Трепетание предсердий, тромб в ушке ЛП и ОКС

[AlexAV]

Коллеги, хочу поделиться клиническим случаем. Пациент 65 лет поступает с достаточно вероятным диагнозом ОКС. В анамнезе трепетание и фибрилляция предсердий. По ЭКГ при поступлении - трепетание предсердий 2:1 с частотой сокращений желудочков 130 ударов в мин. До поступления в другой клинике сделали чп-эхокг - тромб в ушке левого предсердия, давность не известна.
Какую тактику в данной ситуации Вы бы выбрали?

[audovichenko]

Я бы урежала сочетанием БАБ и дигоксина, проводила бы антикоагулянтную терапию и уповала на рассасывание тромбов в ушке. На частоте 130 в минуту болевой синдром сохраняется или нет?

[Korzun]

1. Верификация ОКС: тропонин + ЭКГ.
2. Урежение ЧСЖ - БАБ.
3. Трепетание - это эффективное сокращение предсердий, т.е. вероятность вылета тромба близка к синусовому ритму. Трепетание с высокой ЧСЖ - прогностически плохо. Если есть нарастание коронарной и/или сердченой недостостаточности и/или падение АД, то можно без месяца антикоагуляции восстанавливать синусовый ритм. До кардиоверсии эноксапарин, после варфарин с МНО 2-3. Восстановление ритма я бы попробовал начать с чреспищеводной стимуляции и/или амиодарона.

[audovichenko]

Сообщение от Korzun

1. Верификация ОКС: тропонин + ЭКГ.

Был верифицирован.

2. Урежение ЧСЖ - БАБ.

До определенной степени удавалось - со 160 до 110.

3. Трепетание - это эффективное сокращение предсердий, т.е. вероятность вылета тромба близка к синусовому ритму. Трепетание с высокой ЧСЖ - прогностически плохо. Если есть нарастание коронарной и/или сердченой недостостаточности и/или падение АД, то можно без месяца антикоагуляции восстанавливать синусовый ритм. До кардиоверсии эноксапарин, после варфарин с МНО 2-3. Восстановление ритма я бы попробовал начать с чреспищеводной стимуляции и/или амиодарона.

Там была одна особенность - пациент не очень хорошо ощущает нарушения ритма. Нельзя было исключить, что некоторое время (какое?) у него была фибрилляция предсердий с относительно невысокой частотой, а субъективно пациент её почувствовал только после перехода в трепетание с ЧСС 160 в мин. Поэтому и не хотелось без крайней необходимости рисковать мозговой эмболией. Витальных-то показаний на обсуждаемый момент времени не было...

Впрочем, предложенная Вами тактика вполне имеет право на существование, более того, была успешно реализована .

[Korzun]

Про РЧА сразу я и подумать боялся, а тут - пожалуйста. Здорово! И трепетание купировали и его субстрат убрали.
Хотя у меня бы смелости, наверное, не хватило бы. Я бы в сердце не полез, пока бы не понял, что тромб организован...

[AlexAV]

Вашу тактику понял, но мы поступили по другому, примерно как описал Александр Иванович. Интраоперационно: ТП с длительностью цикла 220 мс. Мы аккуратно, чтобы не вызвать фибрилляцию предсердий, сделали аблацию правого перешейка на трепетании. По завершении линии аблации восстановление синусового ритма. Далее без намёка на неврологическую симптоматику. Затем сделали коронарографию. Данные по КГ посмотрю завтра, фильмов нет. Со слов ангиографистов "много побитых" коронарных артерий".

[Gilarov]

Т. к. я кое-что знаю об этом пациенте... У наших эхокардиографистов нет 100% уверенности в том, что в ухе есть тромбы из-за выраженного спонтанного эхоконтрастирования. Так что м. б. не все так страшно. Интересней другой вопрос: назначить ему аспирин+клопи+варфарин? Или, считая, что некроз миокарда с ним случился на фоне тахисистолии, а не вследствие атеротромбоза, можно ограничится одним варфарином или вообще прописать дабигатран? В общем, ждем результатов КАГ.