восстановился синусовый ритм после длительного периода мерцания

maslova · #1 25.04.2011, 17:28

У 69-летнего мужчины - гипертоника спонтанно (получает в течение 3 недель 5 мг конкор, нолипрел, кардиомагнил, крестор) восстановился синусовый ритм после 4 месяцев, как минимум, мерцания предсердий. Это меня как терапевта к чему-нибудь обязывает? (ЭХОКГ назначила, МНО назначила, чтобы в перспективе варфарин дать). Если снова замерцает - что делать? Думаю, восстанавливать все же будет бессмысленно. А госпитализировать в кардиологический стационар надо? Насколько велик риск нормализационных эмболий? На ЭХОКГ 3 месяца назад: ЛП-44мм, ФВ 64%, небольшая гипертрофия ЛЖ. Спасибо.

*angio* · #2 25.04.2011, 18:28

Путь контроля ЧСС мне представляется более здравым у пациентов старшей возрастной группы. Поэтому если ритм сорвется, то и ладно, ИМХО. Особенно учитывая тот факт, что он ранее "мерцал", как я понимаю, без особенной клинической симптоматики. А вот потребность в антикоагулянтах никто не отменял.

Да, неплохо бы ФГДС сделать перед назначением варфарина.

GIZA · #3 25.04.2011, 19:02

Оцените риск кровотечения по шкале HAS-BLED, назначайте варфарин (до уровня 2-3). Терапию пока не меняйте: наблюдение, ЭКГ, ЧПЭхоКГ.
Если снова замерцает, все зависит от ургентности, а то придется и восстанавливать. Сейчас главное удержать синусовый ритм, что всегда проблематично, особенно при возвратной аритмии.

maslova · #4 25.04.2011, 20:01

А если все же замерцает вновь, нужно будет гепарин вводить или достаточно постепенного доведения уровня коагуляции до требуемой на варфарине? спасибо большое за ответы.

Ostap · #5 25.04.2011, 20:23

Если не требуется экстренно проводить кардиоверсию, то гепарин не нужен. В данном случае требуется какой-нибудь а/к (варфарин) в любом случае!!!

*angio* · #6 25.04.2011, 20:27

назначать варфарин следует не зависимо от формы фибрилляции предсердий, пароксизмальная она или постоянная. Важно лишь оценить риск тромбоэмболических осложнений по CHADS2-Vasc и риск кровотечений по HAS-BLED.

Если ситуация плановая, т.е. не требует эсктренной кардиоверсии, то необходимости назначения прямых антикоагулянтов нет, даже если у пациента сорвался ритм.

GIZA · #7 25.04.2011, 21:51

Применение варфарин плюс гепарин должно основываться на степени тяжести конкретно разыгравшейся клинике (напр.ТЭЛА, тромбозы) и соображениях безопасности совместного применения указанных препаратов. При стабильной гемодинамике я бы добавил аспирин (лучше, клопидогрель), предварительно оценив риск кровотечения. Использование тройной антиагрегационной терапии (АСК, клопидогрель и плюс варфарин) предложено только при профилактики осложнений 2 или больше состояний: фибриляция предсердий, механические клапанные протезы или наличие покрытого препаратом коронарного стента ACCF/AHA/HRS,2011

maslova · #8 26.04.2011, 18:32

Синусовый ритм у пациента пока сохраняется. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 59 в мин, частая предсердная экстрасистолия. Для профилактики пароксизма я добавила маленькую дозу аллапинина -по 12.5мг 3 раза/сут. (Данных за ИБС у пациента не выявляется ни клинически, ни по Холтеру). Как вы думаете, уважаемые доктора, не бессмысленно ли назначение аллапинина в такой ситуации и в такой дозе?

maslova · #9 26.04.2011, 18:35

Да, пациент категорически отказывается от варфарина, ссылаясь на невозможность в "его городе" контролировать МНО. Остается тромбоасс. И опять же у меня встает вопрос о необходимости гепаринотерапии в случае возобновления мерцания в отсутствие лечения варфарином.

*angio* · #10 27.04.2011, 16:17

ИМХО. В связи с тем, что у мужчины 69 лет трудно представить отсутствие органического поражения сердца (коронарного атеросклероза) - видимо, препаратом выбора за контролем ритма будет соталол, во второй ряд можно отнести амиодарон и БАБ. Можно еще вспомнить про дронедарон в том числе и в комбинациях.

От гепаринотерапии в плановом порядке я бы воздержался - не будет же пациент в стационаре пожизненно лежать. Если он может себе позволить амбулаторный "прием" эноксопарина - наверное, можно рассмотреть такой вариант, НО это больше будет походить на самодеятельность.

tourunov · #11 27.04.2011, 18:26

А вот кстати, немного в тему, но, думаю, может быть интересно: приходилось слышать мнение, что восстановление синусового ритма после многих лет хронической ФП - плохой прогностический признак. Что вы думаете по этому поводу?

**Korzun** · #12 28.04.2011, 08:54

Цитата:

Сообщение от maslova

Да, пациент категорически отказывается от варфарина, ссылаясь на невозможность в "его городе" контролировать МНО. Остается тромбоасс. И опять же у меня встает вопрос о необходимости гепаринотерапии в случае возобновления мерцания в отсутствие лечения варфарином.

Применение гепарина требует контроля АЧТВ.
Раз контроль не возможен, то следует применять средства, которые не требуют контроля показателей свертываемости:
эноксопарин, ривароксабан, дабигатран.

Я стараюсь избегать назначения препаратов 1 класса VW лицам с скомпроментированным сердцем (69 лет, атеросклероз). Аллапинин не назначал и он для меня загадка в силу абсолютной неизученности.

Соталол, на мой взгляд, странный препарат. В разы уступает по эффективности амиодарону. При этом не менее ядовитый (хоть и не накапливается в щитовидной железе и т.п., но крайне проаритмогенен).

Посему если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался:
1. Об ЭКС с антитахикардитическими функциями (или обычный, но с более частой стимуляцией, чем обычно), если есть фоновая брадикардия (как провокатор ФП).
2. О БАБ типа метопролола, если фон ближе к тахи. Амиодарон - следующий этап.

*angio* · #13 28.04.2011, 09:45

Цитата:

Сообщение от Korzun

Посему если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался:
1. Об ЭКС с антитахикардитическими функциями (или обычный, но с более частой стимуляцией, чем обычно), если есть фоновая брадикардия (как провокатор ФП).
2. О БАБ типа метопролола, если фон ближе к тахи. Амиодарон - следующий этап.

Есть большие сомнения в том, что частая стимуляция - как я понимаю 70-75/мин (при фоновой ЧСС 59/мин на фоне бисопролола 5 мг) - улучшит качество жизни пациента, а тем более и его прогноз.

"Посему", позволю себе перефразировать, "если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался" действительно ли это так ЦЕЛЕ-сообразно.

**Korzun** · #14 28.04.2011, 10:10

Цитата:

Сообщение от angio

Есть большие сомнения в том, что частая стимуляция - как я понимаю 70-75/мин (при фоновой ЧСС 59/мин на фоне бисопролола 5 мг) - улучшит качество жизни пациента, а тем более и его прогноз.
"Посему", позволю себе перефразировать, "если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался" действительно ли это так ЦЕЛЕ-сообразно.

Если есть синдром тахи-бради, то любой физиологический ЭКС и качество и прогноз улучшит. Антитахифункция или 70-75-80 на первый месяц-два уменьшает возможность срыва ритма (профилактика ранних рецидивов подавлением эктопии).
59 - это на ЭКГ, т.е. не фон, т.к. результата Холтера после восстановления ритма в этой теме я не увидел.

Целесообразность восстановления ритма во всем мире сейчас под большим вопросом, посему так и написал, как Вы верно заметили. С другой стороны есть группа пациентов, которым как не оставляй хроническую ФП - они всегда восстанавливают ритм. Здесь восстановление произошло само. Я бы попробовал помочь организму некоторое время посохранять ритм (не в ущерб качеству жизни и прогнозу).

*Gilarov* · #15 28.04.2011, 10:21

Спонтанное восстановление ритма у больных с выраженной патологией сердца - плохой прогностический признак. Данное мнение основывается как на сведениях, полученных от мудрых профессоров, так и на собственных наблюдениях. Уровень С, так сказать. Вероятно, в какой-то момент процессы фиброзирования в предсердиях достигают такой степени, что циркуляция роторов становится невозможной.
Кстати, если риск тромбоэмболий высокий, а варфарин пациент принимать не может, то до повсеместного внедрения гатранов/ксабанов возможной альтернативой м. б. аспирин+клопидогрел.