Последние звуки о доступе....

*oldangio* · #31 13.04.2011, 19:23

Цитата:

Сообщение от angio

Дак в том то и дело, что пациент с активным ГДК, ИМХО, не может преспокойно лежать на операционном столе, не дергаться на DSA и задерживать дыхание по команде. Видимо нужна адекватная анестезиологическая поддержка и зонд в желудок дабы не ерзал и в ответственный момент не случился рвотный позыв.

На сколько я могу что-либо понимать в подобных манипуляциях - одним из самых сложных вопросов является суперселективный доступ и знание коллатерального кровоснабжения.

Такой пациент, как правило, имеет давление 60/40 , гемоглобин около 5, поэтому лежит он на столе очень спокойно как вы понимаете. Может быть он и хотел бы попрыгать, но с такими показателями он ближе к тому миру, чем к этому. две картинки на эту тему: кровотечение из желудка при неоперабельном раке до и после эмболизации. Вмешательство сделано только для того, чтобы б-го выписали из стационара живым.
http://forums.rusmedserv.com/attachm...1&d=1302711709

Consul · #32 14.04.2011, 10:45

Цитата:

Сообщение от oldangio

в процентном отношении - это сколько, и как наличие ЖКК влияет на выбор доступа. Ведь диагностику и лечение ЖКК также проводят через феморальный доступ. Я не противник радиального доступа, просто его не надо применять всем без разбора(впрочем как и ангиографию в целом).

я нигде не писал что это должно влиять на выбор доступа. Я говорил, что кровотечение само по себе может активировать свертывающую систему в организме в целом, и если в коронарных артериях есть субстрат(нестабильная, надорванная бляшка), + анемия, и может привести и к ишемическим осложнениям. В качестве пример привел больных у которых на фоне ЖКК развивается инфаркт миокарда, или больные подвергающиеся большим операциям с большим объемом кровопотери, у которых также нередким осложнением является инфаркт.

Начет бедренного доступа могу привести клинический случай. Больная с не-Q ИМ недельной давности подается мне на исследование. У нее критический стеноз ПМЖВ, отсутствие инструментария не позволило мне исправить ей этот стеноз, интродьюссер был удален непосредственно после исследования. Через сутки у больной развивается кровотечение из места пункции, с большим объемом кровопетери. Ангиохирурги ушили деффект ОБА диаметром 2мм, послеоперационный период осложнился ИМ. Очевидно, что большой объем кровопотери привел к нарушению балланс свертывающей-противосвертывающей систем, в кровоток поступил большой объем активных тромбоцитов, а результат к сожалению не утешительный. Если бы доступ был радиальный, может быть она дождалась бы стента или успела бы его приобрести... Сразу оговорюсь, что пациентка была выписана :_)

*oldangio* · #33 14.04.2011, 15:14

Скажите Вы при окончании КАГ делаете контрольную АГ области пункции для определения места пункции( кровотечение в большинстве случаев связано с пункцией ГБА или ПБА), так некуда прижать артерию. В целом, осложнения при неправильной феморальной пункции практически не отличаются от осложнений при неправильной радиальной. Кстати цифры ЖКК и ОИМ Вы так и не привели,

*audovichenko* · #34 14.04.2011, 19:34

Цитата:

Сообщение от Consul

У нее критический стеноз ПМЖВ...Через сутки у больной развивается кровотечение из места пункции, с большим объемом кровопетери... послеоперационный период осложнился ИМ.... Очевидно, что большой объем кровопотери привел к нарушению балланс свертывающей-противосвертывающей систем, в кровоток поступил большой объем активных тромбоцитов, а результат к сожалению не утешительный

Ну, не знаю... Чисто теоретически, в первую очередь приходит в голову увеличение степени относительной ишемии на фоне снижения гемоглобина, а не тромбоз

*angio* · #35 14.04.2011, 20:17

Насколько мне известно "большие кровотечения" увеличивают MACE.

Proxor · #36 14.04.2011, 20:18

Цитата:

Сообщение от oldangio

Скажите Вы при окончании КАГ делаете контрольную АГ области пункции для определения места пункции( кровотечение в большинстве случаев связано с пункцией ГБА или ПБА), так некуда прижать артерию. В целом, осложнения при неправильной феморальной пункции практически не отличаются от осложнений при неправильной радиальной. Кстати цифры ЖКК и ОИМ Вы так и не привели,

В 2010 у нас прошло свыше 900 пациентов, которым выполняли исследование или операцию трансрадиальным доступом, из этого количества пациентов у может быть 3-4 были постпунционные гематомы, не потребовавшие хирургического вмешательства. Сама идея трансрадиального доступа и заключается в том что возможные осложнения в сравнении с трансфеморальными, просто клинически не значимы (кроме, конечно ишемической контрактуры, а это очень редкое осложнение!). Неправильно выполнить пункцию луча можно если оператор пунктирует в 20 см от лучевого отростка (Вы знаете таких операторов?). Может у Вас есть клинические примеры неправильной пункции луча (или правильной) с серьезными осложнениями?

*oldangio* · #37 14.04.2011, 21:50

Цитата:

Сообщение от Proxor

В 2010 у нас прошло свыше 900 пациентов, которым выполняли исследование или операцию трансрадиальным доступом, из этого количества пациентов у может быть 3-4 были постпунционные гематомы, не потребовавшие хирургического вмешательства. Сама идея трансрадиального доступа и заключается в том что возможные осложнения в сравнении с трансфеморальными, просто клинически не значимы (кроме, конечно ишемической контрактуры, а это очень редкое осложнение!). Неправильно выполнить пункцию луча можно если оператор пунктирует в 20 см от лучевого отростка (Вы знаете таких операторов?). Может у Вас есть клинические примеры неправильной пункции луча (или правильной) с серьезными осложнениями?

Господа! Я не противник радиального доступа, наоборот твердый сторонник и м.б. один из его пионеров в СССР(не совсем удачных). В конце 1988 или начале 89 в лабораторию поступает пациент с подозрением на аневризмы дистальных анастомозов АБШ с отрывом под вопросом в крайне тяжелом состоянии. Доступ возможен только сверху - начинаю пунктировать лучевую артерию набором MPIS-400 (Cook) - конечно неудача(2-3 пункции), времени нет - пунктируем плечевую артерию - проводим катетер в бр аорту - аортография. Подтверждаем отрыв бранш (стрелки)- хирурги берут на операцию (больной выжил).
Извините за качество картинки- снимки 35х35 см, АОТ(кто помнит)

*oldangio* · #38 17.04.2011, 13:30

Цитата:

Сообщение от Proxor

Неправильно выполнить пункцию луча можно если оператор пунктирует в 20 см от лучевого отростка (Вы знаете таких операторов?).

Знаю таких - это я сам, т.к. 20 см выше отростка будет плечевая артерия - люблю этот доступ (хотя в последнее время что-то стало многовато подкожных гематом- выглядит конечно некошерно).

*oldangio* · #39 19.05.2011, 22:13

Для любителей радиального доступа

*oldangio* · #40 24.06.2011, 10:53

Вчера при КАГ через луч не удалось полностью тигром 5 ф отснять ЛКА, решил заменить на 6 ф левый джанкинс, катетер доходит до устья БЦС и все. Делаю АГ плечевой артерии и вижу следующее.

*oldangio* · #41 24.06.2011, 18:59

Последний гайд-лайн по радиальному доступу при КАГ и ЧКИ из Америки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*oldangio* · #42 27.06.2011, 16:57

Цитата:

Сообщение от oldangio

Вчера при КАГ через луч не удалось полностью тигром 5 ф отснять ЛКА, решил заменить на 6 ф левый джанкинс, катетер доходит до устья БЦС и все. Делаю АГ плечевой артерии и вижу следующее.

В ДАННОМ СЛУЧАЕ-высокое отхождение лучевой артерии(2-й случай примерно на 80 радиальных АГ), если бы пунктировал плечевую артерию в типичном месте - не было проблем с ангиографией.

*shok* · #43 27.06.2011, 18:01

а как (у использующих руку коллег) обстоят дела с ульнарным доступом? слышал, что он становится популярным? сразу скажу, мы не пробовали.

*oldangio* · #44 27.06.2011, 18:25

Цитата:

Сообщение от shok

а как (у использующих руку коллег) обстоят дела с ульнарным доступом? слышал, что он становится популярным? сразу скажу, мы не пробовали.

Я делал один раз - успешно, после двух попыток пункции лучевой. В показанном случае локтевая,кстати, была менее 2 мм и атеросклеротически изменена. В России наибольший опыт локтевой катетеризации у проф.Матчина из кардиоцентра.

*mizin1* · #45 28.06.2011, 09:36

Недавно вылечил подвздошную окклюзию лучевым доступом.

Мужчина 48 лет с хронической артериальной недостаточностью левой н/к IIб стадии. Прогрессирующее уменьшение дистанции безболевой ходьбы последние 5лет.
Правый лучевой 5F доступ - аортоартериография н/к: окклюзия левой НПА на всем протяжении, подковообразная почка (перешеек кровоснабжается добавочной почечной артерией, отходящей от бифуркации аорты).
Обсуждение с сосудистым хирургом.
Замена интродьюсера на 6F. Проводник 0.035" 400см. Стент AbsolutePro 7-100, доставляющая система 135см. Баллонные катетеры 7-10 и 7-4.
Общая доза (ангиография + ангиопластика) контраста 140мл.
Пациент выписан.

До стентирования:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
После стентирования:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]