|
#16
28.10.2011, 10:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 2 вопрос: левая сонная...какие планы в отношении нее? замкнут ли вилизиев круг у пациентки, т.к. приведенный steal-синдром показывает, что правая позвоночная течет ретроградно, а правая ОСА чуть позже антеградно, а при прямом контрастировании ОСА слева этого не видно (правда и ролик очень короткий-всего 2 сек)= передняя соединительная артерия не работает...по картинке - идеальный вариант для стентирования 1-м этапом (или КЭАЭ), т.к. обезопасит и мозх пациента, да и хирургов тоже. еще раз скажу, это мое субъективное мнение, без претензий на оригинальность  
|
|
#17
28.10.2011, 19:53
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Angio, все-таки не совсем понятно Ваше отношение к данному наблюдению. Вряд ли Вы приглашаете нас поиронизировать над Вашими коллегами.) Какие Ваши соображения по диагностике и дальнейшей реваскуляризации.
|
|
#18
28.10.2011, 21:43
|
||||
|
||||
|
Алексей Геннадьевич, Вы абсолютно правы в том, что демонстрирован не для насмешек над собственными коллегами. А больше с целью предметной демонстрации диф. диагноза стенозирующих поражений магистральных артерий и т.д., и т.п.
Ведь согласитесь, что мысль о васкулите не так уж просто отбросить в данном случае. Мое отношение к данной пациентке скорее созерцательное, так сказать - академический интерес. Лезть к ССХирургам с убеждениями сделать стресс-Эхо я не собираюсь. Тереотизировать о возможностях эндоваскулярного лечения мне как-то не очень интересно. Потому я приблизительно представляю возможности нашей лаборатории (инструментальные и мануальные). Разве что сделать левую сонную, только я не слишком уверен, что это нужно. А в других поражениях я слабо представляю себе эндоваскулярное пособие. В то же время я не собираюсь нарушать полет чьей-либо клиничекой мысли, и если у есть соображения по тактике, готов выслушать и ответить.
|
|
#19
28.10.2011, 22:56
|
||||
|
||||
|
Клиническое предложение номер раз (о чем, впрочем, уже говорили): все таки уточнить, нужна ли коронарная реваскуляризация - мне, например, этот вопрос не ясен. Цель ведь, согласитесь, вовсе не в том чтобы сделать АКШ любой ценой, надо помочь пациенту прежде всего, а поможет ли ей АКШ - вопрос... Да и что делать лет через 10-15, когда этот шунт забьется, ведь пациентке всего 35?.. Правая ВГА может быть и не пригодна для шунтирования.
|
|
#20
29.10.2011, 09:00
|
|||
|
|||
|
В ПКА больше похоже на катетерный спазм. В передней тоже ничего не увидел.
Вчера как раз смотрел шунтографию пациентке через 7лет после АКМШ. Прекрасно работают LIMA-шунт, 2 венозных шунта, нестенозированы, анастомозы достаточны по диаметру. Также без стенозов и ее родные артерии.  А женщина все так и жалуется на боли в грудной клетке. Прогрессирующую поставили.Если правая бедренная артерия не поражена (я не понял по фильму), то я бы взялся за обе подвздошные артерии. БЦС тоже можно попытаться реканализовать. На мой взгляд.
|
|
#21
30.10.2011, 10:16
|
||||
|
||||
|
Что касается коронарной реваскуляризации.
1. Вопрос о ее целесообразности обязательно встанет перед доктором, когда пациентка повторно поступит на плановую госпитализацию. Поэтому, на данный момент, вопрос остается открытым. 2. ПКА - действительно при первой съемке имело место вклинение диагностического катетера, при не столь значительной интубации, и в заключение доктора значится не стеноз, а катетер индуцированный спазм. 3. Со своей стороны могу лишь предложить еще раз просмотреть статичные кадры, поскольку стеноз в среднем сегменте ПМЖА все-таки есть!, у всех по-разному развит окулостенотический рефлекс, поэтому вопрос о его значимости пусть кажый решает сам для себя. (IVUS, OCT, FFR отсутствуют; можно сделать стресс-Эхо) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Относительно эндоваскулярной реваскуляризации БСЦ: 1. у пациентки отчетливо функционирует ПСА. ЗСА закрыты, поэтому при селективной съемке ВББ правая сонная красится из правой позвоночной артерии. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2. В целом эта мысль мне весьма симпатична , особенно учитывая тот момент, что по имеющимся данным бифуркация не является заинтересованной. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 3. с другой стороны. я себе слабо представляю вариант дистальной защиты при реканализации БСЦ. Оптимальным видится использование в этом качестве баллоного катетера, а не фильтрационной системы. 4. в случае отсутствия показаний к коронарной реваскуляризации, эндоваскулярная реканализация БЦС, по всей видимости, была бы оптимальным подходом. и напоследок: все вопросы и обсуждения о том, как красиво можно помочь пациентке, уныло, но упрямо разбиваются о сведения о низкой комплаентности. _________________________________________ P.S.: В общем и целом вопросов остается больше чем ответов.
|
|
#22
30.10.2011, 15:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Да уж наши пациенты редко хотят лечиться. Может из-за северной широты? У нас те же проблемы.
|
|
|
|
#23
12.02.2013, 19:59
|
||||
|
||||
|
копну тему
Давеча, уважаемые ССХ, публично объявили об успешном лечении данной молодой пациентки с мультифокальным атеросклерозом. Лечение проходило в 3 этапа:
1. МКШ + реплантация БЦС 2. КЭАЭ слева. 3. БАБШ протезом "Север" _________________________ На данный момент пациентка чувствует себя хорошо, головокружения не беспокоят, ДПХ увеличилась с 50 метров (в пределах больницы ходит без ограничений), про стенокардию не вспоминает (была ли она не знаю).
|
|
#24
23.02.2013, 11:46
|
|||
|
|||
|
Вы не будете против, если я в этой же теме наш случай размещу. Тоже вопросов много, наверное.
Пациентка 58 лет поступила 1.02.13 с жалобами на одышку при незначительных нагрузках, сухой непродуктивный кашель со скудной слизистой мокротой; давящие боли за грудиной, без иррадиации, кратковременные, без четкой связи с физ.нагрузкой, купируется самостоятельно в покое и при приеме НГ (пользуется редко); периодические головокружение; постоянное учащенное сердцебиение, иногда перебои в работе сердца; повышение АД макс до 150/100 мм.рт.ст. адаптирована к АД 100-110/70 мм.рт.ст. Ухудшение состояния с апреля 2012г. ввиде появления одышки, кашля, появление тахикардии, в ноябре 2012г. госпитализация по месту жительства с диагнозом: ХРБС. Сочетанный умеренный порок аортального клапана стеноз+недостаточность, Частая желудочковая экстрасистолия (пробежка мономорфной ЖТ), на фоне лечения с некоторой положительной динамикой. Принимаемая терапия: верошпирон 25 мг, кордарон 200мг, фуросемид 40 мг 2р/нед. Соп. заболевания ЯБ ДПК, ремиссия (ФГДС от янв.2013 - без особенностей). Проведено обследование: 1. УЗИ периферических сосудов шеи: Нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий., Эктазия ВЯВ справа . Ретроградный кровоток по позвоночным артериям с обеих сторон. 2. Протокол чреспищеводного и трансторакального эхокардиографического исследования: Аорта - УЗ-признаки атеросклероза без расширения восходящего отдела. Незначительная дилятация полости левого желудочка, умеренная левого предсердия. Левый желудочек: сократительная способность миокарда умеренно снижена, нормальное КДД, нарушения локальной сократимости достоверно не определяются, умеренная концентрическая гипертофия. Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием выраженной недостаточности. Сочетанный порок митрального клапана: незначительный стеноз, незначительная недостаточность. Относительная трикуспидальная недостаточность. Расчетное пиковое давление в легочной артерии повышено. 3. Попытка коронарографии правым и левым лучевыми правым и левым бедренными доступами (на лучевых артериях отчетливая пульсация) – исследование не выполнено из-за выявленных окклюзий подвздошных и подключичных артерий, рекомендована КТ-коронарография. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 4. Компьютерная томография аорты с контрастированием: КТ-признаки окклюзии ПклА и НПА с обеих сторон, ОПА и ВПА слева. Атеросклероз аорты и ее ветвей. 5. Осмотр сосудистого хирурга: Атеросклероз. Окклюзии обеих подключичных, подвздошных артерий. ХАН в/к, н/к 1 ст. СМН 1 ст. 6. Осмотр невролога: Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Умеренный вестибуло-патический синдром. 19.02.13 Консилиум. Клинический диагноз: ППС. ХРБС. Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием выраженной недостаточности. Сочетанный незначительный митральный порок сердца без преобладания. ХСН 2а ФК 3. Правосторонний гидроторакс. Мультифокальный атеросклероз: ИБС. Коронарный атеросклероз. Стенокардия ФК 2. Атеросклероз сосудов БЦС. Двусторонний Стилл-синдром. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия ОПА слева, НПА с обеих сторон. ХАН 1. Артериальная гипертония 3 стадии, 2 степени, риск 4. ГЛЖ. Учитывая показания к хирургической коррекции аортального порока, наличие стенокардии напряжения, выраженного периферического атеросклероза пациентке показана КАГ для определения показаний к реваскуляризации миокарда. Периферического доступа нет (окклюзия подключичных и НПА с обеих сторон), всвязи с чем принято решение об эндоваскулярной реканализации правой НПА для одномоментной КАГ, установки интродьюсера в бедренную артерию и дальнейшего инвазивного мониторирования во время операции. После стентирования НПА ведение на клексане, на след сутки протезирование аортального клапана с возможным АКШ. 21.02.13 Операция – попытка реканализации правой НПА правым бедренным доступом, дилятация и стентирование терминального отдела аорты (очень высокий выход проводника), левых ОПА и НПА(стенты: Smart 14-60 Complete Iliac 10-60 Flype CARBOstent 8.0-100), коронарография левым бедренным доступом: перфорация правой НПА проводником с обильным паравазальным поступлением контраста без клинических проявлений кровотечения, эмболизация канала двумя спиралями, восстановлена проходимость левых подвздошных артерий на всем протяжении, сбалансированный тип кровоснабжения миокарда, устьевая окклюзия ПКА, коллатерали 3ст, стеноз менее 50% ствола ЛКА, выраженный кальциноз корня аорты. 22.02.13 Операция - Протезирование аортального клапана клапана механическим протезом SJM Regent № 19. На самостоятельном дыхании с того же дня. Сейчас в сознании. П/о период пока без особенностей. С интродьюсера в левой БА идет мониторинг АД.
|
|
#25
23.02.2013, 12:11
|
|||
|
|||
|
Это кардиохирурги настояли на таком варианте. Они были категорически против КТ-коронарографии.
Вот данные КТ-ангиографии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Внизу результат стентирования НПА.
|
|
#29
25.02.2013, 15:41
|
|||
|
|||
|
ПКА не шунтировали.
Транслюмбальный доступ знал хорошо, но уже больше 10 лет не делал. Транссептальную коронарографию даже не знаю как делать. Полуселективно? Или получалось катетером в каждую артерию вставать? Сергей Терехин еще предлагал открыто выделить одну из ОСА.
|
|
#30
25.02.2013, 20:15
|
||||
|
||||
|
Сказывают, что каротидный доступ существовал и в открытом варианте. Не знаю правда о его ретроградном исполнении.
Можно еще вспомнить про коронарографию без интродьюсера.
|
Линейный вид
