Мне абсолютно все равно кто в России одобряет термотерапию рака простаты, что пишется по этому поводу в Российских меджурналах и заучит на Российсикх же медсъездах. Ибо я знаю на 300%, что на этих съездах и в этих журналах звучит и публикуется столько ахинеи, которая кажется всему остальному миру абсурдом, что непосвященному порой очень трудно отделить зерна от плевел. Причина? Россия до сих пор вне лона медицинской цивилизации: нет стандартов медицинской помощи, близких по содержанию к международно принятым, у большинства врачей очень приблизительное понятие о доказательной медицине, качество исследований на крайне низком уровне и многое прочее.

Вот Вы, уважаемый TOV, в своем диспансере провели рандомизированное контролируемое исследование эффективности "метода локальной трансуретральной термотерапии в комплексном лечении рака простаты"? Думаю, что нет (может ошибаюсь). Тогда о чем мы с Вами говорим. О Ваших личных и других людей впечатлениях? Ну а это самый низкий уровень доказательности. И потом, как Вы решили что там в этом комплексном лечении работает? Почему обязательно термотерапия?

Да, есть умеренное количество публикаций по HIFU-терапии рака простаты. Особенно об этом много пишут французы, т.к. именно во Франции производят машину для этой терапии (по моему фирма EDAP-Technomed). Есть публикации и по микроволновой терапии местнораспространенного РПЖ. Попробуйте введите в медлайн-поиске на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "thermotherapy of prostate cancer" и Вы, просмотрев статьи, легко убедитесь в следующем:
1. Метод термотреаппи рака простаты до сих пор расценивается как экспериментальный и не входит в стандарты лечения РПЖ.
2. Его дополнительная ценность по сравнению с наружным облучением не очевидна.
3. Метод нуждается в дальнейшем соврешенствовании, уточнении показаний и скорее всего будет использоваться у некоего узкого контингента больных.
Поверьте, я всегда стараюсь подтверждать свои высказывания фактами и советую Вам все же больше ориентироваться на доказательные публикации, а не на набор личных мнений неизвестно чем продиктованных, который чаще всего является сутью российских публикаций и сообщений.

[TOV]

К сожалению, коллега, мы с вами говорим на разных языках. Вы с позиции уролога общего профиля, я с позиции онкоуролога. Ваши доводы говорят, к сожалению, только об одном - вы не представляете механизма термотерапии при комбинированном лечении местнораспространенного РПЖ. Цель этого лечения не столько в сиюминутном некрозе опухолевой ткани, он вообще как самостоятельный метод при раке простаты применятся не может, а в создании условий для повышения чувствительности опхолевых клеток к дистанционной гамма-терапии. Это и повышенная оксигенация тканей, увеличение пула высокодифференциррованных раковых клеток и т.д. и т.п.
Аппараты для термотерапии производят и французы, и израильтяне, и шведы, и японцы. Ссылки на их исследования можно найти и-нете. Но они свои исследования в настоящий момент не особо афишируют т.к. вы правильно заметили, что этот метод пока не входит в стандарты лечения рака простаты, хотя термотерапия (гипертермия), как метод радиосенсебидизации давно признан онкологами во всем мире. Просто до недавнего времени онкологи плотно не занимались урлогией, а урологи, к сожалению совершенно не знают онкологию (в смысле комплексного лечения).
Почему термотерапия? По тому, что во-первых-это наиболее эффективный способ радиосенсебилизации, во-вторых-в Челябинске оборонщиками разработаны аппараты для локальной термотерапии и гипертермии на класс выше зарубежных аналогов (к сожалению, в связи с нехваткой средств для продвижения этой аппаратуры на мировой рынок - это мое "голословное утверждение", хотя и признаное ведущими радиологами Росии).
Согласен и с вашим мнением о Российской медицинской периодики. Ерунды много. В основном статистика. Но смею вас уверить, умные люди есть и на периферии, и в наших журналах есть, что почитать.
О рандомизированном исследовании в ЧООД могу сказать только одно, что учитывая уровень нашей клиники (1академик РАМН, 1 член корр. РАМН, 8 профессоров, 23 кмн и т.п.) какие-либо "личные впечатления" в научных выводах просто исключены.
С уважением Таскаев О.В.
PS Извините, но Ваш сайт стал мне неинтересен.

[Zhivov]

Уважаемый д-р Тоскаев,
Мы же не говорим с Вами о патогенетических механизмах термотерапии (то что Вы пишете о "повышении оксигенации тканей, увеличении пула высокодифференциррованных раковых клеток и т.д. и т.п." это скажите ВООБЩЕ КЕМ, КОГДА И КАК ДОКАЗАНО!!!??? или так "должно быть" теоретически?). Мы говорим о клинических результатах. Так вот если бы Вы свободно читали по английски (в чем я сомневаюсь) и воспользовались бы поиском Медлайн по указанным мною ключевым словам, то обнаружили бы работы, которые показывают что никакой дополнительной пользы применение термотерапии по сравнению с использованием монолучевой теарпии не дает. Именно поэтому метод до сих пор не входит в стандарты. а не потому, что "они свои исследования в настоящий момент не особо афишируют". Если так, то значит афишировать просто нечего. Ведь мир устроен именно так. Если метод эффективен - попадает в стандарты и люди его создавшие и внедрившие становятся очень богатыми и очень знаменитыми. Все просто.

Я уролог общего профиля, который занимается проблемой рака простаты уже 10 лет. За это время я учился в США раз 5 по этой проблеме в специализированных университетских клиниках. Моя собственная клиника начала одной из первых в России в 1995 году программу скрининга и ранней диагностики рака простаты с помощью ПСА. В настоящее время мы и наши работы по мультипозиционной биопсии простаты известны в стране. Я ежедневно вижу 2-10 больных раком простаты и еженедельно в моей клинике скрининг рака простаты проходит 50-150 человек. Поверьте, с этой проблемой я занком на международном экспертном уровне. Просто стараюсь наполнять голову не теоритеческим фантазиями и "верой", а беспристрастными фактами.

Кто Вам сказал, что урологи не знают онкологию? Возможно в России это в массе своей и так, в мире картина совсем другая. А что онкология - это некая особая отрасль знаний, каста что ли какая-то? Что почитать негде? Только избранным напрямую от Боженьки онкология снисходит? Кто занимается онкологией в урологии, знает язык, читает литературу, учится все время, ездит на крупнейшие международные симпозиумы и т.д., тот ее знает. В США, Германии и в других цивилизованных странах это обязан делать и знать каждый уролог. В России среди урологов есть несколько докторов на всю страну, которые дйствительно хорошо знают проблему рака простаты. Их, к сожалению, не более 10-15 человек.

Насколько эффективен и безопасен аппарат созданный в Челябинске предстоит доказать в корректных исследованиях. Нет денег? Если Вы и Ваши коллеги абсолютно убеждены в эффективности и безопасности метода - что мешает найти спонсоров? Денег сейчас в стране до дури, т.к. бананы в мире (в смысле нефть) ну очень дорогие. Проведите корректные исследования и если окажется, что Челябинская установка лучше других - все озолотятся. В том числе и Вы.

Российская медицинская периодика ерундова не потому, что там много статистики. Корректной статистики там почти вообще нет. Там много псевдостатистики. Там нет толкового дизайна исследований, там нет рандомизации, плацебо контроля и много чего еще, что должно быть присуще современным исследованиям. если их результаты претендуют на факты, а не на личные впечатления. Советую выучить английский и начать читать западную медицинскую периодику. Тогда Вы в полной мере оцените разницу.

Уровень Вашей клинике и количество в ней акдемиков-докторов-профессоров разве отменяют необходимость проведения рандомизированных исследований? Побойтесь Бога уважаемый д-р Таскаев О.В. Тут все гораздо проще. Люди не Всевышний. Даже если они четырежды академики - они могут ошибаться и проявлять субъективизм. И если не было рандомизированных контролируемых исследований, значит то, что Вы утверждаете имеет самую низкую доказательность. Но, по видимому, Вы просто не знакомы с азами доказательной медицины. Почитайте литературу. Очень много уже есть на руском языке. И тогда Вы поймете, что количество заслуженных сотрудников в некоем лечебном учреждении само по себе не гарантирует то, что из него исходят только правдивые данные. Или Вы полагаете, что раз "акадэмик" сказал - значит правда! Тогда мне Вас жаль. Еще больше я переживаю за Ваших пациентов.

P.S. Неинтересно почему? С критикой впервые столкнулись и плоховато с аргументами? Так это же полезно для личностного роста и в том числе для развития термотерапии в лечении рака простаты.
P.P.S. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[leonova]

Увжаемый Алексей!
Возможно ли при карциноме предстательной железы (надеемся не прогрессирует) использование препаратов, которые применяются при аденоме (проскар, например), для уменьшения дизурических растройств?
С уважением Татьяна.

[Zhivov]

Сообщение от leonova

Увжаемый Алексей!
Возможно ли при карциноме предстательной железы (надеемся не прогрессирует) использование препаратов, которые применяются при аденоме (проскар, например), для уменьшения дизурических растройств?
С уважением Татьяна.

Если больной получает гормонотерапию по поводу рака простаты - проскар ничего не даст большего для улучшения мочеиспускания чем сама гормонтерапия. Лучше применять альфа-адреноблокаторы (Кардура, Омник, Дальфаз и пр.).