Еще одна аневризма

[drserg]

Сообщение от Abugov

...
Кстати, с тебя тот ужас ужасный. Ты обещал!

Обещания выполняем.
Начну аналогично:

Вариант попроще.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мужчина 30 лет, асимптомный. Более 5 лет назад - автотравма.
Максимальный диаметр аневризмы - 48 мм.
Предлагаемые опции:
1. Большая хирургия.
2. Стент.
3. "Консервация" (в сысле - консервативная терапия и наблюдение).

[Abugov]

Не могу не задать вопрос: какова длина проксимальной шейки? Аневризма выглядит вполне "стентабельной". На глаз кажется, что есть даже возможность имплантировать без опоры на подключичную.
В современной жизни, думаю, что такую аневризму открытым способом никто оперировать не будет.
Да, кстати, диаметр пограничный. Наблюдение - одна из относительно допустимых опций.

[drserg]

Сообщение от Abugov

Не могу не задать вопрос: какова длина проксимальной шейки? Аневризма выглядит вполне "стентабельной". На глаз кажется, что есть даже возможность имплантировать без опоры на подключичную.

12-13 мм по внутреннему радиусу:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Abugov

В современной жизни, думаю, что такую аневризму открытым способом никто оперировать не будет.
Да, кстати, диаметр пограничный. Наблюдение - одна из относительно допустимых опций.

Согласен. Выбор в сторону хирургического лечения на данном этапе не мой.

[Abugov]

Выглядит, как идеальный случай для стентирования. Основной вопрос - закрывать ли подключичную? В связи с этим вопрос: использовать стент с открытой короной (free flow) или с закрытой?

[Abugov]

Коллеги! Это потрясающе интересный случай (я знаю продолжение)! Пожалуйста, высказывайтесь, ваше мнение очень важно. Если нет собственного опыта - ничего страшного. Высказывайте предположения. Всё-таки, пока ещё, стентирование аневризм не ежедневная процедура.
Дискуссии подлежит вопрос о точке приземления проксимальной части стента. С одной стороны, если есть возможность не закрывать подключичную артерию, её надо не закрывать. Т.к. это уменьшает риск спинального инсульта, сохраняет 100% работоспособность левой руки. С другой стороны, опора на подключичную артерию удлиняет проксимальную шейку, что способствует более надёжному запечатыванию аневризмы. Кроме того, удлинение шейки позволяет уменьшить угол изгиба стента, что препятствует его дислокации и возникновению эндолика.
Что лучше, что выбрать?

[Maltsev]

ИМХО, судя по приведенному изображению, вполне неплохие landing zones и проксимальнее и дистальнее аневризмы... Ничто, вроде бы, не предвещает беды... Пока...

Общественность жаждет продолжения!

[Abugov]

Сообщение от Maltsev

ИМХО, судя по приведенному изображению, вполне неплохие landing zones и проксимальнее и дистальнее аневризмы... Ничто, вроде бы, не предвещает беды... Пока...

Общественность жаждет продолжения!

А подключичную закрывать?

[Susanin]

А про состояние Виллизиева круга ничего не известно?
Если задней соединительной артерии слева нет, то, пожалуй, лучше не рисковать, сделать превентивное сонно-подключичное шунтирование, а потом поставить стент-графт с перекрытием устья подключичной артерии.

В идеале можно себе представить, что Вы ставите 1 стент-графт, обнаруживаете проксимальное подтекание и доставляете второй стент-графт, уже с перекрытием? Ведь ситуация не острая и терпит, между 1-м и 2-м стент-графтом вполне можно выждать какое-то время. Или это не укладывается вообще ни как в квоты?

[Maltsev]

Сообщение от Abugov

А подключичную закрывать?

Думаю, что нет. ИМХО должно хватить сегмента дистальнее устья левой подключичной. Во всяком случае, не хотелось бы.

[Abugov]

Да, я, наверное, тоже стремился бы к этому.

[Abugov]

Сообщение от Susanin

А про состояние Виллизиева круга ничего не известно?
Если задней соединительной артерии слева нет, то, пожалуй, лучше не рисковать, сделать превентивное сонно-подключичное шунтирование, а потом поставить стент-графт с перекрытием устья подключичной артерии.

В идеале можно себе представить, что Вы ставите 1 стент-графт, обнаруживаете проксимальное подтекание и доставляете второй стент-графт, уже с перекрытием? Ведь ситуация не острая и терпит, между 1-м и 2-м стент-графтом вполне можно выждать какое-то время. Или это не укладывается вообще ни как в квоты?

В настоящее время существует точка зрения о том, что незамкнутый Виллизиев круг замыкается при окклюзировании одной из артерий. Так что, его возможная незамкнутость не является противопоказанием. С другой стороны, имеются отдельные противоречивые сведения об увеличение количества инсультов, при годовом наблюдении, при закрытии подключичной артерии.
Использование же 2-х стентов, в такой простой ситуации, дороговато даже для Монако.

[mizin1]

Сообщение от Abugov

А подключичную закрывать?

Добрый день. Диаметр устья подключичной достаточно большой, около 10мм. Можно перекрыть большую часть устья с сохранением неплохого кровотока и, вероятно, при необходимости отогнуть край покрытия стент-графта обычным баллон-расширяемым стентом в подключичную артерию. Таким образом неплохо увеличить проксимальную опору для графта.
В нашей клинике один удачный случай стентирования аневризмы перешейка аорты с выключением подключичной артерии через месяц потребовал сонно-подключичного анастомоза. Повреждение диафрагмального нерва. Паралич левого купола диафрагмы.
Я бы не стал, Сергей Александрович, полностью закрывать подключичную артерию.

С уважением, Мизин А.Г.

[Abugov]

Лёша! Спасибо за точку зрения!
Я бы, всё таки, на основании одного отрицательного примера, не пересматривал бы относительно принятую в мире позицию. В большинстве случаев, подключичную приходится закрывать, т.к. такие длинные шейки большая редкость. Впрочем, эта шейка критична по длине. Серёга написал, что по внутреннему контуру - 11мм. Обычная длина звена Talent - 15 мм. У Gore - не знаю. Таким образом, может получиться, что стент полностью не фиксируется в проксимальной части.
А почему произошло ранение нерва?

[mizin1]

Сообщение от Abugov

А почему произошло ранение нерва?

Сосудистые не смогли объяснить. Говорят, бывает. Я не знаю, что сказать. Обидно. Помните, как мы ликовали? Там ведь тоже короткая шейка была до устья левой ОСА и мы ее чуть прикрыли без вреда. Разве нельзя здесь также "наехать" на подключичку? Это может дать еще 5-6мм.

[drserg]

Прошу прощения за Ваше ожидание дальнешего развития событий. Выложить последующие данные пока не могу, т.к. нахожусь на выезде.
С уважением, Терехин С.А.!