|
#1
06.02.2006, 23:45
|
||||
|
||||
|
Специалистам - хронические уретриты
Уважаемые коллеги, Все мы нередко сталкиваемся с неудовлетворительными результатами лечения уретритов. Смена антибактериального препарата, удлинение курса, использование препаратов группы трихопола часто не решают проблему.
Поэтому возникают два вопроса: 1. Каковы критерии эффективности проведенного лечения? (ведь лейкацитоз в мазке, 1-ой порции мочи может сохраняться длительное время) Какие сроки можно считать достаточными для постановки диагноза "резидуальный уретрит" и для продолжения лечения? 2. Каково Ваше отношение к местному лечению: диагностическая уретроскопия, уретроскопические санации (массаж уретры на тубусе уретроскопа (литтреит), тампонады уретры по Вашкевичу)? Прошу Вас делиться личным опытом, Если есть какие-то литературные достоверные данные - это было бы великолепно. С уважением, д-р Куликов СН 
|
|
#3
07.02.2006, 01:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Этот вопрос много раз обсуждался на форуме в предыдущие годы. Поищите. В целом я, основываясь на своем опыте, литературе, лчном общении с зарубежными и вменяемыми российскими коллегами, не вижу никаких проблем с лечением уретритов у большинства больных. Как правило, все неудачи связаны либо с реинфекцией, либо с нарушением режима лечения (просто пациенты чаще всего в этом не признаются). Местное лечение уретритов для сегодняшнего цивилизованного мира - абсурд. Кто такой Вашкевич и какая-такая тампонада уретры в эпоху современных антибиотиков, за пределами СНГ и прочих отсталых в медицинском отношении стран, вряд-ли кто-то знает. Я думаю (и знаю) только, что все эти Цитата:
|
|
#4
07.02.2006, 23:29
|
||||
|
||||
|
If the patient was compliant with the initial regimen and re-exposure can be excluded, the following regimen is recommended.
Recommended Regimens: Metronidazole 2 g orally in a single dose PLUS Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days OR Erythromycin ethylsuccinate 800 mg orally four times a day for 7 days.(Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 - СDС) Единственное вразумительное, что удалось найти. Да, таких пациетов подавляющее меньшинство и тем не менее они есть. Будут ли еще какие-нибудь мнения или данные из других источников? Есть ли у кого-нибудь сведения или личный опыт излечения уретритов после меатотомии (при суженом наружном отверстии уретры) или при коагуляции парауретрального хода (при парауретрите)? Есть ли статистика отображающая наличие осложнений (стриктур) после проведения передней уретроскопии? Спасибо.
|
|
#5
07.02.2006, 23:33
|
||||
|
||||
|
Цитата:
С уважением, Куликов С.Н.
|
|
#6
08.02.2006, 00:05
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вы наверное знаете о таком нередко встречающемся заболевании как [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Именно эта болезнь часто вызывает стриктуры меатуса и всей остальной уретры, вплоть до тотальных облитераций. Излечиться от нее весьма тяжело: пластические и реконструктивные операции. кортикостероиды. К великому сожалению нашим урологам про эту известную всему миру болезнь неизвестной природы преподают очень мало или ничего. Инструментальные урологические процедуры, включая уретроскопию, одна из самых частых причин стриктурной болезни уретры. В настоящее время более частая чем. например, гонорея. Несколько ссылок: Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Urology Services, Brooke Army Medical Center, San Antonio, Texas 78234-6200, USA. OBJECTIVES: To evaluate the etiology and characteristics of symptomatic anterior urethral strictures in a large series of men presenting for urologic treatment in an effort to determine the common themes that may influence possible prevention or treatment strategies. Many questions about the origin and features of contemporary anterior urethral stricture disease remain unanswered. METHODS: The records of 175 men with symptomatic anterior urethral strictures were reviewed. Data were entered both prospectively by careful patient questioning and retrospectively from detailed chart review. The stricture length, location, and cause were recorded from urologic presentation, before definitive treatment. Posterior strictures from pelvic fracture urethral disruption defects were excluded from this review. RESULTS: A total of 194 strictures were identified in 175 men. Most strictures were idiopathic (65 of 194, 34%) or iatrogenic (63 of 194, 32%); fewer were inflammatory (38 of 194, 20%) or traumatic (28 of 194, 14%). Most involved the bulbar urethra (n = 100, 52%). Pendulous strictures (mean 6.1 cm) were longer on average than those in the fossa navicularis (mean 2.6 cm) or bulb (mean 3.1 cm). Prolonged catheterization (n = 26) and transurethral surgery (n = 25) were common causes of iatrogenic strictures. CONCLUSIONS: Our results showed that idiopathic and iatrogenic strictures are surprisingly common. External trauma was a relatively uncommon cause of anterior urethral stricture disease overall. Unnecessary urethral catheterization and repeated urethral instrumentation should be avoided to prevent stricture formation or exacerbation. More study is necessary to determine the origin of anterior urethral stricture disease. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#8
10.02.2006, 17:54
|
|||
|
|||
|
Цитата:
В 1/3 случаев его этиология неизвестна. По некоторым данным результаты лечения НХНГУ хуже чем гонококкового или хламидийного уретрита. Munday PE. Persistent and recurrent non-gonococcal urethritis. In: Taylor-Robinson D. (ed) Clinical problems in sexually transmitted diseases, Dordrecht: Martinus Nijhoff: 1985; 15-34. Значение уретритов в настоящее время недооценено. Между тем, уретрит облегчает как передачу, так и приобретение ВИЧ-инфекции Winter AJ, Taylor S, Workman J Asymptomatic urethritis and detection of HIV-1 RNA in seminal plasma. Sex Transm Infect. 1999 Aug;75(4):261-3. Результаты лечения НХНГУ разочаровывающие: рецидивы после начальной терапии встречаются в 30-60% Horner PJ; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS. 2001 Oct;12 Так у Horner'a при лечении 109 пациентов с НГУ доксициклином на протяжении 14 дней в последующем на протяжении 3 мес наблюдения зарегистрировано рецидив у 69%. Чем же лечить... Схемой предлагаемой Европейским руководством по лечению хронического уретрита является: • Эритромицин 500 мг 4 раза в день на протяжении 2 недель плюс • Метронидазол 2 г однократно или по 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Около 2/3 пациентов после прохождения этого курса лечения избавляются от уретрита, а у оставшейся 1/3 развиваются рецидивы или персистирующие уретриты (Holmes KK STD 3rd edition). Результаты лечения даже длительными курсами не являются удовлетворяющими. Так, Taylor-Robinson D. и соавторы проводили лечение 11 пациентами с персистирующими и рецидивирующими уретритами в течение от 4 до 6 недель Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Thomas BJ et al Mycoplasma genitalium in chronic non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2004 Jan;15(1):21-5. У 9 из 11 пациентов, симптомы разрешились к концу курса лечения, однако позже у 6 пациентов возник рецидив. Horner PJ (2004 г) в качестве терапии 3-й линии предлагает кларитромицин 250 мг дважды в день на протяжении 4 недель и α-адреноблокаторы в случае затруднения мочеиспускания. Такой курс лечения учитывает возможное вовлечение предстательной железы в воспалительный процесс и существование эритромицин - резистентных штаммов U. urealyticum. Местная терапия не дает преимуществ в лечении уретрита. Что касается клинической классификации уретрита: в русскоязычной литературе принято различать свежий (продолжающийся менее 2 месяцев) и хронический (более 2 месяцев) уретрит. В зарубежной литературе вместо термина «свежий» используют термин «острый». Здесь часто возникает путаница вследствие того, что в русскоязычной литературе термин «острый» обозначает выраженность клинического течения уретрита. Термином "резидуальный уретрит" не пользуются в зарубежной литературе. Вместо него - хронический уретрит, который также отличается по течению: - если через 30 дней от начала лечения у пациента сохраняется воспаление мочеиспускательного канала такое состояние называют хроническим персистирующим уретритом. - В случае, если в результате терапии удалось достичь излечения уретрита, а при последующем наблюдении симптомы и лабораторные показатели вновь выявляют это заболевание в сроки от 30 до 92 дня говорят о хроническом рецидивирующем уретрите. В целом можно суммировать, что НХНГУ являются ИППП с малоизученной этиологией и неудовлетворительными результатами лечения.
|
|
#9
11.02.2006, 15:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
"Тактика при неэффективности второго курса лече ния и частых рецидивах не разработана. Иногда по могает эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки, продол жительность приема 3 нед [29]Hooton TM, Wong ES, Barnes RC et al. Erythromycin for persistent or recurrent nongonococcal urethritis: a random ized, placebo controlled trial. Ann Intern Med, 1990; 113: 90216.. Урологическое иссле дование обычно неинформативно, за исключением случаев, когда имеются затруднения мочеиспускания [30]. Следует иметь в виду возможность хроническо го простатита и психических нарушений [7, 29—31].30. Krieger JN, Hooton TM, Brust PJ. Evaluation of chronic urethritis: defining the role for endoscopic procedures. Arch Intern Med, 1988; 148:7037. 31.Wong ES, Hooton TM, Hill CCet al. Clinical and microbio logical features of persistent or recurrent nongonococcal ure thritis in men. J Infect Dis,1988; 158:10981101 При рецидиве нередко помогает повторное лече ние партнерши, поскольку он нередко обусловлен повторным заражением (клинических исследований по этому вопросу не проводилось)." И еще одна мысль, которая мне показалась небезынтересной: "Если микроскопия мазка из мочеиспускательного канала выявляет лейкоциты, но мочеиспускание без болезненно и выделений из мочеиспускательного ка нала нет, то лечения не требуется." (Источник: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guideline on the management of nongonococ cal urethritis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD); 2002.) Сразу возникают вопросы и нюансы, которые хочется уточнить. Если клинические проявления у пациента регрессировали, но присутствует лейкацитоз в мазке через месяц после повторного курса лечения (предположим тем же самым эритромицином в течении 2 недель+метронидазол), нуждается ли такой пациент в дальнейшем лечении? Если не нуждается, то показано ли периодическое наблюдение, если - да, то с какой периодичностью и до каких пор? Уважаемый доктор Kovalyk, если Вас не затруднит, выскажите свое мнение - оно мне интересно. Спасибо.
|
|
#10
13.02.2006, 20:57
|
||||
|
||||
|
Прошу прощения у коллег, что адресую вопрос одному доктору, пожалуйста у кого есть мнение по этому поводу - выскажитесь.
С благодарностью, Куликов Сергей.
|
|
#11
15.02.2006, 20:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
На мой взгляд нелишне пользоваться т.н. динамическим наблюдением за пациентами, прошедшими курс лечения, уретрит у которых не прошел. Уретриты - заболевание часто склонное к саморазрешению. Этим также нужно пользоваться. Если позволяет ситуация (неострое воспаление, не невротизированный пациент, нет высоких лейкоцитов в СПЖ) есть смысл проводить повторные мазки из уретры с интервалом в 1 нед и при наличии положительной динамики воздерживаться от назначения АБ. Кстати говоря, даже при выявлении асимптомного ХП и проведении длительной АБ терапии совместно с массажем ПЖ уретрит не всегда регрессирует. На мой взгляд ситуацию возможной неэффективности лечения всегда нужно иметь ввиду приступая к терапии уретрита/асимптомного простатита. Если исчерпаны все "резервы" т.е. исключены значимые ИППП как у пациента, так и у партнера, отсутствует мочевая инфекция, нет выраженной кристаллурии, нет стриктуры уретры, инородных тел (уретроскопия) - врачу следует остановиться и не пытаться добиться нормализации уровня лейкоцитов. Естественно, не должно оставаться затрудненного мочеиспускания, дизурии. Пациент с хроническим персистирующим уретритом в большинстве случаев (на мой взгляд) не нуждается в наблюдении. Требуется лишь детальное его консультирование. В целом эти вопросы остаются малоизученными. Думаю, что за персистирующими уретритами скрываются неизвестные нам ИППП, возможно вирусные (+ психичекие отклонения, аутоиммунное воспаление). Стандарты лечения уретритов несовершенны. Я высказал свое видение вопроса. Как лечат коллеги было бы интересно послушать также.
|
Линейный вид
