Первый рабочий день терапевта

[Dr.]

Сообщение от dr.zlo

Какие я ей исследования сделаю? Никаких. На ЭКГ очередь две недели.
Объективно: разнокалиберные влажные хрипы в нижних и средних отделах. АД 150/80, пульс 58.
Врач скорой (со слов родственников) сказал что ЭКГ ужасная, надо в больницу и что-то вроде бронхиальной астмы и ввела эуффилин. Пленку ЭКГ забрали с собой. Вот и все дела. В анамнезе бронхиальной астмы нет, сухих хрипов тоже нет. Я вот уже думаю может у нее так пневмония протекает. Темпер нормальная. Кашляет, мокрота не отходит.

Одышка, отеки, ортопноэ, фуросемид в анамнезе-то есть? Она ведь могла пить мочегонные и не говорить об этом, Вы прямо-то спрашивали? Какие анализы? Вкатить пару кубов магнезии и померять магнезиальное время . Взломать кабинет ЭКГ, прикатить аппарат и снять ЭКГ. Вызвать Скорую и заставить их снять ЭКГ. Взять общую кровь с формулой и рентген, если подозреваете застойную пневмонию. А то какой-то кислый диагностический поиск получается. Ритмичный или аритмичный пульс даже неясно

[Dr.]

Сообщение от dr.zlo

Со слов родственников была у нее блокада какая-то??? ранее... Да и пульс 60. бета-блокат. тоже опасно, что за блокада была? Вообщем что еще и не знаю. Сегодня обсудила с заведующей она говорит сульфокамфокаин покали еще...

Да, заведующей надо поколоть СКК

[yananshs]

Вы какими книжками пользуйтесь?

[NadezhdaDoc]

У нас в интернатуре при Областной больнице: весь год пробегали у врачей на побегушках и дневнички с первичками прописали. Самостоятельности никакой. Привыкла аж к этому - всегда есть у кого спросить что и как. И ответственности ноль. Вот теперь отвыкаю потихоньку.
Надя меня зовут

[Anna_Shvedova]

Да уж, сульфокамфокаин с эуфиллином.. А отеки есть? Одышка?
ЭКГ нужно, если думаете о нарушении ритма. Я бы тоже посоветовала вызвать скорую на себя, раз уж больная тяжелая, и записать ЭКГ. Ну и оценить его потом.
Взять анализы на дому (прислать лаборантов на следующий день) - реально. Если нужно, можно кровь в пробирочку взять и послать родственников в платную лабораторию (мы так делаем иногда).

[NadezhdaDoc]

Сообщение от Dr.

Одышка, отеки, ортопноэ, фуросемид в анамнезе-то есть? Она ведь могла пить мочегонные и не говорить об этом, Вы прямо-то спрашивали? Какие анализы? Вкатить пару кубов магнезии и померять магнезиальное время . Взломать кабинет ЭКГ, прикатить аппарат и снять ЭКГ. Вызвать Скорую и заставить их снять ЭКГ. Взять общую кровь с формулой и рентген, если подозреваете застойную пневмонию. А то какой-то кислый диагностический поиск получается. Ритмичный или аритмичный пульс даже неясно

В анемнезе нет. Вообще она приехала из Украины с тоненькой амб. картой. Со слов дочери подобное состояние было 2 года назад, тогда лечили с диагнозом пневмония.
Прямо про мочегонные спрашивала: не пила. И вообще кроме корвалола ничего не пила.
Скорая ЭКГ снимет, но кто мне его отдаст? Кабинет ЭКГ взламывать не буду. На кровь на дому очередь. В поликлинику она не пойдет. Знаете какие на кровь и рентген очереди? Не в ее состоянии.
Пульс аритмичный.

[NadezhdaDoc]

Сообщение от Anna_Shvedova

А отеки есть? Одышка?
ЭКГ нужно, если думаете о нарушении ритма. Я бы тоже посоветовала вызвать скорую на себя, раз уж больная тяжелая, и записать ЭКГ. Ну и оценить его потом.
Взять анализы на дому (прислать лаборантов на следующий день) - реально. Если нужно, можно кровь в пробирочку взять и послать родственников в платную лабораторию (мы так делаем иногда).

Отеков нет. Одышка: 30 в мин
Скорую на себя: чтобы мне у них пленку изъять, мне эту скорую надо будет дожидаться прям у них дома. Да и то отдадут мне ее?
Насчет пробирочки с кровью выясню.
Главное выяснить все до того момента, чтобы того.... не поздно было...

[Dr.]

Сообщение от dr.zlo

В анемнезе нет. Вообще она приехала из Украины с тоненькой амб. картой. Со слов дочери подобное состояние было 2 года назад, тогда лечили с диагнозом пневмония.
Прямо про мочегонные спрашивала: не пила. И вообще кроме корвалола ничего не пила.
Скорая ЭКГ снимет, но кто мне его отдаст? Кабинет ЭКГ взламывать не буду. На кровь на дому очередь. В поликлинику она не пойдет. Знаете какие на кровь и рентген очереди? Не в ее состоянии.
Пульс аритмичный.

Зовем Скорую. Привет коллега, такое дело. Ага. Снимаем километр пленки супернизкокачественным кардиографом. Берем секундомер и 2 куба магнезии. Меряем время. Благодарим Скорую. Думаем. НК2А по малому кругу в рамках гипертонического сердца? Застойная пневмония? Пароксизм мерцательной аритмии, который ее НК и декомпенсировал? Какая-то экстрасистолия? Вообще не НК (скорее правда оно)? А может быть, ТЭЛА мелких ветвей?
ОАК ей в любом случае нужен, анемия может быть как фактор, способствующий декомпенсации НК. О пнеймонии-то вопрос надо решать у постели, конечно...Пусть хоть выпитое/выделенное контролирует на фуросемиде. А рентгенологам если что можно и бутылку поставить. Без ЭКГ таких пациентов лечить нельзя...

[NadezhdaDoc]

Сообщение от yananshs

Вы какими книжками пользуйтесь?

По каким специальностям смотря. По кардиологии сейчас Чазова руководство 4х томник читаю, но староват он у меня. Еще эффективная фармакотерапия в кардиологии(пульмонологии, гастроэнтерологии). Окороков есть. Еще у меня много старых руководств: Трудный диагноз Тейлора; Диф диагн. внутр болезней Виноградова и др. Достались по наследству.
С зарплаты собираюсь обзавестись чем-нибудь еще.
Что посоветуете? Харрисона, наверное??

[Rodionov]

Вообще читая эту историю, ловлю себя на том, что избаловавшись доступностью практически всего (особо в цитовых ситуациях), испытываю чувство глухой ярости. Не по отношению к Вам, Надя, разумеется, а к той ситуации, в которой вы начинаете работать.

Фиксируйте всё в карте, делайте назначения (вызов ЭКГ и лаборатории на дом) с пометкой cito! Не приедут, с Вас взятки гладки.
Добивайтесь ЭКГ любым способом. Вести такую больную без ЭКГ - это хулиганство.
Научитесь определять мерцалку по пульсу, это полезный навык. Мой покойны учитель С.А.Аббакумов говорил нам - четверокурсникам: "Наконец-то вы поняли, что МА вполне можно распознать без ЭКГ" (не обсуждаем Фредерика и частую полиморфную экстрасистолию)
Если ситуация совсем "лесная", наряду с терапией ХСН, назначайте антибиотики с обоснованием в карте Пневмония (?).

[NadezhdaDoc]

Сообщение от Dr.

Зовем Скорую. Привет коллега, такое дело. Ага. Снимаем километр пленки супернизкокачественным кардиографом. Берем секундомер и 2 куба магнезии. Меряем время. Благодарим Скорую. Думаем. НК2А по малому кругу в рамках гипертонического сердца? Застойная пневмония? Пароксизм мерцательной аритмии, который ее НК и декомпенсировал? Какая-то экстрасистолия? Вообще не НК (скорее правда оно)? Одышка-то хорошая шпарит. ОАК ей в любом случае нужен, анемия может быть как фактор, способствующий декомпенсации НК. О пнеймонии-то вопрос надо решать у постели, конечно...Пусть хоть выпитое/выделенное контролирует на фуросемиде. А рентгенологам если что можно и бутылку поставить. Без ЭКГ таких пациентов лечить нельзя...

Честно говоря про магнезию с секундомером слышу впервые
Как в такой ситуации вопрос-то решить о пневмонии у постели? Подскажите, плиз... Что я упустила?
Со всякими анализами, ЭКГ на дому еще проблема полюса у бабули нету пока. И кто рентгенолагам бутылочку ставить будет и договариваться с ними? Я? Родственники особо не шевелятся, работают и т.д.

[Rodionov]

Надя, если с английским Вы на "ты" (вот такой каламбур), то лучше читать оригиналы (где брать - другой вопрос, причем решаемый).
Если русский - единственный доступный язык, то переводные руководства издательства Практика (чуть староваты, но при очереди на ЭКГ в 2 недели - сойдет).
Дальше - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или бумажную копию.

[Anna_Shvedova]

Надя, Вам главное на эту пленку посмотреть. Если им потом нужна для отчетности какой-то скоропомощной - то пусть забирают. Да, придется дожидаться. Или звонить старшему врачу подстанции и договариваться с ним про то, чтобы оставили.
Можно еще раз попробовать уговорить бабушку насчет госпитализации. В конце концов, можно провести минимум обследований (ОАК, рентген, ЭКГ) и получить консультацию терапевта/кардиолога в приемном отделении скоропомощной больницы, а потом отвезти бабушку на такси домой, и дома организовать хоть какое-то лечение (естественно, оно будет зависеть от диагноза).
Если у родственников есть деньги, можно вызвать на себя платную скорую помощь - они запишут ЭКГ, опишут его и оставят (а не только скажут, что "все плохо"), и не будут вводить эуфиллин. Только я бы на Вашем месте тоже бы в этом процессе поучаствовала - Вам же потом ее вести, Вам нужен диагноз.

[NadezhdaDoc]

Сообщение от rodionov

Если ситуация совсем "лесная", наряду с терапией ХСН, назначайте антибиотики с обоснованием в карте Пневмония (?).

Наверное, это будет единственный реальный выход . Я так и планировала. ЭКГ все-таки еще буду пробовать пробить.

[Dr.]

Сообщение от dr.zlo

Честно говоря про магнезию с секундомером слышу впервые
Как в такой ситуации вопрос-то решить о пневмонии у постели? Подскажите, плиз... Что я упустила?
Со всякими анализами, ЭКГ на дому еще проблема полюса у бабули нету пока. И кто рентгенолагам бутылочку ставить будет и договариваться с ними? Я? Родственники особо не шевелятся, работают и т.д.

Это исследование называется "магнезиальное время", в наших голодранских условиях пора его изучать . Вы как вообще хотите, старуху-то лечить или как? Если лечить, то прессуйте ее на госпитализацию. Без полиса мы ее 10 д сможем лечить. Нет - так все уже сказано, даже алгоритм действий Вам сообщил...