Медикаментозное лечение стабильной стенокардии vs стентирование

[acha]

Сообщение от Nastydoc

я так понимаю, что вопрос не о показаниях к КАГ, а показаниях к стентированию. Насколько мне известно, глаза-рентгена ни у кого нет.

для стентирования в стабильной ситуации, как мне представляется, необходимо соблюдение нескольких условий:
1. задокументированной неэффективности медикаментозной терапии
2. принципиальное согласие пациента на оперативное вмешательство
3. проведение КАГ
4. выбор метода вмешательства.

при отрицательных ответах на первые два вопроса, дальнейшие рассуждения мне представляются малопродуктивными

Сообщение от Nastydoc

исходных вводных каких?

Сообщение от Nastydoc

ну больных со стенозом ствола тоже может ничего не беспокоить и они могут быть стабильны донельзя в обычной жизни и сигать по лестницам, и терапия вроде кагбэ помогает ибо ничего не беспокоит, но ......*и пошла плясать губерния*.

[Nastydoc]

Сообщение от acha

для стентирования в стабильной ситуации, как мне представляется, необходимо соблюдение нескольких условий:
1. задокументированной неэффективности медикаментозной терапии
2. принципиальное согласие пациента на оперативное вмешательство
3. проведение КАГ
4. выбор метода вмешательства.

при отрицательных ответах на первые два вопроса, дальнейшие рассуждения мне представляются малопродуктивными

ну так в принципе и никто не спорит. Что Вы понимаете под задокументированной неэффективностью? (сохраняющиеся жалобы, потребность в коротких нитратах чрезмерную или результаты инструментальных обследований?)

имею ввиду следующее: больной со стенозом ствола гипотетический- если он об этом не знает (за компанию с другом не сделал мскт) и ничего его не беспокоит (курит, пьет, по лестницам бегает) и анамнез безликий - никогда к врачу не попадет скорее всего в плановом порядке,будет жить себе до поры, а может и долго и счастливо.
Второй вариант, чаще всего встречающийся - это перенесенный ИМ о котором больной и не подозревал, выявленный пресловутый неизвестной давности зубец Q, зоны гипо-акинезии на ЭХО КГ - обычно это выявлют в поликлинике по месту жительства при каком-то плановом осмотре. Так вот этот больной направляется в стационар на КАГ, так как факторы риска+данные обследования+необходимость выполнения норм ВВМП диктуют свои условия. У него выявляется стеноз ствола или эквивалент, а вот АКШ не сделать по каким либо причинам/нет согласия больного и т.д. ПОднимется ли у Вас рука не стентировать его, потому что течение его болезни стабильно, жалоб нет и минимальная антиангинальная терапия эффективна (или просто не нужна). Я сама сталкивалась с такой ситуацией, правда больной все-таки был проАКШирован в конце концов правда.
Если руководствоваться только рекомендациями, куражами которые вроде как уже и не очень вызвают доверия - очень легко запутаться. Понятия стабильный больной - надо/не надо, согласия во врачах нет, переругались у каждого своя правда. Вот, я к тому что изначально дискуссия началась с вопроса "объясните мне зачем стентировать...." не может иметь однозначного ответа "затем, чтобы....". Не может быть однозначного ответа на этот вопрос, или он не раскроет сути. Хотя может я одна такая непонятливая, сейчас на каждой новой конференции или семинаре на голову сваливаются все новые результаты и метаанализы часто противоречащие друг другу и кажется, что через год расскажут другое, и лично я уже в конец запуталась

[acha]

Сообщение от Nastydoc

ну так в принципе и никто не спорит. Что Вы понимаете под задокументированной неэффективностью? (сохраняющиеся жалобы, потребность в коротких нитратах чрезмерную или результаты инструментальных обследований?)

задокументированную - именно стресс тест

Сообщение от Nastydoc

имею ввиду следующее: больной со стенозом ствола гипотетический- если он об этом не знает (за компанию с другом не сделал мскт) и ничего его не беспокоит (курит, пьет, по лестницам бегает) и анамнез безликий - никогда к врачу не попадет скорее всего в плановом порядке,будет жить себе до поры, а может и долго и счастливо.
Второй вариант, чаще всего встречающийся - это перенесенный ИМ о котором больной и не подозревал, выявленный пресловутый неизвестной давности зубец Q, зоны гипо-акинезии на ЭХО КГ - обычно это выявлют в поликлинике по месту жительства при каком-то плановом осмотре. Так вот этот больной направляется в стационар на КАГ, так как факторы риска+данные обследования+необходимость выполнения норм ВВМП диктуют свои условия. У него выявляется стеноз ствола или эквивалент, а вот АКШ не сделать по каким либо причинам/нет согласия больного и т.д. ПОднимется ли у Вас рука не стентировать его, потому что течение его болезни стабильно, жалоб нет и минимальная антиангинальная терапия эффективна (или просто не нужна). Я сама сталкивалась с такой ситуацией, правда больной все-таки был проАКШирован в конце концов правда.
Если руководствоваться только рекомендациями, куражами которые вроде как уже и не очень вызвают доверия - очень легко запутаться лично мне. Понятия стабильный больной - надо/не надо, согласия во врачах нет, в heart team все переругались у каждого своя правда. Вот, я к тому что изначальна дискуссия началась с вопроса "объясните мне зачем стентировать...." не может иметь однозначного ответа "затем, чтобы....". Не может быть однозначного ответа на этот вопрос, или он не раскроет сути. Хотя может я одна такая непонятливая, сейчас на каждой новой конференции/семинаре на голову сваливаются все новые результаты и метаанализы часто противоречащие и кажется, что через год расскажут другое, и лично я уже в конец запуталась.

я далек от норм ВВМП и всего такого прочего. я чаще сталкиваюсь с результатами КАГ, где описаны чистые коронары, а показаний к каг не просматривалось даже при большом желании, последний случай вчера.

трудно не согласиться с Вами в том, что на столь глобальный вопрос невозможно ответить кратко. потому отвечаю наверное больше с практической точки зрения. какому пациенту я бы рекомендовал каг и оперативное вмешательство, а какому нет.

[Nastydoc]

Сообщение от acha

я далек от норм ВВМП и всего такого прочего

вы везучий человек!

[Tim Hunter]

Сообщение от yuliya_kuk

Коллеги, хотелось бы обсудить сравнение прогноза у больных, получающих медикаментозное лечение по поводу стабильной стенокардии с таковым у больных после стентирования. Поскольку стентирование не прогноз не влияет, а лишь улучшает качество жизни, то насколько целесообразно проводить его больным, у которых медикаментозное лечение дает хороший эффект?

Вы сами уже ответили на свой вопрос. Если качество жизни хорошее, то незачем его улучшать.

Сообщение от Nastydoc

необходимость выполнения норм ВВМП диктуют свои условия

А что это за нормы?

[angio]

Почему-то у меня вопросов по тактике ведения пациентов с ИБС больше не возникает.

Я уже пытался развить тему здесь (http://forums.rusmedserv.com/showpos...2&postcount=63).... Но все довольно просто - если Вы хотите определиться с тактикой - делайте стресс-тест (причем не обязательно отменять антиангинальную терапию, лучше делать Стресс-Эхо, а Американцы еще и предпочитают Стресс-Эхо на тредмиле, а не адреномиметиках).

[rsp]

Если коллеги кардиологи не будут против, позволю себе перевести беспредметный разговор на конкретный клинический случай.
Пациент 48 лет. Страдает ГБ более 10 лет с макс. АД до 170/110мм.рт.ст. В настоящее время на фоне подобранной терапии (конкор 5 мг/сут, престариум 5мг/сут) достигнут нормальный уровень АД (120-130/70). С середины февраля этого года начали беспокоить приступы загрудинного дискомфорта, возникающие без четкой связи с физ.нагрузкой, длившиеся от нескольких до 10-15мин. 08.03.2011 затяжной приступ в покое, госпитализирован СМП в ГКБ № "икс", где выставлен диагноз Q-ИМ нижней локализации. При обследолвании позже по данным сцинтиграфии с физ.нагрузкой отмечено расширение зоны гипоаккумуляции РФП в задне-верхушечно-переднеперегородочной области на высоте нагрузки с появлением дискомфорта за грудиной без динамики на ЭКГ (нагрузка -150ВТ, ЧСС-146 в мин). По данным МСКТ - 85% стеноз правой коронарной артерии в среднем сегменте.

Каков будет вердикт? продолжать дальше только ОМТ или смотрим в сторону КАГ с последующим стентированием?

[audovichenko]

Можно открыть голосовалку по данному вопросу

[rsp]

Сообщение от audovichenko

Можно открыть голосовалку по данному вопросу

можно и голосовалку, если конечно кому-то неудобно озвучивать свое решение более открытым способом .
Кстати, Анна Евгеньевна, Вы бы рекомендовали этому пациенту КАГ+ЧКВ?

[Nastydoc]

я бы за КАГ проголосила

[rsp]

Сообщение от Nastydoc

я бы за КАГ проголосила

Вы же понимаете, что КАГ в данном случае закончится adhoc ЧКВ...Или Вам нужна только инвазивная КАГ, т.к. не устраивает МСКТ?

[Nastydoc]

Сообщение от rsp

Вы же понимаете, что КАГ в данном случае закончится adhoc ЧКВ...Или Вам нужна только инвазивная КАГ, т.к. не устраивает МСКТ?

да, не устраивает, потому что обладает только хорошей отрицательной ценностью, а вот в отношении процента стенозирования я бы на не не полагалась. и если стеноз значимый, пусть adhoc

[Abugov]

Сообщение от Nastydoc

да, не устраивает, потому что обладает только хорошей отрицательной ценностью, а вот в отношении процента стенозирования я бы на не не полагалась. и если стеноз значимый, пусть adhoc

При отсутствии кальция, чувствительность и специфичность высокие.

[rsp]

Еще к входным данным: ЭХОКГ - без особенностей, ФВ=58%, зон нарушения локальной сократимости нет, без серьезной сопутствующей патологии

[tourunov]

А стенокардия есть? Еще бы сцинтиграфию посмотреть...