Молодая пациентка после ЧКВ

[GALINAF]

Коллеги, доброго времени суток!
Хочу представить вашему вниманию довольно нестандартный случай, рада буду услышать любые мнения и советы.
Пациентка 35 лет, с сохранным МЦ, имеющая 2 детей, без отягощенной наследственности, обращается с типичной ангинозной симптоматикой, впервые возникшей за 2 суток до обращения, прогрессирующей со стенокардии малых нагрузок в дебюте до стенокардии покоя в день обращения. При осмотре: без особенностей по органам, ЧСС 88 в мин. АД – АД 165\110. ЭКГ: синусовый ритм, 88 уд\мин. депрессия ST, отр Т в I,II, F, V3-V6 (пленку, к сож., представить не могу)
По СМП госпитализирована, экстренно проведена КАГ, выявившая бифуркационную субокклюзию ПМЖВ ЛКА (по описанию КАГ: ствол ЛКА не изменен, ПНА: бифурк. субокклюзия в проксимальном сегменте в зоне отхождения 1 диагональной ветви (тип 1-1-1 по Medina)), проведено стентирование двумя стентами с лек. покрытием (Taxus Element).
По данным обследования в стационаре выявлена легкая ЖДА Нв 106 г\л, в б\х ОХС 4.9 ммоль\л (ЛПНП, ЛПВП, ТГ не определялись), ЭхоКГ: Аорта 2.7 см, ЛП 4.1 см, КДР 5.7 см, КСР 3.5 см, КДО 159, КСО 52, ФВ 66%, ТМЖП 0.9 см, ТЗСДЖ 1.0 см. Полость ПЖ 2.8 см, митр. регургитация 1-2 ст., трикусп. 1 ст. Нарушений локальной сократимости не выявлено.
Выписана без ангинозной симптоматики, с удовл. самочувствием и уровнем АД. Получает ДАТ, конкор, ко-ренитек, статин, сорбифер.
Со времени ЧКВ прошло 6 недель.
В настоящее время пациентка направлена гинекологом для решения вопроса о... возможности фармакологического прерывания беременности (срок 5-6 недель) - вопрос о сохранении беременности не стоит, но хотелось бы услышать ваши суждения и об этом варианте развития событий (мало ли с чем еще в жизни придется столкнуться). Оговорюсь сразу, что от фармаборта пациентку удалось отговорить, предложено прерывание беременности в условиях стационара с отменой ДАТ за 5-7 дней до операции, назначением на это время проф. дозы НМГ.
Ваше мнение, коллеги?

[Dr.Vad]

Есть описания нескольких случаев ИМ у беременных, которым было выполнено стентирование, с успешными родами, так что можно и нужно донашивать/рожать...

J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):E146-9.
Drug-eluting stent implantation for acute myocardial infarction during pregnancy with use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, aspirin and clopidogrel.
Al-Aqeedi RF, Al-Nabti AD.
SourceDepartment of Cardiology and Cardiac Surgery, Hamad Medical corporation, P.O.Box 3050, Doha, Qatar.
Acute myocardial infarction (AMI) during pregnancy, though rare, is nevertheless associated with a high mortality rate ranging from 37-50%. Percutaneous coronary intervention (PCI) with stenting is considered to be one of the more challenging therapeutic strategies in the management of AMI during pregnancy. We report a case of a 44-year-old pregnant woman who presented with an AMI. She underwent PCI using a drug-eluting stent (DES) with eptifibatide, aspirin and clopidogrel without complications, and later delivered a healthy infant at 36 weeks of gestation. With a tendency towards an increased proportion of births by older women, AMI during pregnancy may become more frequent. The risks and benefits of DES placement and the use of adjuvant antiplatelet therapy for coronary interventions during pregnancy are discussed here.

---

Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Mar 1;77(4):522-5.
Successful primary percutaneous coronary intervention in the first trimester of pregnancy.
Babic Z, Gabric ID, Pintaric H.
SourceDepartment of Cardiovascular Diseases, University Hospital Sestre milosrdnice, Zagreb, Croatia.
A 28-year-old patient, medical nurse, in 10th week of her second pregnancy suffered ventricular fibrillation just after entering the waiting room of the emergency department. After she was successfully defibrillated, electrocardiography revealed a large acute anteroseptolateral ST elevation myocardial infarction. Urgent coronarography was done (premedication with 300 mg of aspirin and 600 mg of clopidogrel) with 90 min door-to-balloon time. Proximal left anterior descending occlusion was found, primary percutaneous coronary intervention was done using Amazonia CroCo 3.0/12 bare-metal stent, and Thrombolysis in Myocardial Infarction III flow was achieved. During the procedure, the patient was wrapped in lead apron. Because of postresuscitational agitation, procedure was done in intravenous anesthesia. The revealed risk factors were smoking and hypercholesterolemia. PAI-1 gene 4G/4G genotype and Apo E gene E2/E4 genotype were also found. Estimated X-ray dosage that fetus received during the procedure was 0.45 mSv, which is less than the upper safe limit in pregnancy. All drugs given to our patient (clopidogrel, aspirin, ivabradine, bisoprolol, anesthetics, low-molecular-weight heparin, and unfractionated heparin) have B or C Food and Drug Administration Pregnancy Category. Fetal ultrasonography showed normal fetal growth, and, after consultation with our team, the patient decided to maintain the pregnancy. Before discharge echocardiography showed left ventricle of normal size with anteroseptolateral hypokinesia, small apical aneurysm, left ventricular ejection fraction of 40-45%, and diastolic dysfunction grade II, without pulmonary hypertension. At the 36th week of pregnancy, the patient was hospitalized and closely monitored; clopidogrel and aspirin were discontinued, and low-molecular-weight heparin was administered. She gave birth to a normal boy by vaginal delivery with epidural anesthesia and without any complication.

[Yariko]

Я присутствовала во время прошлогоднего европейского конгресса кардиологов на клиническом разборе случая стентирования беременной с последующими успешными родами

[Nastydoc]

в ординатуре столкнулась с таким случаем - все так и рекомендовали - отмена плавикса за 7 дней, перевод на гепарин, возобновление после.

Отказ от беременности ведь может быть вызван не только проблемами со здоровьем...

[tourunov]

После ОКС, да еще и бифуркационного стентирования, плавикс страшно отменять через 6 недель. А что думают гинекологи по поводу аборта в условиях ДАТ?

[GALINAF]

Сообщение от tourunov

После ОКС, да еще и бифуркационного стентирования, плавикс страшно отменять через 6 недель. А что думают гинекологи по поводу аборта в условиях ДАТ?

Боюсь, что гинекологи по месту жительства, куда отправится пациентка, к сожалению, думать особо не будут (при оценке этого случая уже прозвучало даже со стороны некоторых кардиологов - "просто отменить ДАТ на несколько дней"), поэтому мне необходимо лично будет связаться с пациенткой и дать необходимые рекомендации, если это возможно. Можно ли попросить подключиться уважаемых гинекологов этого форума?

[Dr.Vad]

Недавно появился евро-консенсус как вести пациентов в периоперационный период после стентитования: так вот при малых операциях прекращать ДАТ НЕ рекомендуется, если нейрохирургические вмешательства планируются, то прекращение клопидогрела на 5 дней и продолжение аспирина, НМГ должны использоваться только ПОСЛЕ операции.

"The present clinical data suggest that the risk of a cardiovascular event when stopping antiplatelet agents preoperatively is higher than the risk of surgical bleeding when continuing these drugs, except during surgery in a closed space (e.g., intracranial, posterior eye chamber) or surgeries associated with massive bleeding and difficult hemostasis."
Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1484-9.
Perioperative antiplatelet therapy.
Chassot PG, Marcucci C, Delabays A, Spahn DR.
---
Thromb Haemost. 2011 May;105(5):743-9. Epub 2011 Mar 24.
Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC).


примерно тоже и чуть раньше от итальянцев:

Intern Emerg Med. 2009 Aug;4(4):279-88. Epub 2009 Jun 16.
Perioperative handling of patients on antiplatelet therapy with need for surgery.
Di Minno MN, Prisco D, Ruocco AL, Mastronardi P, Massa S, Di Minno G.
SourceDepartment of Experimental and Clinical Medicine, Federico II University, Via Sergio Pansini 5, 80131 Naples, Italy. The widespread use of metal stents and drug-eluting stents has shown the extent to which patients with unstable coronary perfusion depend on antiplatelet drugs, and how their risk of late thrombosis depends on the long-term use of agents such as clopidogrel. It has also been shown that the risk of surgical bleeding, if antiplatelet drugs are continued, is lower than that of coronary thrombosis if they are withdrawn. Thus, except for low-risk settings, the practice of withdrawing antiplatelet drugs 5-10 days prior to surgical procedures should be changed. The following suggestions are meant to provide a guideline in this respect. Most of the current surgical procedures may be performed while on low-dose aspirin treatment. Except when bleeding may occur in closed spaces (e.g. intracranial surgery, spinal surgery in the medullary canal, surgery of the posterior chamber of the eye) or where excessive blood loss is expected, where only clopidogrel should be discontinued; in all other cases the surgical procedures should be carried out in the presence of dual antiplatelet agents (if prescribed). Aspirin may be discontinued only in subjects at low risk of thrombosis, and at high risk of intraoperative bleeding. Operations associated with an expected excessive blood loss should be postponed unless vital. When prescribed for acute coronary syndrome or during stent re-endothelialization, clopidogrel should not be discontinued before a noncardiac procedure. For elective procedures, surgery should be postponed until the end of the indication for clopidogrel. After the operation, clopidogrel should be resumed within the 12-24 h. Cardiac procedures should be postponed for at least 4 days after clopidogrel withdrawal. The thrombotic risk of preoperative withdrawal of antiplatelet drugs overwhelms the benefit of regional or neuraxial blockade. Antiplatelet treatment replacement by heparin or low-molecular weight heparin does not provide protection against the risk of coronary artery or stent thrombosis. Haemostasis requires that at least 20% of circulating platelets have a normal function. As the effects of antiplatelet agents are not reversible by other drugs, fresh platelets are the only manner to rapidly restore normal haemostasis. Aprotinin decreases postoperative bleeding and transfusion rates in patients undergoing CABG and on clopidogrel during the days preceding surgery.

[audovichenko]

Честно говоря, очень не хотелось бы отменять клопидогрел через 6 недель после паклитаксель-бифуркационного стентирования... С другой стороны, даже не представляю себе российского гинеколога, готового на работу в условиях продолжающейся ДАТ .
Гинекологов позову, случай требует особого обсуждения...

[Serg62]

Сообщение от GALINAF

Оговорюсь сразу, что от фармаборта пациентку удалось отговорить, предложено прерывание беременности в условиях стационара с отменой ДАТ за 5-7 дней до операции, назначением на это время проф. дозы НМГ.

Зачем же отговаривать от медикаментозного аборта? В данной ситуации это приемлемый выход, и ДАТ отменять не требуется.

[GALINAF]

Сообщение от Serg62

Зачем же отговаривать от медикаментозного аборта? В данной ситуации это приемлемый выход, и ДАТ отменять не требуется.

У фармаборта есть противопоказания, в т.ч. - терапия антикоагулянтами.
Приемлемо ли вызывать кровотечение в амбулаторных условиях пациентке на ДАТ?

[Nastydoc]

Сообщение от GALINAF

У фармаборта есть противопоказания, в т.ч. - терапия антикоагулянтами.
Приемлемо ли вызывать кровотечение в амбулаторных условиях пациентке на ДАТ?

она антикоагулянты не принимает. можно и госпитализировать. надо в первую очередь гинекологов слушать

[Serg62]

Сообщение от GALINAF

У фармаборта есть противопоказания, в т.ч. - терапия антикоагулянтами.
Приемлемо ли вызывать кровотечение в амбулаторных условиях пациентке на ДАТ?

1. Антикоагулянты и антиагреганты - препараты разных групп.
2. Действительно, при приёме ДАТ риск кровотечения при фармаборте выше, чем без нее, но ниже, чем при выполнении хирургического аборта с продолжением ДАТ. На другой чаше весов риск отмены ДАТ.
3. Прерывание беременности этой пациентке нужно проводить в стационаре.

[BMB]

Может быть, глупость скажу, но всё же.. Я не знаю, есть ли сейчас в России интегрилин (эптифибатид), если есть - может быть подумать о bridging-терапии (с клопидогреля - на инфузию эптифибатида, за несколько часов до операции инфузию прекратить, возобновить клопи сразу после операции)? В целом мне кажется, что риск смерти от тромбоза стента при отмене клопи у данной пациентки выше риска смерти от кровотечения при аборте на фоне ДААТ...

[shok]

Сообщение от BMB

.. Я не знаю, есть ли сейчас в России интегрилин (эптифибатид), ...

Есть, компания GSK.
По сабжу:
большинство сосудистых операций можно проводить на 2ААТ, ничего не отменяя... Специфики гинекологических операций - не знаю, но думаю, что тромбоз DES в ПНА-ДВ - может представлять реальную угрозу.

[BMB]

Сообщение от shok

большинство сосудистых операций можно проводить на 2ААТ, ничего не отменяя... Специфики гинекологических операций - не знаю, но думаю, что тромбоз DES в ПНА-ДВ - может представлять реальную угрозу.

Солидарен с Вашим мнением. То есть для данной пациентки либо вобще не отменять ДААТ, либо сомнительный вариант с bridging-терапией.