синдром Бругада?

[evgeniy677]

молодой мужчина с болью в левой половине грудной клетки. прошел обследование у кардиологов (УЗИ сердца, холтер, ВЭМ) - НЦД, преходящая АВ блокада 1 ст, неполная БПНПГ. позже МРТ - правовыпуклый сколиоз 1-2 ст в грудном отделе позвоночника. получал НПВС. недавно обратился вновь с ЭКГ на руках. проконсультировался с коллегами - расходятся во мнении: синдром ранней реполяризации желудочков, нарушение реполяризации, синдром бругада 2 тип.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЭКГ до и после аналогичны этой записи
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Если не сложно, то выложите, пожалуйста, картинки ЭКГ в более высоком разрешении (крупнее).

[evgeniy677]

ЭКГ вызвавшие сомнения
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
фоновая ЭКГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЭхоКГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
заранее благодарю

[angio]

Советую посмотреть данный топик http://forums.rusmedserv.com/showthr...=33968&page=41 начиная с поста #614

Вот цитата на пост #624 (к сожалению без разрешения автора)
http://forums.rusmedserv.com/showpos...&postcount=624

как вывод: необходимо узнать не принимает ли пациент Известные препараты, страдает ли психоневрологическими расстройствами, были ли у него пароксизмы тахикардии. А далее решить вопрос о необходимости проведения провокационной пробы.

[evgeniy677]

принимает НПВС, диротон и эпизодически валокардин,
статус тревожно-ипохондрический умеренной выраженности, компенсирован - без фобических избеганий, однако последние ЭКГ были сделаны на фоне усиления тревожности, возможно с ПА,
ранее обсуждали лечение СИОЗС и пока отложили,
сейчас у меня возникает вопрос безопасности подобной терапии.
семейный анамнез отягощен гипертонической болезнью,
синкопов не было, более 10 лет назад эпизод пароксизмальной тахикардии на фоне стресса и злоупотребления кофе,
спасибо за ответ

P.S. отдельный вопрос безопасности антидепрессантов у пациентов с нарушениями ритма и проводимости - консультирую кардиологический стационар. часто встречаются молодые пациенты с невротическими расстройствами, инсомниями на фоне блокад, экстрасистолий.

[AnnaLX]

Это действительно интересный вопрос. И не только вопрос безопасности. Он вообще нередко возникает при назначении СИОЗС, производных фенотиазина и пр. по поводу тревожных и панических состояний, которые очень часто возникают у пациентов именно на почве заключений ЭКГ типа удлинения QT, подозрения на синдром Бругады.
Кардиолог констатирует непатологический характер удлинения, либо вообще нормальную продолжительность интервала при подсчете вручную (в отличие от машинной расшифровки при мониторировании, которая и послужила источником испуга) и направляет пациента к психотерапевту. Ему назначают противотревожное средство, он его покупает и читает в инструкции, что лекарство может удлинять интервал QT. Очень невыгодная в плане психотерапии ситуация.

[Korzun]

Сообщение от evgeniy677

отдельный вопрос безопасности антидепрессантов у пациентов с нарушениями ритма и проводимости

Для меня такой вопрос не стоит. Действительно опасные аритмии (ЖТ, СССУ, АВБ 2 и выше), как правило, почему-то не сопровождаются невротической симптоматикой, требующей антидепрессантов. Да и эти проблемы решаются имплантацией девайсов (ИКД, ЭКС), которые действуют лучше антидепрессантов.
Экстраситолия. Если есть увеличение QT (по Холтеру), то не назначаю. Если с QT все в порядке, то мой выбор:
- при тяжелых ситуациях - венлафаксин, как самый сильный из существующих безопасных (СИОЗСН)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- при умеренных (когда больше нужен факт антидепрессанта) - циталопрам, как один из наиболее безопасных (СИОЗС)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У обоих в инструкции написано увеличение QT при передозировке, но это не должно никого смущать, т.к. легко периодичски проверяется (ЭКГ, Холтер).

[AnnaLX]

А как бы Вы поступили, Александр Иванович, если с QT не все в порядке? И при этом именно это обстоятельство и является причиной выраженного тревожного расстройства?

[evgeniy677]

Сообщение от Korzun

Если не сложно, то выложите, пожалуйста, картинки ЭКГ в более высоком разрешении (крупнее).

как интерпретировать данный случай, бругадоподобные изменения (седло), изменения вызванные влиянием вегетативной НС (тахикардия) на фоне АВ блокады и НБПНПГ или др,
какова должна быть тактика с учетом анамнеза,
в другом топике обсуждалось, что подобные изменения распространены - направлять ли на специализированные исследования при отсутствии синкопов и отягощенного семейного анамнеза,
при бругадоподобных изменениях АВ замедление и НБПНПГ постоянны или появляются вместе с элевацией сегмента ST в V1-V3

заранее благодарю

[Korzun]

Сообщение от AnnaLX

А как бы Вы поступили, Александр Иванович, если с QT не все в порядке? И при этом именно это обстоятельство и является причиной выраженного тревожного расстройства?

С LQT не так просто, как с экстраситолами.
1. Поиск возможных причин (вторичный синдром), включая лекарства. Про лекарства на сайте: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Генотипирование (можно с этого начать, если выявится генетическая форма, то искать вторичную уже не нужно).
3. Клинический тип (нагрузочный, эмоциональный или покоя) можно попробовать определить по морфологии Т-волны в II, aVF и V5.
4. Лечение: ганглионэктомия левого звездчатого ганглия (психосоматикам оч.хорошо), б-блокаторы (кроме LQT покоя), ЭКС (при LQT покоя), ИКД (при наличии показаний или профилактически). Амиодарон - нельзя. СИОЗС - нельзя. Можно иногда алпразолам.

По опыту: имплантация девайса или ганглионэктомия помогают в лечении психосоматической составляющей. Как ни странно: чем опаснее ситуация, тем психосоматическая составляющая меньше. Психосоматика при LQT во много раз меньше встрчается, чем при экстрасистолах.

[Korzun]

Сообщение от evgeniy677

как интерпретировать данный случай, бругадоподобные изменения (седло), изменения вызванные влиянием вегетативной НС (тахикардия) на фоне АВ блокады и НБПНПГ или др,
какова должна быть тактика с учетом анамнеза,
в другом топике обсуждалось, что подобные изменения распространены - направлять ли на специализированные исследования при отсутствии синкопов и отягощенного семейного анамнеза,
при бругадоподобных изменениях АВ замедление и НБПНПГ постоянны или появляются вместе с элевацией сегмента ST в V1-V3

заранее благодарю

Я бы дообследовал человека методом суточного мониторирования ЭКГ (лучше с оценкой QT).

[AnnaLX]

Сообщение от Korzun

Как ни странно: чем опаснее ситуация, тем психосоматическая составляющая меньше. Психосоматика при LQT во много раз меньше встречается, чем при экстрасистолах.

Спасибо за соображения и ссылки. Я, действительно, в большей степени имела в виду ситуацию страха длинного QT, нежели наличия значимого удлинения, как такового.
У нас это бывает часто как вариант "электрокардиографической болезни сердца", т.е. всплеск тревожности на фоне не слишком корректного заключения ЭКГ при пограничных значениях QT без реальных причин его удлинения, либо просто чрезмерная мнительность пациента. Но убедить его при этом принимать противотревожный препарат, если в инструкции написано про QT, очень сложно, да и нужно ли? К страху удлинения QT прибавляется еще страх перед лекарством.
Относительно 4-го пункта - Вы подразумеваете ИКД или ганлиоэктомию при синкопальных формах, наличии пробежек пируэтной тахикардии при мониторировании, семейном анамнезе, либо только при фактическом удлинении QT?
Не очень знаю, как обстоит с профилактической ИКД в детской практике - генетические варианты чаще могут выявляться там, а во взрослой из-за дороговизны КД даже пациенту с ГКМП и отчетливым риском ВС (с прецедентами в семье) получить его очень сложно.

[Korzun]

Сообщение от AnnaLX

Вы подразумеваете ИКД или ганлиоэктомию при синкопальных формах, наличии пробежек пируэтной тахикардии при мониторировании, семейном анамнезе, либо только при фактическом удлинении QT?
Не очень знаю, как обстоит с профилактической ИКД в детской практике - генетические варианты чаще могут выявляться там, а во взрослой из-за дороговизны КД даже пациенту с ГКМП и отчетливым риском ВС (с прецедентами в семье) получить его очень сложно.

ИКД - по показаниям (есть гайдлайн).
Ганглионэктомия - при неэффективности медикаментозных методов (б-блокаторы).
Получается с квотами (на ИКД) не все так хорошо, как писали в темах про РЧА (даже при экстрасистоли)?

[mimoshla]

evgeniy677, может быть, Вам помогут эти картинки, поскольку конфигураций изменений ЭКГ при синдроме Бругада великое множество.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Последняя ЭКГ иллюстрирует 3 тип (она чем-то похожа на Вашу).

На мой взгляд, Вы регистрируете на ЭКГ транзиторные бругадоподобные изменения 2 и 3 типа, которые собственно синдромом Бругада не являются. И отношение к ним (в отсутствии клинической симптоматики и наследственности по внезапной сердечной смерти близких молодых родственников) более, чем сдержанное.

Причин таких изменений много. Надо всё-таки в первую очередь исключать патологию правого желудочка (особенно путей оттока).
Из лекарств, которые Вы назвали, блокаторов натриевых каналов как будто нет.

Расспросите про синкопе, были ли судороги, поподробнее про родственников.
Можно сделать V1-3 на 2-3 ребра выше.

Показаний к ЭФИ нет. Агрессивный протокол у здорового человека найдёт показания к ИКД.
И пациента, на мой взгляд, лучше не травмировать.

Я Вам покажу ситуацию из моей практики, казалось бы, более драматическую.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

V1-3 на 2 ребра выше.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Устойчивый за 2 месячный период наблюдения паттерн. Что, конечно, плохо.
Но никакой симптоматики и отягощённой наследственности.

Пациенты с 1 coved-типом ЭКГ, бессимптомные, без отягощённого семейного анамнеза тоже не представляют группу риска жизнеугрожающих аритмий.

Единственно, что мы ему посоветовали при выписке: избегать приёма некоторых препаратов и быстро сбивать высокую температуру (лихорадка, избегать долгого пребывания на солнце, саун и пр).

По поводу лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT.
Всё-таки, это латентные формы Романо-Уорда. Нечастая болезнь.

Антипсихотики/антидепрессанты, самые жестокие (трициклики) пациенты принимают годами и десятилетиями и ничего.
А у других атипики (тот же Venlafaxine) сразу вызывают нарушения реполяризации.
Какой-то исходный дефект каналов.

По поводу аритмий и психотропов: все антипсихотики и антидепрессанты - мощные антиаритмики, блокирующие все каналы (Ca2+, Na+, K+).

[Korzun]

Сообщение от mimoshla

все антипсихотики и антидепрессанты - мощные антиаритмики, блокирующие все каналы (Ca2+, Na+, K+).

Я бы не стал так обобщать.
Ведь еще можно сказать, что все они проаритмогенны.
А также, что все они нейтральны к аритмиям.