Отеки при гипонатриемии

[Anton Verbine]

Сообщение от rodrn

После чего у больного ухудшится гипонатриемия и наступят судороги?

...если Вы измеряете кол-во мочи , концентрацию натрия в ней и осмолярность, то контролировать балланс натрия ( если Вас интересует именно он) у больного , скажем , в интенсивной терапии- сравнительно несложно . Кол-во Натрия в ентеральном питании известно, при необходимости его можно увеличить ( оксо- кьюбс и т.д.). Если мне известно по динамике/ предыдушим анализам, что гипонатриемия не острая, и особой срочности в ее коррекции нет, то положительного балланса натрия и отрицательного- воды- можно достичь и вводя натрия хлорид не в виде гипертонического р-ра.
Признаться, правда, я не припомню хронических гипонатриемий с натрием 115, но, скажем, со 120- неоднократно. Или Вы именно про цифру?

[Anton Verbine]

"В пенатах наших такой пациент находится в условиях отделения реанимации и экстракорпоральных методов лечения. Лаборатория по "цито" может определить более 200 параметров, включая гормоны, иммунологические и серологические тесты. Само собой, электролиты крови и мочи."

тогда нам проше разговаривать. Положим, Ваша больная- цирроз "класса C" (Чайлд-Пью , кстати, сколько?), гепаторенальный синдром, (анурия? креатинин ок 400?) натрий сыворотки 118 . Положим, калий нормальный. Вы даёте препарат, полученный по "дипломатическим каналам". Больная отвечает диурезом 900 мл/ час.
Положим, просите проверить Натрий через 4 часа. Положим, его проверяют, своевременно получают результат, и своевременно Вам звонят . Натрий 126, больная продолжает выводить по 800-1000 мл мочи в час, у нее положительный балланс литров 15, останавливаться она не собирается.
Ваши действия?

[rodrn]

Сообщение от Anton Verbine

...беспокойство о потере натрия при терапии хронической нормо и гиперволемической гипонатриемии обычно неоправдано, т.к. первопричиной проблемы является не то, что во внеклеточной жидкости мало натрия, а то, что в ней слишком много воды.

Было бы "неоправдано", Вы бы не стали параллельно с диуретиками возмещать натрий

[Anton Verbine]

Сообщение от rodrn

Было бы "неоправдано", Вы бы не стали параллельно с диуретиками возмещать натрий

... по-моему, все вполне ясно, я не вполне понимаю- в чем вопрос. цель- убрать строго контролируемое кол-во воды. Если по каким-то тактическим причинам выбраны диуретики- они не выведут чистую воду. Тот натрий, который Вы выведите с водой- нужно возместить обратно

[STc]

Сообщение от Anton Verbine

"В пенатах наших такой пациент находится в условиях отделения реанимации и экстракорпоральных методов лечения. Лаборатория по "цито" может определить более 200 параметров, включая гормоны, иммунологические и серологические тесты. Само собой, электролиты крови и мочи."

тогда нам проше разговаривать. Положим, Ваша больная- цирроз "класса C" (Чайлд-Пью , кстати, сколько?), гепаторенальный синдром, (анурия? креатинин ок 400?) натрий сыворотки 118 . Положим, калий нормальный. Вы даёте препарат, полученный по "дипломатическим каналам". Больная отвечает диурезом 900 мл/ час.
Положим, просите проверить Натрий через 4 часа. Положим, его проверяют, своевременно получают результат, и своевременно Вам звонят . Натрий 126, больная продолжает выводить по 800-1000 мл мочи в час, у нее положительный балланс литров 15, останавливаться она не собирается.
Ваши действия?

Возникает искушение ответить "обращусь к психиатру".
Представленный гротеск в жанре медицинского фэнтези годен разве что для очередной серии "Доктора Хауса". Я не сценарист этого фильма, видимо, вопрос не по адресу.

По существу: Суточный диурез 7 литров на толваптане видел только у "нефрологически" сохранных пациентов с ХСН из исследования Эверест, которое началось у нас через полгода после указанных событий. Причем, на взгляд исследователей, чрезмерные дозы, которые там использовались, и послужили причиной его малоутешительных результатов в плане влияния на смертность при ХСН. Мы, начиная с 7,5 мг, редко в итоге превышали 30 мг при максимальном диурезе 4 литра, при этом натрий ни разу не вырос быстрее 0,5 мммоль/час, что собственно, соответвует литературным данным. Ну и ждать 4 часа лабораторию не к чему - уже было сказано, что отделение реанимации в состоянии определять электролиты самостоятельно в течение 20 минут.
Не знаю, чем вызван интерес к конкретной нашей пациентке - у меня не было цели описать ее как клинический случай, я привел отрывочные данные по теме дискуссии, которые затем были своеобразно интерпретированы. Какой балл? Энцефалопатия от летаргии до эпизодов нарушения сознания, асцит массивный, билирубин 350, альбумин 16, квик 25 - считайте сами.

[Anton Verbine]

Сообщение от STc

Возникает искушение ответить "обращусь к психиатру".
Представленный гротеск в жанре медицинского фэнтези годен разве что для очередной серии "Доктора Хауса". Я не сценарист этого фильма, видимо, вопрос не по адресу.

По существу: Суточный диурез 7 литров на толваптане видел только у "нефрологически" сохранных пациентов с ХСН из исследования Эверест, которое началось у нас через полгода после указанных событий. Причем, на взгляд исследователей, чрезмерные дозы, которые там использовались, и послужили причиной его малоутешительных результатов в плане влияния на смертность при ХСН. Мы, начиная с 7,5 мг, редко в итоге превышали 30 мг при максимальном диурезе 4 литра, при этом натрий ни разу не вырос быстрее 0,5 мммоль/час, что собственно, соответвует литературным данным. Ну и ждать 4 часа лабораторию не к чему - уже было сказано, что отделение реанимации в состоянии определять электролиты самостоятельно в течение 20 минут.
Не знаю, чем вызван интерес к конкретной нашей пациентке - у меня не было цели описать ее как клинический случай, я привел отрывочные данные по теме дискуссии, которые затем были своеобразно интерпретированы. Какой балл? Энцефалопатия от летаргии до эпизодов нарушения сознания, асцит массивный, билирубин 350, альбумин 16, квик 25 - считайте сами.

... я к чему ето все говорю. Даже у "более сохранных " больных, в цитированном Вами исследовании описаны случаи быстрой коррекции. И то, что етого не случилось в Ваших единичных наблюдениях не говорит о том, что ето в принципе невозможно. Так вот, я полагаю, Вы заранее подумали, что будете делать в таком случае. И мне интересно, что ето за план. я в подобных случаях назначаю ДДАВП, но я не использую Толваптан- навряд ли в Вашем сценарии ДДАВП будет еффективен, во всяком случае- информации нет.
Четыре часа- просто рациональное время для повторных "плановых" електролитов в данном случае.

[Anton Verbine]

Кстати, прямо сейчас смотрел женшину по дежурству, хроническая гипонатриемия на фоне множественных метастазов печени ( рак мол. железы). Артериальное давление стабильно 90/60, асцит небольшой/ ненапряженный, отеки минимальные- несколько дней получает лазикс 20 мг перорально трижды в день на фоне ограничения жидкости 1.5 л и диуреза ок. литра ( не в интенсивной терапии). Натрий сыворотки 116-117 неск. недель, самым низким был 115 3 дня назад. "Первичная" лечашая команда пока не хочет давать соль ни в каком виде, я бы уже начал, но пациентка совершенно адекватна, ориентирована и неврологически сохранна, пока ждем.