Фибрилляция предсердий-так все таки rate or rhythm?

[ozinvev]

Увы, я аполитичен..но не апатичен.

[Melnichenko]

Но ведь можно прочесть старые тексты - если нужно получить ответ

[Gilarov]

По поводу бисопролола. Он очень длинный и это не всегда удобно. Разве вам не встречались пациенты с паузами более 3-х сек по ночам. Нам удавалось иногда, адекватно урежать их днем и не вызывать пауз ночью путем перехода на более короткие бета-блоки.

[ozinvev]

Есть преимущество длинного препарата - однократный приём. Но полностью согласен.

[dav1972]

Сообщение от KMN

И еще один аспект. Есть ли разница в подходе у больных с трепетанием предсердий и мерцанием?

Разве этот вопрос не решен однозначно в пользу интервенций при трепетании?

[KMN]

Сообщение от ozinvev

В смысле самостоятельно?

Нет. Кардиоверсией.

Сообщение от dav1972

Разве этот вопрос не решен однозначно в пользу интервенций при трепетании?

Конечно, Вы правы. Просто не везде этот метод лечения легко доступен.

[ozinvev]

KMN

Например у нас есть пожилая больная с перенесеным ИМ и НК II-III, у которой ритм срывается 3-4 раза в год, легко восстанавливается. Мы принципиально не назначаем ей антиаритмическую терапию, считая что для нее в этом нет необходимости.

Ну, в-блокер тоже антиаритмик. Она ж его получает?

[KMN]

Сообщение от ozinvev

KMN
Ну, в-блокер тоже антиаритмик. Она ж его получает?

По существу Вы, конечно, правы. Я имел ввиду препараты, которые назначаются исключительно с антиаритмической целью.

[ozinvev]

Я имел ввиду препараты, которые назначаются исключительно с антиаритмической целью.

Здесь: антиаритмическая цель - предупреждение рецидивов МА?
Основная задача антиритмика в-блокера - антифибрилляторный эффект и контроль ЧСС при срыве ритма.
Беседа..

[KMN]

Сообщение от ozinvev

Здесь: антиаритмическая цель - предупреждение рецидивов МА?
Основная задача антиритмика в-блокера - антифибрилляторный эффект и контроль ЧСС при срыве ритма.
Беседа..

Уффф.... Я имел ввиду, то что у больных с ПИКС и ХСН,
бета-блокаторы назначаются независимо от наличия или отсуствия МА. Назначение других препаратов (антиаритмиков), проводятся по дополнительным показаниям.
Мне, почему-то, кажется мы с Вами прекрасно понимаем друг-друга и нет нужды проводить дополнительные уточнения к сказаному.

[Dtver]

Если вернуться к теме, то, на мой (уважаемые коллеги, наверное, со мной согласятся) взгляд, наибольшую сложность представляют больные с декомпенсацией ХСН на фоне мерцалки. С одной стороны, очевидно, что ухудшение гемодинамики вызвано нарушением ритма. С другой, адекватно уредить получается далеко не всегда. Дигоксина мало, антагонисты кальция им не дашь, бета-блокаторы в нормальной дозе – тоже (титровать надо). В такой ситуации, конечно, хочется восстановить. Собственно, оно и по гайдам так – симптомные пациенты.
Приведу маленький пример. Лежал по зиме пожилой больной с ПИКСом, умеренной аортальной недостаточностью, который на фоне праздников сорвал ритм и срочно декомпенсировался. Малость уредили, кое-как скомпенсировали, поготовили варфарином… Стали восстанавливать. Пропафенон, кордарон без эффекта. На хинидине (рискнул) ритм продержался порядка суток. После ЭИТ развился Фредерик. Я уже стал прикидывать, как объяснить дядьке, что теперь ему надо стимулятор ставить, но слава Богу Фредерик оказался преходящим. Постепенно разогнался, ХСН скомпенсирована, потихоньку урежен бисопрололом (пауз больших ночью нет). Вот и думаю: то ли не надо «стрелять» было, то ли наоборот?
Статья, приведенная уважаемым Михаилом Юрьевичем, как бы позволяет не усердствовать. Но вот когда надо остановиться – все равно в каждом случае придется решать индивидуально.

[Tim Hunter]

Почему было не начать с ЭИТ? И с чего вдруг после ЭИТ развился Фредерик? Уж не действие ли это хинидина? Я бы такого больного сначала восстановил, а потом бы дал кордарон.
Не далее, как неделю назад был мужчина с очень плохо урежающейся мерцательной аритмией (ЧСС 130 на большой дозе бета-адреноблокаторов и дигоксине), плохой переносимостью нагрузки, мерцает с 2003 г. Сделали ему ЧП-ЭХО, клексан, восстановили ритм, начали варфарин и кордарон (их тех соображений, что до 2003 г. были частые пароксизмы). Прекрасно себя чувствует, одышка прошла.

В общем, все эти исследования не позволяют сделать вывод о предпочтительности той или иной стратегии, но они развязывают руки в том плане, что ни один их подходов не следует считать заведомо худшим. Общий подход у нас такой: если борьба предстоит долгая и тяжелая, а гемодинамическая выгода не очевидна, то восстанавливать ритм не стоит. Если же никто никогда не пытался, то почему не попробовать? Если восстанавливать, то в любом случае, как мне кажется, начинать надо с электричества, а не с лекарств.

Есть здесь еще один неисследованный (?) вопрос: уменьшает ли восстановление ритма после короткой антикоагулянтной подготовки риск эмболических осложнений у тех, кому противопоказан прием варфарина (в том числе по социальным показаниям)?

[Gilarov]

Наверное стоит разделить две вещи. 1-я: когда ФП развивается на фоне исходно имеющейся ХСН/систолической дисфункции и 2-я: когда, по сути, мы имеем КМП, индуцированную тахикардией. Во втором случае, уважаемый Денис, можно более энергично увеличивать дозу бета-блоков, на мой взгляд. Что касается первого, то тут соглашусь с Артемием, стоит сразу пытаться восстанавливать. Правда удерживать можно только кордароном и дофетилидом. Честно говоря, по современным воззрениям, назначение IC класса сильно противопоказано. ФП сама по себе - безопаснее.
Уважаемый Артемий! Что касается Вашего последнего вопроса, то я бы спросил, а насколько Вы уверены, что пациент сохраняет синусовый ритм? До 70% пароксизмов - бессимптомные. На сегодняшний день и при сегодняшней эффективности терапии показано, что частота тромбоэмболических осложнений при пароксизмальной и постоянной форме ФП одинакова. При пароксизмальной даже выше, ибо реже назначают варфарин.

[Dtver]

Уважаемый Артемий Никитич,

Сообщение от Tim Hunter

Почему было не начать с ЭИТ?

Назовите это местными традициями.

Сообщение от Tim Hunter

И с чего вдруг после ЭИТ развился Фредерик? Уж не действие ли это хинидина?

Думаю, не исключено, хотя несколько отсрочено от хинидина это получилось.

Сообщение от Tim Hunter

Я бы такого больного сначала восстановил, а потом бы дал кордарон.

В том то и дело, что восстановить больше не получилось.

Сообщение от Tim Hunter

Есть здесь еще один неисследованный (?) вопрос: уменьшает ли восстановление ритма после короткой антикоагулянтной подготовки риск эмболических осложнений у тех, кому противопоказан прием варфарина (в том числе по социальным показаниям)?

У нас иногда в таких случаях рискуют (не ЕВМ, разумеется), когда восстановить очень хочется, а с варфарином явно не сложится. Тогда стараются все сделать пока больной в стационаре.
ИМХО, у Вас несколько проще в плане ЧПЭХО.
Вообще же, честно говоря (только не бейте по почкам), складывается эмпирическое такое впечатление, что риск нормализационных эмболических осложнений немножко преувеличивается.

Уважаемый Михаил Юрьевич, про 1 С - я же говорю - рискнул. Все-таки это кардиоверсия, а не поддержание синуса.
А про восстанавливать сразу - ну, далеко не все же поступают в пределах 2-х суток. Вот с остальными и есть основная морока, ИМХО.

[Gilarov]

Мороки, конечно, поболее, но, видимо в связи с отсутствием ЧП-Эхо.