Окклюзия брахиоцефального ствола

**Abugov** · #61 22.11.2010, 19:50

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Нагрузка на левой предсердие

Срочно разгрузите левое предсердие.

*shok* · #62 22.11.2010, 19:52

Сергей Александрович, нам же ничего не останется "интересненького", если правдиво и првильно ответить на вопросы про "надо ли?"...
остается только мечтать, что "правильные" исследования исправят те, которые рулят сейчас (на мой взгляд "неправильные", да и не только на мой)!
ах да, аспирин - форева! согласен!

**Abugov** · #63 22.11.2010, 20:11

Цитата:

Proxor одобрил(а): Один очень уважаемый интервент, работающий в ЦЭЛТ, сказал окклюзии всегда надо открывать, закрытые артерии это плохо (уровень доказ. - мнение эксперта)!

К сожалению, это мнение эксперта, но не консенсус экспертов.

*shok* · #64 22.11.2010, 20:30

Proxor, по аналогии: если нужно (хочется и др.) выполнить эмболизацию, то открытая артерия - это есть плохо!

*mizin1* · #65 22.11.2010, 21:05

Цитата:

Сообщение от Abugov

Вот так во все и соскакивают с моих любимых вопросов: надо ли вообще стентировать почки, надо ли стентировать сонные и т.д.

Не получается найти полный текст про ASTRAL.
Сергей Александрович, можно сказать, что по-прежнему остаются показания к почечному стентированию: выраженые стенозы единственной почки, обеих почек, рефрактерная гипертензия, отек легких?

manaenkov · #66 22.11.2010, 21:13

Ситуация очень щекотливая, а самое главное, при осмотре больного утром, мне пришла одна мысль:
"1. больной не очень то и хочет что-то делать после перенесённого ПБ-шунта, тем более он не работает, поэтому слабость в руке, как он говорит, его особенно не "напрягает". Ещё раз подробно расспросил - неврологического дефицита нет;
2. если в истории болоезни нет ни слова про ту патологию БЦС, которую мы с Вами обсуждаем и собераемся лечить, как это будет выглядеть юридически, если вдруг возникнут осложнения. А самое главное, что говорить больному, или родственникам, при возможных осложнениях? Ведь он пришёл оперировать ногу, а ему в "нагрузку" что-то пробуем "чистить" в сосудах руки?".
Поэтому, думаю оставим его до тех пор, пока "клиент не созреет"

Т.е. не появятся жалобы, требующие восстановления проходимости брахиоцефального ствола.
А пока, пусть измеряет артериальное давление на левой руке!
Всем большое Спасибо!
С уважением, Геннадий Манаенков.

*oldangio* · #67 23.11.2010, 00:25

Цитата:

Сообщение от Abugov

Вот так во все и соскакивают с моих любимых вопросов: надо ли вообще стентировать почки, надо ли стентировать сонные и т.д.

.
Аспирин форева!

для любителей астрала и не только [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Если приблизительно посмотреть то 800 больных в 57 центрах - это по 15 человек в двух группах, практически все участники получали деньги от фарм компаний, им выгодней годами лечить вазорен гипертензию (по 12 табл в день), чем поставить стент и на достаточно долгое время резко снизить потребление таблеток( а это убытки для фармацевтов). "real world practice "дает несколько другие результаты. В кливленском журнале медицины за этот год хорошая критическая статья про АСТРАЛ (только ночью америка не соединяется)

**Abugov** · #68 23.11.2010, 07:59

Цитата:

Сообщение от oldangio

для любителей астрала и не только [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Если приблизительно посмотреть то 800 больных в 57 центрах - это по 15 человек в двух группах, практически все участники получали деньги от фарм компаний, им выгодней годами лечить вазорен гипертензию (по 12 табл в день), чем поставить стент и на достаточно долгое время резко снизить потребление таблеток( а это убытки для фармацевтов). "real world practice "дает несколько другие результаты. В кливленском журнале медицины за этот год хорошая критическая статья про АСТРАЛ (только ночью америка не соединяется)

СЕРЁЖА! Все исследования спонсируются либо таблеточной мафией, либо инструментальной. Не думаю, что последняя белее и пушистей, чем первая. Любое исследование можно порвать на Британский флаг. Лично мне не встречались исследования с безупречным дизайном. Естественно, в любом многоцентровом исследовании участвуют больные, набранные в центрах с разным оперативным опытом. Точно также, как и с опытом таблеточного лечения ВРГ. Тем не менее, это практически единственное исследование такого размера, напрямую сравнивающее результаты стента и таблетки. Вобщем-то, это главный эвиденс на сегодняшний день. Как ты хорошо понимаешь, любое рандомизированное многоцентровое исследование обладает существенно большей доказательной силой, чем крупные регистры.
Мы часто стентируем почечные артерии по принципу: если сужение есть, его надо ликвидировать. Кроме того, мы пытаемся профилактировать вторичное сморщивание почки. Тем не менее, оказывается, что ОМТ позволяет контролировать ВРГ ничуть не хуже, чем стент. Что касается профилактики, то, оказывается, нет данных о преимуществах стентах. По-видимому, статины, по-крайней мере, не хуже стента. Кроме того, мы добавляем дополнительные факторы: рестеноз, который может оказаться значительно выраженнее имевшегося стеноза, тромбоз, дистальную эмболию. В настоящее время, роль стентирования доказана только при состояниях, упоминавшихся в вышерасположенных постах.
По-видимому, 70% стеноз почечной артерии, per se, не является показанием для хирургической коррекции.

*shok* · #69 23.11.2010, 10:24

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Ситуация очень щекотливая, а самое главное, при осмотре больного утром, мне пришла одна мысль:
"1. больной не очень то и хочет что-то делать после перенесённого ПБ-шунта, тем более он не работает, поэтому слабость в руке, как он говорит, его особенно не "напрягает". Ещё раз подробно расспросил - неврологического дефицита нет;
2. если в истории болоезни нет ни слова про ту патологию БЦС, которую мы с Вами обсуждаем и собераемся лечить, как это будет выглядеть юридически, если вдруг возникнут осложнения. А самое главное, что говорить больному, или родственникам, при возможных осложнениях? Ведь он пришёл оперировать ногу, а ему в "нагрузку" что-то пробуем "чистить" в сосудах руки?".
Поэтому, думаю оставим его до тех пор, пока "клиент не созреет"

Т.е. не появятся жалобы, требующие восстановления проходимости брахиоцефального ствола.
А пока, пусть измеряет артериальное давление на левой руке!
Всем большое Спасибо!
С уважением, Геннадий Манаенков.

А руки-то "чешутся", даже у меня... виртуально...
Тоже считаю, что Вы абсолютно правы! Пациент должен проникнуться и созреть или клинически, или умом! Не надо делать сложных операций, тому кто это не оценит, единственное исключение - по жизненным показаниям, чего тут явно нет!

*oldangio* · #70 23.11.2010, 11:58

"По-видимому, 70% стеноз почечной артерии, per se, не является показанием для хирургической коррекции."
Cогласен с тобой, что не все что сужено подлежит стентированию, но и всех пациентов на таблетки сажать в наших условиях практически нереально. Для интересующихся выкладываю статью из америки, где (имхо) достаточно объективно,если такое вообще возможно критикуются имеющиеся трайлы по стентированию (их всего то 4). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*mizin1* · #71 23.11.2010, 12:05

Прочитал статью про ASTRAL.
Может я неправ, но мне показались странными несколько положений.
806 пациентов в 57 центрах за 7лет. Реваскуляризацию получили 383. Получается меньше 7 операций на центр. Почти 40% пациентов имели стенозы 50-70% (я таких вообще не оперирую), градиент давления не определялся. Не описаны виды реваскуляризаций (стент или баллон), критерии успеха, опыт операторов, объем контраста. Очень подробно разобраны осложнения. Есть например несколько гангрен пальцев ног, тромбозов и разрывов почечных артерий. Ведь оценивается полезность операции, а насколько безупречно они были выполнены непонятно.
1.5% эмболизаций в почку. Может такое осложнение в будущем профилактировать ловушками? Не нашел данных по отдаленной первичной и вторичной проходимости артерий. Это же очень важный показатель любой ангиопластики.
Уже по окончании исследования провели дополнительный анализ в подгруппах с более и менее значимыми поражениями. Кажется, такой анализ считается слабым доказательством.

А вывод то исследования очень категоричный.

*angio* · #72 23.11.2010, 23:00

Цитата:

Сообщение от manaenkov

Ситуация очень щекотливая...
........
2. если в истории болоезни нет ни слова про ту патологию БЦС, которую мы с Вами обсуждаем и собераемся лечить, как это будет выглядеть юридически, если вдруг возникнут осложнения. А самое главное, что говорить больному, или родственникам, при возможных осложнениях? Ведь он пришёл оперировать ногу, а ему в "нагрузку" что-то пробуем "чистить" в сосудах руки?".
Поэтому, думаю оставим его до тех пор, пока "клиент не созреет"

У нас в кардиохирургии не является редкостью обратная ситуация: пациент поступает в перемежающейся хромотой к примеру 2б, ему выполняют ТС БЦА находят критические стенозы, делают ангиографию всего (ВДА+КГ+бр.аорта+ДВА), в сердце находят тоже находят 80% стеноз в ПКА, к примеру. В почках 70-80% стенозы тоже не редкость.
Итак пациенту выполняют каротидную эндартерэктомию, мы ему ставим стент в ПКА, в следующую госпитализацию ему стентируют почку, а пациент упорно продолжает страдать перемежающейся хромотой.

*oldangio* · #73 23.11.2010, 23:26

Цитата:

Сообщение от angio

У нас в кардиохирургии не является редкостью обратная ситуация: пациент поступает в перемежающейся хромотой к примеру 2б, ему выполняют ТС БЦА находят критические стенозы, делают ангиографию всего (ВДА+КГ+бр.аорта+ДВА), в сердце находят тоже находят 80% стеноз в ПКА, к примеру. В почках 70-80% стенозы тоже не редкость.
Итак пациенту выполняют каротидную эндартерэктомию, мы ему ставим стент в ПКА, в следующую госпитализацию ему стентируют почку, а пациент упорно продолжает страдать перемежающейся хромотой.

Самое главное что хромотой можно заняться чуть позже у практически здорового пациента, который к тому же знает, что стенты = это хорошо

real medicine forever

*shok* · #74 24.11.2010, 09:46

Цитата:

Сообщение от oldangio

Самое главное что хромотой можно заняться чуть позже у практически здорового пациента, который к тому же знает, что стенты = это хорошо

real medicine forever

К тому же нога - парный орган, а сердце и голова - нет!

GreyWolf · #75 24.11.2010, 19:59

Цитата:

Сообщение от shok

А руки-то "чешутся", даже у меня... виртуально...

На эти случаи есть виртуальные эндоваскулярные симуляторы разных фирм... Облизнулся у постели больного, назначил ему аспирин и пошел потом на тренажере руки чесать