Специальность "Ангиология"

[Igor73]

Сообщение от KMN

Хотелось бы узнать ответ на поднятый Вами вопрос. Можно ли узнать по-подробнее про Ваши версии (особенно про отраженную волну) и версии некоторых коллег?

Для ответа на этот вопрос нужно немного подготовиться. Можно взять небольшой тайм-аут?

[Igor73]

Сообщение от rodrn

И на мой вопрос ответьте, пожалуйста, кто по Вашему мнению должен осуществлять рутинный контороль сосудистых больных, хирурги или терапевты, и почему?

По моему разумению это неважно. Скорее всего, хирургам до этих пациентов дела нет, поэтому терапевты.

[rodrn]

Сообщение от Igor73

Скорее всего, хирургам до этих пациентов дела нет, поэтому терапевты.

Тогда у нас с Вами по этому вопросу совершенно одинаковая позиция. Главное, чтобы не хирурги, как сейчас в России. А уж как именно будет осуществляться терапевтическая поддержка, (обучение кардиологов или терапевтов методам сосудистой диагностики или создание отдельной терапевтической специализации "Ангиология"), это уже зависит от страны. Я лично принципиальной разницы не вижу. Главное, чтобы медикаментозная терапия подбиралась и корректировалась на том же уровне, на каком подбирают и корректируют терапию своим пациентам, например, хорошие кардиологи.

С нетерпением жду обсуждения отраженных волн.

[rodrn]

На самом деле, Peripheral Arterial Disease незаслуженно обижен терапевтическим вниманием.

Интуитивно кажется, что ИБС гораздо опаснее, не так ли? Бьюсь об заклад, что подавляещее большинство врачей посчитают, что смертность у пациентов с ИБС выше, чем у пациентов с какими-то там никому неинтересными поражениями сосудов конечностей.

А вот Вам

JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206.
One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis.Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D'Agostino R Sr, Ohman EM, Röther J, Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina MJ, Goto S; REACH Registry Investigators.
Département de Cardiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

CONTEXT: Few data document current cardiovascular (CV) event rates in stable patients with atherothrombosis in a community setting. Differential event rates for patients with documented coronary artery disease (CAD), cerebrovascular disease (CVD), or peripheral arterial disease (PAD) or those at risk of these diseases have not been previously evaluated in a single international cohort. OBJECTIVE: To establish contemporary, international, 1-year CV event rates in outpatients with established arterial disease or with multiple risk factors for atherothrombosis. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry is an international, prospective cohort of 68 236 patients with either established atherosclerotic arterial disease (CAD, PAD, CVD; n = 55 814) or at least 3 risk factors for atherothrombosis (n = 12 422), who were enrolled from 5587 physician practices in 44 countries in 2003-2004. MAIN OUTCOME MEASURES: Rates of CV death, myocardial infarction (MI), and stroke. RESULTS: As of July 2006, 1-year outcomes were available for 95.22% (n = 64 977) of participants. Cardiovascular death, MI, or stroke rates were 4.24% overall: 4.69% for those with established atherosclerotic arterial disease vs 2.15% for patients with multiple risk factors only. Among patients with established disease, CV death, MI, or stroke rates were 4.52% for patients with CAD, 6.47% for patients with CVD, and 5.35% for patients with PAD. The incidences of the end point of CV death, MI, or stroke or of hospitalization for atherothrombotic event(s) were 15.20% for CAD, 14.53% for CVD, and 21.14% for PAD patients with established disease. These event rates increased with the number of symptomatic arterial disease locations, ranging from 5.31% for patients with risk factors only to 12.58% for patients with 1, 21.14% for patients with 2, and 26.27% for patients with 3 symptomatic arterial disease locations (P<.001 for trend). CONCLUSIONS: In this large, contemporary, international study, outpatients with established atherosclerotic arterial disease, or at risk of atherothrombosis, experienced relatively high annual CV event rates. Multiple disease locations increased the 1-year risk of CV events.

[audovichenko]

Хотелось бы все-таки понять, какой "вес" в этой композитной конечной точке у смертности, а какой - у повторной госпитализации

[rodrn]

Таблица 3 в упомянутой выше статье:
All-cause mortality:
CAD 2.89 (2.63-3.15)
PAD 3.76 (3.27-4.25)

My case is rested

[Gilarov]

Речь идет о изолированной PAD, без ИБС? Просто зачастую PAD является свидетельством системного атеросклероза. У нас таких называют "заслуженный склеротик Советского Союза".

[Dr.Vad]

И все же пациенты с изолированной PAD находятся в той же группе риска, что и с CAD или CVD. Чем больше пораженных сосудов, тем хуже прогноз:

The rates of ischaemic events increased with the number of affected vascular beds. The adjusted odds ratio for the composite of in-hospital ischaemic events for pre-existent disease in 1, 2, or 3 arterial beds (compared with 0 arterial bed involvement) increased from 1.07 to 1.26 to 1.31 (P < 0.001). /Eur Heart J. 2009 May;30(10):1195-202./

Пациенты с PAD могут недополучать нужное лечение:
The PAD patients had a worse long-term prognosis (hazard ratio 2.40, 95% confidence interval 2.18 to 2.65) and received less medication (beta-blockers, statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, aspirin, nitrates, and calcium antagonists) than CAD patients did (p < 0.001).
//J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 22;51(16):1588-96.

У них же может быть просто бессимптомная/недиагностированная CAD, которая и определяет прогноз:
Especially in patients with PAD, high incidences of coronary artery disease (CAD) have been observed, which may be asymptomatic or symptomatic. The prognosis of patients with PAD is related to the presence and extent of underlying CAD. In patients with PAD undergoing major vascular surgery, cardiac complications are the major cause of perioperative morbidity and mortality and indicate a high-risk for adverse long-term cardiac outcome. //J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Feb;50(1):109-21

[rodrn]

Сообщение от Dr.Vad

...У них же может быть просто бессимптомная/недиагностированная CAD, которая и определяет прогноз...

Т.е. Вы хотите сказать, что REACH Registry Investigators недостаточно полно обследовали своих пациентов? Учитывая уровень работы, усомнюсь.

Сообщение от Gilarov

Речь идет о изолированной PAD, без ИБС? Просто зачастую PAD является свидетельством системного атеросклероза. У нас таких называют "заслуженный склеротик Советского Союза".

Так и ради Бога . Причины и механизмы могут быть самые разные. Просто числится эти пациенты будут, как пациенты с PAD (сложно же их лечить от бессимтомного/недиагностированного заболевания ), а, стало быть, в российских условиях будут вестись хирургами . Потому и будут, как правильно заметил Dr. Vad, недолеченными...

Сообщение от Dr.Vad

...Пациенты с PAD могут недополучать нужное лечение:
The PAD patients had a worse long-term prognosis (hazard ratio 2.40, 95% confidence interval 2.18 to 2.65) and received less medication (beta-blockers, statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, aspirin, nitrates, and calcium antagonists) than CAD patients did (p < 0.001)...

[Gilarov]

Я так понял, что и в Европе их недолечивают... Однако дело не в этом. Авторы сообщают, что "these higher event rates may be driven by a larger proportion of patients with PAD (approximately 60%) having polyvascular disease than the CAD cohorts (25%) or CVD cohorts (40%)".
И далее: "When focusing on patients with disease of a single arterial bed, patients with PAD alone were observed to experience lower CV death and CV death, MI, or stroke rates than patients with CAD or CVD".
Последнее несколько противоречит Вашим изначальным посылкам о большей опасности изолированной PAD.
Если полный текст Вам недоступен, могу выслать, хотя он вроде бы вполне достижим.

[rodrn]

Моя посылка звучит следующим образом: диагноз PAD означает "высокий риск" (никто не спорит, что этот риск мультифакторный) - а значит, активное наблюдение и оптимизация терапии. Пациент с таким высоким риском должен рутинно контролироваться у терапевта. Если это делает кардиолог, замечательно! Кардиологи - это наше все! А что делать тем пациентам, у которых поражение коронарных артерий не настолько выражено, чтобы их часто контролировали кардиологи? И все ли кардиологи умеют, имеют время и хотят на современном уровне контролировать периферию?

Решения этой проблемы могут быть разные: можно обучить кардиологов современным методам контроля периферических поражений, можно научить этим методам общих терапевтов и назвать их, например, ангиологами (а можно и не называть) и контролировать вместе с кардиологами "с двух сторон". Я не знаю, какой подход лучше. Но подход "оставить этих пациентов в исключительное ведение хирургам", кажется мне неправильным.

Вполне допускаю, что и в Европе не справляются. Потому и идет сейчас столько дискуссий, как лучше подойти к данному вопросу.

[Gilarov]

Дорогой коллега!
Да в России люди с вполне себе выраженной ИБС контролируются из рук вон плохо. И дай Бог кардиологи наши статины будут грамотно назначать с варфарином. А потом уж Вашу ангиологическую премудрость освоят. Пусть сначала ангиологи в Европе и США появятся, утвердятся.А там и мы примкнем. А хирурги лечить таблетками не должны.
ЗЫ: Наличие клинически выраженного атеросклероза всегда высокий риск. Однако Вы утверждали, что PAD страшнее CAD, что не совсем верно. Давайте впредь постараемся избегать лозунго-подобных утверждений и прочитывать статьи до конца.

[Dr.Vad]

Подход медикаментозного ведения пациентов с атеросклерозом (будь то PAD, CAD или CVD) принципиально не отличается: просто нужно обучить терапевтов назначать б-блокеры, статины, прилы и проч. пациентам с ПАД, как делают кардиологи и неврологи для своих пациентов, тогда и прогноз не будет отличаться.

[rodrn]

Сообщение от Gilarov

И далее: "When focusing on patients with disease of a single arterial bed, patients with PAD alone were observed to experience lower CV death and CV death, MI, or stroke rates than patients with CAD or CVD".
Последнее несколько противоречит Вашим изначальным посылкам о большей опасности изолированной PAD.

Цитата некорректного вывода авторов (рецензировал бы, не пропустил). На самом деле, разницы в CV death, например, точно нет, судя по приведенным данным (я не только прочитал статью до конца прежде, чем выложить абстракт, мы ее еще и на Journal Club разбирали). А теперь вопрос: я хоть раз написал словосочетание "изолированная PAD"?

Сообщение от Gilarov

...Однако Вы утверждали, что PAD страшнее CAD, что не совсем верно...

Наличие PAD говорит о худшем прогнозе (значит слово "PAD" в диагнозе, страшнее чем "CAD"). Именно на этих пациентов, ИМХО, и надо обратить максимальное внимание, и именно их и должны, в первую очередь, регулярно контролировать терапевты, а в реальности ключевую роль играет наличие CAD - данный акцент, хоть и привычен, но противоречит приведенным выше данным.

Сообщение от Gilarov

А хирурги лечить таблетками не должны.

Это и была моя теза.

Сообщение от Dr.Vad

Подход медикаментозного ведения пациентов с атеросклерозом (будь то PAD, CAD или CVD) принципиально не отличается: просто нужно обучить терапевтов назначать б-блокеры, статины, прилы и проч. пациентам с ПАД, как делают кардиологи и неврологи для своих пациентов, тогда и прогноз не будет отличаться.

Ага, а также оценивать прогрессию заболевания.

ЗЫ: ведь правда же статья интересная?

[Dr.Vad]

Наличие ПАД говорит о недостаточно адекватном лечении, и поэтому - о худшем прогнозе:

Это и здесь - results of the prospective German REACH registry cohort:Patients with PAD + CAD compared to those with PAD only were significantly more intensively treated with regards to antihrombotic agents (97.1% vs. 88.8%), statins (80.2% vs. 51.6%), or ACE inhibitors/ARB (75.6% vs. 61.1%); и там - Alberta Provincial Program for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators: Although all evidence-based therapies are underused in patients with CAD, patients with concomitant PAD are less likely to be prescribed antiplatelet agents or beta-blockers--both agents are associated with improved survival in patients with CAD and PAD.


А как оценка прогрессии заболевания влияет на назначение антитромботиков, блокеров, статинов, прилов и тп?