Ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû - ìåòîäè÷åñêîå ïèñüìî ÌÇ
Ìåòîäè÷åñêîå ïèñüìî ÌÇ ÐÔ îò 16 12 2011
Öèòàòà:
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÎÅ ÏÈÑÜÌÎ
Ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû
Íàñòîÿùåå ïèñüìî ïîäãîòîâëåíî Õîäæàåâîé Ç.Ñ., Øèôìàíîì Å.Ì., Ôèëèïïîâûì Î.Ñ., Øâàáñêèì Î.Ð., Êàñïàðîâîé À.Ý., Ìàðòûíåíêî Ï.Ã., Ëîãóíêî Ê.Ï., Ïîëÿí÷èêîâîé Î.Ë., Ðóäçåâè÷ À.Þ., Òåòðóàøâèëè Í.Ê., Õîëèíûì À.Ì.
Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÐÀÌÍ, äîêòîðà ìåä. íàóê, ïðîôåññîðà Ã.Ò. Ñóõèõ;
äèðåêòîðà Äåïàðòàìåíòà ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äåòÿì è ñëóæáû ðîäîâñïîìîæåíèÿ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè Â.È. Øèðîêîâîé
Ðåöåíçåíòû: Àðòûìóê Í.Â. çàâ. êàôåäðîé àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ¹ 2 ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êåìåðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè; Áåëîêðèíèöêàÿ Ò.Å. çàâ. êàôåäðîé àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ÔÔÏÊ è ÏÏÑ ÃÎÓ ÂÏÎ «×èòèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè
Ñïèñîê ñîêðàùåíèé:
ÀÄ – àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
ÀÊÒ – àíòåíàòàëüíàÿ êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ
ÁÃÑ – áåòà-ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê
ÂÆÊ – âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ
ÂÏÐ – âðîæäåííûé ïîðîê ðàçâèòèÿ
ÄÈÂ – äîðîäîâîå èçëèòèå îêîëîïëîäíûõ âîä
ÄÖÏ – äåòñêèé öåðåáðàëüíûé ïàðàëè÷
ÊÒÃ – êàðäèîòîêîãðàôèÿ
ÊÑ – êåñàðåâî ñå÷åíèå
ÌÊÁ – ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé
ÍÝÊ – íåêðîòèçèðóþùèé ýíòåðîêîëèò
ÏÈÒ – ïàëàòà èíòåíñèâíîé òåðàïèè
ÏÎÍÐÏ – ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû
ÏÐ – ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû
ÏÑÈÔÐ-1 – ôîñôîðèëèðîâàííûé ïðîòåèí-1, ñâÿçûâàþùèé èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà
ÐÄÑ – ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ ñèíäðîì
ÐÊÈ – ðàíäîìèçèðîâàííîå êîíòðîëèçóåìîå èññëåäîâàíèå
ÑÇÐÏ – ñèíäðîì çàäåðæêè ðàçâèòèÿ ïëîäà
ÓÇÈ – óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå
×ÑÑ – ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé
ÝÃÇ – ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ
Ââåäåíèå
×àñòîòà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ â ìèðå â ïîñëåäíèå ãîäû ñîñòàâëÿåò 5 – 10% è, íåñìîòðÿ íà ïîÿâëåíèå íîâûõ òåõíîëîãèé, íå ñíèæàåòñÿ. À â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ îíà ïîâûøàåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé [1].
Íà äîëþ íåäîíîøåííûõ äåòåé ïðèõîäèòñÿ 60 – 70% ñëó÷àåâ ðàííåé íåîíàòàëüíîé ñìåðòíîñòè, 50% íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå ÄÖÏ, íàðóøåíèé çðåíèÿ (âïëîòü äî ñëåïîòû), ñëóõà (âïëîòü äî ãëóõîòû), òÿæåëûõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ [2].
Ìåðòâîðîæäåíèå ïðè ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäàõ íàáëþäàåòñÿ â 8–13 ðàç ÷àùå, ÷åì ïðè ñâîåâðåìåííûõ. Íî çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ íàìåòèëàñü òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ íåîíàòàëüíîé è ìëàäåí÷åñêîé ñìåðòíîñòè íåäîíîøåííûõ äåòåé â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ. Òàê, ñìåðòíîñòü äåòåé ñ ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè 1000–1500 ã ñíèçèëàñü ñ 50 äî 5%, ñìåðòíîñòü äåòåé ñ ìàññîé òåëà 500–1000 ã – ñ 90 äî 20%.
Îïèñàííûé â ìåòîäè÷åñêîì ïîñîáèè ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ è ìåòîäû ëå÷åíèÿ, îñíîâàííûå íà ïðèíöèïàõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâûì â øèðîêîì êîìïëåêñå ëå÷åáíî – îðãàíèçàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðîôèëàêòèêó è òåðàïèþ âûøåóêàçàííûõ àêóøåðñêèõ ñîñòîÿíèé, ó÷èòûâàÿ îòñóòñòâèå óáåäèòåëüíûõ äàííûõ î ïðîãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè áàëëüíîé îöåíêè ðèñêà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ ó áåðåìåííûõ æåíùèí [122]. Îïèñàííàÿ àêóøåðñêàÿ òàêòèêà â çàâèñèìîñòè îò ñðîêà áåðåìåííîñòè, íàëè÷èÿ\îòñóòñòâèÿ ïëîäíîãî ïóçûðÿ, êëèíèêî–ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ïîçâîëèò óëó÷øèòü ïåðèíàòàëüíûå èñõîäû.
Ãðàäàöèÿ äîñòîâåðíîñòè ðåêîìåíäàöèé Óðîâåíü óáåäèòåëüíîñòè äîêàçàòåëüñòâ Âèä èññëåäîâàíèÿ
À 1a Ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèçóåìûõ èññëåäîâàíèé (èñïûòàíèé) ÐÊÈ
1b Îòäåëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå êîíòðîëèçóåìîå èññëåäîâàíèå
 2a Ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð êîãîðòíûõ èññëåäîâàíèé
2b Îòäåëüíîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå
3a Ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð èññëåäîâàíèé «ñëó÷àé-êîíòðîëü»
3b Îòäåëüíîå èññëåäîâàíèå «ñëó÷àé-êîíòðîëü»
Ñ 4 Èññëåäîâàíèå ñåðèè ñëó÷àåâ
D 5 Ìíåíèå ýêñïåðòà, íå ïîäâåðãàâøååñÿ ïðèöåëüíîé êðèòè÷åñêîé îöåíêå ëèáî îñíîâàííîå íà ôèçèîëîãèè, ðåçóëüòàòàõ ïðîáíîãî èññëåäîâàíèÿ èëè íà «îñíîâíûõ ïðèíöèïàõ»
Êëàññèôèêàöèÿ
Ïðåæäåâðåìåííûìè íàçûâàþò ðîäû, íàñòóïèâøèå â ñðîêè áåðåìåííîñòè îò 22 äî 37 íåä (259 äíåé), íà÷èíàÿ ñ ïåðâîãî äíÿ ïîñëåäíåé íîðìàëüíîé ìåíñòðóàöèè ïðè ðåãóëÿðíîì ìåíñòðóàëüíîì öèêëå, ïðè ýòîì ìàññà òåëà ïëîäà ñîñòàâëÿåò îò 500 äî 2500 ã.
1.Êëèíè÷åñêèå øèôðû ñîãëàñíî ÌÊÁ-10:
Î 60 – ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû;
Î 42 – ïðåæäåâðåìåííûé ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê;
Î42.0 – ïðåæäåâðåìåííûé ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê, íà÷àëî ðîäîâ â ïîñëåäóþùèå 24 ÷àñà;
Î42.2 – ïðåæäåâðåìåííûé ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê, çàäåðæêà ðîäîâ, ñâÿçàííàÿ ñ ïðîâîäèìîé òåðàïèåé;
Î42.9 – ïðåæäåâðåìåííûé ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê, íåóòî÷íåííûé.
2.Êëàññèôèêàöèÿ ÏÐ â ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêîì ãåñòàöèè:
• äî 28 íåäåëü (27 íåäåëü 6 äíåé âêëþ÷èòåëüíî) – ðîæäàåòñÿ îêîëî 5% íåäîíîøåííûõ äåòåé (ãëóáîêàÿ íåäîíîøåííîñòü), èìååò ìåñòî ýêñòðåìàëüíî íèçêàÿ ìàññà òåëà (äî 1000 ã), âûðàæåííàÿ íåçðåëîñòü ëåãêèõ (õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîôèëàêòèêà ÐÄÑ ýôôåêòèâíà). Ïðîãíîç êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûé. Ïîêàçàòåëè ïåðèíàòàëüíîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè êðàéíå âûñîêèå.
• 28–30 íåäåëü 6 äíåé – îêîëî 15% (òÿæåëàÿ íåäîíîøåííîñòü), õàðàêòåðíà î÷åíü íèçêàÿ ìàññà òåëà (äî 1500 ã), ëåãêèå ïëîäà íåçðåëûå, ñ ïîìîùüþ êîðòèêîñòåðîèäîâ óäàåòñÿ äîáèòüñÿ èõ óñêîðåííîãî ñîçðåâàíèÿ. Èñõîä ðîäîâ äëÿ ïëîäà áîëåå áëàãîïðèÿòíûé.
• 31–33 íåäåëè 6 äíåé – îêîëî 20% (íåäîíîøåííîñòü ñðåäíåé ñòåïåíè).
• 34–36 íåäåëü 6 äíåé – 70% (áëèçêî ê ñðîêó). Ëåãêèå ïëîäà ïðàêòè÷åñêè çðåëûå è íå òðåáóþò ââåäåíèÿ ñðåäñòâ äëÿ ñòèìóëÿöèè ñîçðåâàíèÿ (ñóðôàêòàíòà). Èíôåêöèîííàÿ çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ â 34—37 íåäåëü áåðåìåííîñòè, çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ðîäèâøèõñÿ â áîëåå ðàííèå ñðîêè. Ïðîëîíãèðîâàíèå áåðåìåííîñòè ïðè ýòîì ñðîêå íå îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ïîêàçàòåëè ïåðèíàòàëüíîé ñìåðòíîñòè.
3.Ñïîíòàííûå è èíäóöèðîâàííûå ðîäû:
Cïîíòàííûå (70-80%) Èíäóöèðîâàííûå (20-30 %)
Ïîêàçàíèÿ ñî
ñòîðîíû ìàòåðè Ïîêàçàíèÿ ñî ñòîðîíû ïëîäà
Ðåãóëÿðíàÿ ðîäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü ïðè öåëîì ïëîäíîì ïóçûðå (40–50%) Èçëèòèå îêîëîïëîäíûõ âîä ïðè îòñóòñòâèè ðåãóëÿðíîé ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè (25–40%) Òÿæåëûå ÝÃÇ ñ äåêîìïåíñàöèåé, óãðîæàþùèå æèçíè, îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè (òÿæåëàÿ ïðåýêëàìïñèÿ/ýêëàìïñèÿ, HELLP-ñèíäðîì, âíóòðèïå÷åíî÷íûé õîëåñòàç áåðåìåííûõ è äð.) Íåêóðàáåëüíûå ÂÏÐ, ïðîãðåññèðóþùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, àíòåíàòàëüíàÿ ãèáåëü ïëîäà
Ïðîôèëàêòèêà
1. Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà
Ýôôåêòèâíî:
• îãðàíè÷åíèå ïîâòîðíûõ âíóòðèìàòî÷íûõ ìàíèïóëÿöèé (äèàãíîñòè÷åñêîå âûñêàáëèâàíèå ìàòêè èëè êþðåòàæ ïîëîñòè ìàòêè âî âðåìÿ ìåäèöèíñêîãî àáîðòà) (Ñ-4) [30, 31];
• èíôîðìèðîâàíèå îáùåñòâåííîñòè î ïîâûøåííîì ðèñêå ïðåæäåâðåìåííîãî ðîæäåíèÿ äåòåé, çà÷àòûõ ñ ïîìîùüþ âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé [32]. Îãðàíè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ïàöèåíòêè è ïðîãíîçà(B-3a) [33].
Íåýôôåêòèâíî:
• ïðèåì ïîëèâèòàìèíîâ äî çà÷àòèÿ è íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ äâóõ ìåñÿöåâ áåðåìåííîñòè(A-1b) [34].
2. Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà
Ýôôåêòèâíî:
• âíåäðåíèå àíòèíèêîòèíîâûõ ïðîãðàìì ñðåäè áåðåìåííûõ (A-1a) [35].
Íåýôôåêòèâíî:
• íàçíà÷åíèå áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêèõ ïèùåâûõ äîáàâîê â ïåðèîä áåðåìåííîñòè (A-1a) [36];
• äîïîëíèòåëüíûé ïðèåì êàëüöèÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè (A-1a) [37];
• äîïîëíèòåëüíûé ïðèåì àíòèîêñèäàíòîâ – âèòàìèíîâ C è E (A-1a) [38];
• ïîñòåëüíûé ðåæèì (Bed-rest) (A-1b) [39];
• ãèäðàòàöèÿ (óñèëåííûé ïèòüåâîé ðåæèì, èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ), èñïîëüçóåìàÿ â öåëÿõ íîðìàëèçàöèè ôåòîïëàöåíòàðíîãî êðîâîòîêà äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ (A-1b) [40].
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñïîðíî:
• èñïîëüçîâàíèå öåðâèêàëüíîãî ïåññàðèÿ [43];
• ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè [41, 42].
3. Îòäåëüíûå ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè â ãðóïïå áåðåìåííûõ âûñîêîãî ðèñêà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ:
Øâû íà øåéêó ìàòêè. Ñ÷èòàåòñÿ íåýôôåêòèâíûì íàëîæåíèå øâîâ ïðè êîðîòêîé øåéêå ìàòêè âñåì áåðåìåííûì, êðîìå æåíùèí èç ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ (A-1b) [44,45].
Îäíàêî ïðè äëèíå øåéêè ìàòêè 15 ìì è ìåíåå ïðè äîïîëíèòåëüíîì èíòðàâàãèíàëüíîì ââåäåíèè ïðîãåñòåðîíà ÷àñòîòà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ óìåíüøàåòñÿ (A-1b) [46].
N.B. Ïðè áåðåìåííîñòè äâîéíåé íàëîæåíèå øâîâ íà óêîðî÷åííóþ øåéêó ìàòêè, íàîáîðîò, ïîâûøàåò ðèñê ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ (B-3a) [47].
Âìåñòå ñ òåì, ðÿäîì àâòîðîâ îïèñûâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé îïûò íàëîæåíèÿ Ï-îáðàçíûõ è öèðêóëÿðíûõ øâîâ, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò ïðîëîíãèðîâàíèþ áåðåìåííîñòè äî ðîæäåíèÿ æèçíåñïîñîáíûõ äåòåé (≥33-34 íåä áåðåìåííîñòè), ïðè äâîéíÿõ, òðîéíÿõ è äàæå ÷åòâåðíå [48].
Ïðîèçâîäíûå ïðîãåñòåðîíà. Ïî äàííûì ìèðîâîé ëèòåðàòóðû ýôôåêòèâíî íàçíà÷åíèå ïðîãåñòåðîíà â ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà (ïðåæäå âñåãî ñðåäè æåíùèí, â àíàìíåçå êîòîðûõ èìåþòñÿ ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû) ñíèæàåò ðèñê ïîâòîðíûõ ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ íà 35 % (A-1a) [49,50,51,52,53,54].
N.B. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðîãåñòåðîí è åãî ïðîèçâîäíûå íåýôôåêòèâíû ïðè ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè (A-1b) [55].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ íàòóðàëüíûé ïðîãåñòåðîí îäîáðåí äëÿ ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïåðâîì òðèìåñòðå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå âñïîìîãàòåëüíûìè ðåïðîäóêòèâíûìè òåõíîëîãèÿìè â ÑØÀ, Åâðîïå è äðóãèõ ñòðàíàõ. Ïðîôèëü áåçîïàñíîñòè ýòîãî ïðåïàðàòà õîðîøî èçó÷åí.
 îòëè÷èå îò ýòîãî íåò ñâåäåíèé â ïîääåðæêó ïðèìåíåíèÿ 17 àëüôà-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîíà êàïðîíàòà, ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîãåñòåðîíà äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ [58].
N.B. Ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ ïðîãåñòåðîíà íåîáõîäèìî èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå æåíùèíû, ïîñêîëüêó êîìïàíèÿìè – ïðîèçâîäèòåëÿìè ïðè ðåãèñòðàöèè óêàçàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â ïîêàçàíèÿõ ê ïðèìåíåíèþ íå óêàçàíû óãðîæàþùèå ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû è âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ âî âòîðîì è òðåòüåì òðèìåñòðàõ áåðåìåííîñòè.
|
|