Астма или хобл? лечение

[teyana]

Добрый день.

Хотелось бы разобраться в заболевании, т.к. мнения врачей разделились:

Легочные заболевания с детства - в 1 г - правосторонний плеврит с пневмотораксом, затем через короткий промежуток времени двусторонняя пневмония. до 7 лет ставят диагноз хроническая пневмония. После ряда обследований диагноз - облитерирующий бронхиолит. К 15 годам заменен на диагноз хронический обструктивный бронхит.
В 25 лет находилась в стационаре по другому заболеванию. Обратили внимание на хрипы и одышку - отправили на консультацию пульмонолога - он выставил диагноз ХОБЛ средней тяжести. Впервые провели 2хнедельное лечение Беродуалом + ингаляции лазолваном. На фоне этой терапии дословно: положительная динамика: аускультативно уменьшение сухих хрипов, при повторном ФВД проходимость дыхательных путей улучшилась, однако остается умеренно выраженные обструктивные нарушения вентиляции на уровне средних и мелких бронхов.

Дальнейшее обследование в МОНИКИ:
Спирометрия 2 попытки - вторая после применения беродуала:
Цифры - норма, попт1, попт 2

VC MAX 4,37 4,15 4,28
FVC 4,3 4,15 4,28
FEV1 3,77 2,72 2,92
PEF 7,88 5,99 6,58
MEF75 6,67 3,75 4,49
MEF50 4,87 2,05 2,18
MEF25 2,34 0,86 0,92

заключение - нарушение дыхания 1 степени по обструктивному типу. Бронхоспазм выражен слабо. Обструкция обусловлена, в основном, необратимым компонентом.

На основании данной спирометрии пульмонологом был выставлен диагноз - бронхиальная астма, эндогенная форма впервые выявленная.
Лечение пульмикорт 400 мг сутки, вентолин за 20 мин до ингаляции ГКС.

При консультации по месту жительства (Москов обл) - было предложено до начала терапии ИГКС провести месяц пикфлоуметрии.
Колебания графика выявились незначительные - вследствие чего применять ИГКС было не рекомендовано, только беродуал по ситуации.

По самочувствию - хрипы есть всегда, приступов удушья никогда не было, сейчас есть одышка, которая заметна окружающим при разговоре.

Также имею с детства (ориент. с 5 лет, вирус выявлен в 10 лет) гепатит С, умеренной этиологии.Периодически увеличивается печень, на фоне приема Гептрала и Урсосана уменьшается. АЛТ и АСТ все время повышены, на данный момент 121 и 63, билирубин всегда в норме. Вопрос о противовирусной терапии пока открыт из-за не решенного вопроса с легочным заболеванием.

В общих анализах крови - всегда присутствует слабо выраженная лейкопения - до 3,1 при норме 4-12.
Иммунология - IqM 160 (50-130), IgG 1350 (750-1300), IgA 280 (90-230).

Вопрос - какое у меня заболевание - и какова должна быть тактика лечения?

С уважением,
Яна.

[filbi]

Не курите ли Вы, если да с какого возраста и сколько сигарет в день
Не делали КТ грудной клетки
нет ли аллергии
НЕт ли еще исследований ФВД в диапазоне 5-7 последних лет

[teyana]

Не курю, но до 17ти лет проживала в доме с курящим отцом, который не утруждал себя выходить на балкон, т.е. в доме табачный дым присутствовал регулярно. Затем неск лет в студенческом общежитие - примерно та же история, и только последние 5 лет нет пассивного курения. Мне сейчас 26 лет.
КТ последний раз проводилась в детстве на основании чего и был выставлен диагноз облитерирующий бронхиолит.
Флюоографии без патологий.
Последний рентген - В передней прямой проекции свежих очаговый и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно, контуры ровные, справа и слева отмечаются плевро- диафрагмальные спайки. Грудная часть аорты не уплотнена.
Аллергии - на домаш. пыль отриц., на другие аллергены свежих обследований нет. В детстве страдала атопическим дерматитом, но сейчас проявлений также нет.
Есть спирометрия за год до указанной, проводилась без пробы:
тест, норма
FVC 3,95 4,3
FEV1 2.59 3.76
PEF 6.16 7.88
FEF25 3.27 6.67
FEF50 1.75 4.87
FEF75 .88 2.34
заключение обструкция дыхательных путей на уровне мелких и средних бронхов

[filbi]

Можно чуть подробнее про бронхиолит, в каком возрасте выставлен этот диагноз. как лечили, есть или были какие-то сопуствующие заболевания по поводу которых вы получали лечение.
Хотелось бы увидеть анализ крови с формулой

[teyana]

Впервые выставлен в 9 лет. до этого диагноз хр.пневмония, аллергический бронхит. В стационаре лечение эуфиллин, эссенциале, витамины, массаж.
В 10 лет - хронический бронхоальвеолит, сопутствующие - легочное сердце, хронический гепатит С. В стационаре - эуфиллин, рибоксин, курантил, аевит, гентамицин, витамины, интал, лфк, массаж.
Затем лечение только амбулаторно - при обострении - эуфиллин, отхаркивающие, корень солодки, при плохих анализах ОАК - антибиотики макролиды (эритромицин, макропен), вне обострений - прием поливитаминов.
Сопутствующие заболевания:
- гепатит с 6 лет. Первоначально ставили что лекарственный гепатит, с 10 лет выявили вирус - гепатит С. Лечение эссенциале, холосас, диета. После прохождения полного обследования в 25 лет - рекомендованы 3х месячные курсы урсосана, гептрала 2 раза в год.
- поликистоз яичников выявлен с 20 лет - лечение - регулярный прием ОК - Диане 35.
Последний анализ крови:
распечатка из аппарата:
WBC L 3.1 TB 10 g/l
LYMF 47.7%
MID 7.8%
GRAN 44.5%
LYMF 1.5 10 g/l
MID 0.2 10 g/l
GRAN 1.4 10 g/l
HGB 129 g/l
HCT L 34.1 %
MCV 77.0 fl
MCH 29.1 pg
MCHC 378 g/l
PLT 157 10 g/l
MPV 8.8

В целом ОАК, которые я делала несколько последних лет характеризуются общим понижением лейкоцитов, при этом в лейкоцитарной формуле повышение лимфоцитов и моноцитов.

[filbi]

как часто бывают обострения, требующие приема антибиотиков?
Нет ли рецидивирующих кандидозов

[teyana]

За последние 3 года обострение требующее приема антибиотиков было одно, после тяжелого ОРВИ.
Рецидивирующий кандидоз был - после регулярного приема флюкостата (по капсуле в мес в теч неск мес) прекратился. Вот уже 2 года не беспокоит.

[filbi]

а анализ крови такой с детства или последние годы
есть ли мокрота, если есть- насколько ее много (за сутки), какого-цвета, не проводился ли посев мокроты

[teyana]

Такой анализ крови последние 5 лет точно. В детской карте анализы без лейкопении.
Мокрота цвета обычного - белого, полупрозрачного. Мокроты немного - отходит тяжело.
Посев мокроты производился давно - несколько лет назад в туберкулезном диспансере по направлению из института. Результатов на руки не дали, сказали что ничего особого не нашли.

[Dr.Vad]

В анализе крови присутствует микроцитарная анемия (по уровню гематокрита), что может быть следствием железодефицита. Также железодефицит может давать и лейкопению за счет нейтрофилов, пойетому повышается % моноцитов и лимфоцитов. Для уточнения - железо, ожсс и ферритин крови

[filbi]

Если не рассматривать ХОБЛ как шапку для всех случаев необратимой обструкции, то ХОБЛ (как болезнь легких развивающуюся под действием табакокурениz или других вредных ингаляционных воздействий) я бы исключила. На астму клинически тоже не очень похоже, но формально по данным ФВД присутстует гиперреактивность бронхов, поэтому возможно пробный курс пульмикорта был бы полезен, для исключения\подтверждения диагноза астмы.
Хронической рецидивирующей инфекции на фоне легкой нейтропении по Вашему рассказу вроде бы тоже нет.
По видимому есть какое-то легочное заболевание, начавшееся в детстве и приведшее к необратимой обструкции. Но приведенные Вами детские диагнозы кажутся несколько сомнительными.
Для уточнения диагноза нужно старe. КТ+вероятно повтор КТ грудной клетки в настоящее время.

[teyana]

К сожалению, старое КТ получить не представляется возможным - делалось в условиях стационара, на руки не выдавалось. Все детские диагнозы и проводимое лечение приведены из выписок со стационаров и детской карты.
Как провести пробный курс пульмикорта? Где можно в Москве сделать КТ?

[gastroenterolog]

Сообщение от filbi

но формально по данным ФВД присутстует гиперреактивность бронхов, поэтому возможно пробный курс пульмикорта был бы полезен, для исключения\подтверждения диагноза астмы.

Я по возможности интересуюсь пульмонологией, поэтому хотел уточнить:
1) имеет ли смысл искать астму учитывая что это заболевание характеризуется вариабельностью бронхообструкции, и в данном случае колебания ОФВ1 и ПСВ были меньше 10%?
2) могут ли ГКС местного действия быть эффективны в лечении ХОЗЛ? То есть если могут, то как можно по эффекту ГКС отличить БА от ХОЗЛ
(степень эффекта, скорость эффекта)?

Я, если честно, полный теоретик в пульмонологии, поэтому прошу прощения за такие вопросы, Ваши ответы нужны мне чтобы подправить мои пробелы в знаниях.

[filbi]

Сообщение от gastroenterolog

Я по возможности интересуюсь пульмонологией, поэтому хотел уточнить:
1) имеет ли смысл искать астму учитывая что это заболевание характеризуется вариабельностью бронхообструкции, и в данном случае колебания ОФВ1 и ПСВ были меньше 10%?
2) могут ли ГКС местного действия быть эффективны в лечении ХОЗЛ? То есть если могут, то как можно по эффекту ГКС отличить БА от ХОЗЛ
(степень эффекта, скорость эффекта)?

Я, если честно, полный теоретик в пульмонологии, поэтому прошу прощения за такие вопросы, Ваши ответы нужны мне чтобы подправить мои пробелы в знаниях.

1. Критериями гиперреактивности являютс прирост оФВ1 более 12% и более 200 мл. В данном случае эти критерии полностью не выполняются :200 мл и 7%. Учитывая, что болезни много лет, и если это астма, то уже есть и ремоделирование, и неполная обратимость, я позволила себе считать 200 мл намеком на гиперреактивность.
2. Алгоритмов, прописанный в руководствах на этот счет нет. Но при астме курс ИГКС (6-8 недель) приводит к значимому клиническому улучшению, а затем и к значимому улучшению или нормализации параметров ФВД. При ХОБЛ может наблюдаться некоторое, но не драматическое улучшение. к сожалению (я люблю алгоритмы), здеь диф. диагноз будет проводится на основании клинического суждения.

[Vorobey]

Диагноз не ясен. Необходимо провести ряд обследований. В первую очередь ОАК, ОАМ, БХ анализ крови + белок, ФВД с расчетом %-ых показателей, и пробой с сальбутамолом или вентолином, КТВР органов грудной клетки, ЭхоКГ (легочное сердце? сердечная недостаточность?), консультация гастроэнтеролога (определение активности гепатита с возможной коррекцией терапии). Посетите очно пульмонолога.
Вопросы:
"в 1 г - правосторонний плеврит с пневмотораксом" - что за плеврит? откуда взялся (конкретно какой диагноз тогда поставили);
почему предполагали лекарственный гепатит? какие лекарства тогда пили, от чего, как долго?