Фибрилляция предсердий-так все таки rate or rhythm?

[Gilarov]

Создать данную тему позволило собщение уважаемого dmblock.
Учитывая некоторые трудности с бесплатным хостингом, размещу и прямую [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] AF-CHF (пока для РФ там доступ бесплатный).
Как извезстно, в исследовании [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] стратегия, направленная на контроль ЧСС была менее эффективна у молодых и у больных ХСН.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Потому и проведено было исследование у больных ХСН.
И в нем опять победил контроль ЧСС.
Как Вы считаете, уважаемые коллеги, стоит ли биться за синусовый ритм?

[dmblok]

В качестве дополнения еще одна ссылка на редакторское мнение
The New England Journal of Medicine:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chevychelov]

В последнесм гайде по ФП (АСС, АНА) дается следующий алгоритм:
Recurrent Paroxysmal AF

Минимальные или нет симптомов: антикоагуляция и контроль ЧСС

Выраженные симтомы: то же + восстановление СР (кардиоверсия, аблация.

Т.Е. основным показателем к восстановлению СР являются симптомы, а не возраст.

[Gilarov]

Уважаемый Сергей Сергеевич!
В данной ситуации речь идт немного не об этом. Простая логика подсказывает, что синусовый ритм лучше ФП. Особенно это касается пациентов с ХСН, у которых роль предсердного вклада трудно переоценить. У них каждый миллилитр ударного объема на счету. Кроме того, по данным некоторых авторов ФП увеличивает смертность при ХСН (или, возможно, является маркером более тяжелого поражения сердца). Интересные данные на эту тему приведены в статье [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Просто, к сожалению, на сегодняшний день в арсенале врача нет эффективных средств контроля ритма, а часть имеющихся обладают серьезными побочными эффектами. В настоящее время серьезному пересмотру подвергается оценка эффективности, как медикаментозных, так и РЧА-вмешательств. Даже при использовании транстелефонной ЭКГ, передаваемой 1 раз в день в исследовании PAFAC было показано, что 70% пароксизмов являются бессимптомными, т.е. эффективность терапии была невысока. Еще более удручающие результаты были получены у пациентов с имплантированными устройствами, позволяющими осуществлять постоянный контроль ЭКГ. Т. о. мы пока просто не можем эффективно контролировать ритм. Однако и с контролем ЧСС не все так просто. Пациентам с ХСН верапамил с дилтиаземом особо не пропишешь. Да и большая доза бета-блоков зачастую переносится неважно. Возможное решение - РЧ деструкция АВ-узла+ЭКС. При всем варварстве данного вмешательства у пациентов с ХСН оно может оказаться полезным (см. вышеприведенную статью).

[Chevychelov]

Уважаемый Михаил Юрьевич! Такая дискуссия могла бы возникнуть в форуме о мерцательной аритмии. Где, в ответ на мое замечание, что контроль за ЧСС не хуже борьбы за ритм, Вы вполне обоснованно доказали, что у молодых борьба за ритм предпочтительнее. Исходя из того, что постоянная или часто рецидивирующая ФП уже ХСН в широком смысле, как Вы смотрите на эту проблему сейчас?

Предвижу ответ, что речь идет о ЗАСТОЙНОЙ, сердечной недостаточности. В таком случае, есть симптомы - по гайду восстанавливать ритм надо. О том,что ритм не лучше ЧСС известно достаточно давно (например, я видел в гайде для семейных врачей от 2005 г.). Мне представляется, что в лечении мы опираемся на гайды, а не на редакторские статьи. Для нас, врачей не имеющих в своем арсенале аблации и прочих современных штучек - такие исследования как КУРАЖ и приведенное Вами - бальзам на незаживающие раны. Не надо восстанавливать и не будем (слава богу ББ и дигоксин всегда под рукой). В этом отношении гайд строже и "хуже" - есть симптомы: посылай к черту на кулички на аблацию.

[KMN]

Сообщение от Gilarov

Как Вы считаете, уважаемые коллеги, стоит ли биться за синусовый ритм?

Спасибо, уважаемы коллеги, за интересную тему.
Как мне кажется важнее всего обсудить целесообразность восстановления ритма именно у больных с ХСН.
Вопрос, Михаилом Юрьевичем, поставлен абсолютно адекватно - именно «стоит ли биться?». По моему мнению «биться» не стоит, нужно попробовать и если не получается не упираясь рогом отступить на заранее подготовленные позиции.
Если я правильно понял, то именно упорство в борьбе за синусовый ритм, в виде разнообразной антиаритмической терапии приводит к ухудшению прогноза.
Не надо забывать о еще одном немаловажном факте, а именно бета-блокаторах. Известно, что у больных с ХСН именно бета-блокаторы приносят ощутимую пользу, влияя на прогноз. Используясь обычно в достаточных дозах в качестве основного средства контроля ритма у больных с ХСН+МА, бета-блокаторы иногда не находят адекватного применения у тех пациентов у которых синусовый ритм уже восстановлен. Причин к этому несколько. Например: возможная нежелательность комбинации бета-блокаторов и различных антиаритмиков, более редкая ЧСС на синусовом ритме, которая не позволяет назначить достаточную дозу и тд.

Кстати, совершенно, не затронут в этих статьях вопрос о возможном интервенционном лечении аритмии. По моему мнению, это метод выбора, в тех случаях, когда это технически возможно.

И еще один аспект. Есть ли разница в подходе у больных с трепетанием предсердий и мерцанием?

Сообщение от Chevychelov

О том,что ритм не лучше ЧСС известно достаточно давно (например, я видел в гайде для семейных врачей от 2005 г.). Мне представляется, что в лечении мы опираемся на гайды, а не на редакторские статьи.

К сожалению или к счастью рекомендации указывают только общее направление и не являются чем-то незыблемым. Это ж не военная присяга.
Например у нас есть пожилая больная с перенесеным ИМ и НК II-III, у которой ритм срывается 3-4 раза в год, легко восстанавливается. Мы принципиально не назначаем ей антиаритмическую терапию, считая что для нее в этом нет необходимости.
Наверняка и Вашей практике были случаи, когда восстановление и удержание ритма у больных ХСН (а речь идет именно о них), не требовало сверхусилий. Почему тогда этим не заняться?

Сообщение от Chevychelov

Для нас, врачей не имеющих в своем арсенале аблации и прочих современных штучек - такие исследования как КУРАЖ и приведенное Вами - бальзам на незаживающие раны.

Абсолютно правильное замечание. Подобные данные помогают докторам проживющим вдалеке от столиц и крупных мегаполисов не потерять ощущения своей нужности и причастности к Большой Медицине. К сожалению, многие сотрудники известных центров имея доступ к современному оборудованию (кстати, которое далеко не всегда адеватно используется), смотрят сверху вниз на менее "упакованных" коллег. К счастью подобная фанаберия обычно легко поддается лечению.

[ozinvev]

KMN

Известно, что у больных с ХСН именно бета-блокаторы приносят ощутимую пользу, влияя на прогноз.

Но возможно, не все в-блокеры одинаково эффективны при ХСН и МА.

Beta-blockers: Similarly, a post hoc analysis of the CIBIS-II study showed thatbisoprolol had no effect on mortality in patients withheart failure NYHA classes III–IV, an EF 35%, and AF.

из выше приведённой Михаилом Юрьевичем статьи.
Это из исследования CIBIS-2. Анализ, правда, ретроспективный. Поэтому, возможная неэффективность бисопролола связана и с систематической ошибкой.

[Chevychelov]

Сообщение от ozinvev

KMN Но возможно, не все в-блокеры одинаково эффективны при ХСН и МА. из выше приведённой Михаилом Юрьевичем статьи.
Это из исследования CIBIS-2. Анализ, правда, ретроспективный. Поэтому, возможная неэффективность бисопролола связана и с систематической ошибкой.

Бисопролол - единственный препарат, который я могу применять при ХСН (других нет). При титровании этого препарата при МА результаты поразительные (особенно для врача который проработал при терапевтическом нигилизме 20 лет). Да и в гайдах (ESC, ACC, AHA) он пока есть

[ozinvev]

Я ни в какой мере не отрицал его (бисопролола) применение при ХСН и МА. Сам лично его назначал наиболее часто всем больным ХСН вне зависимости от наличия или отсутствия МА. Значительно реже имеются(сейчас, имелись) под рукой два других.
При первых публикациях, доступных мне, результатов CIBIS-2 обратил внимание на этот момент. Но так как больные ХСН должны получать ещё и ИАПФ, приём которых положительно сказываются на прогнозе больных ХСН и МА сильно не напрягался. Но так как на сегодня выбор шире, выбираю карведиол.
Дискуссия..

[ozinvev]

KMN

Например у нас есть пожилая больная с перенесеным ИМ и НК II-III, у которой ритм срывается 3-4 раза в год, легко восстанавливается

. В смысле самостоятельно?

[Chevychelov]

Сообщение от ozinvev

KMN Но возможно, не все в-блокеры одинаково эффективны при ХСН и МА. из выше приведённой Михаилом Юрьевичем статьи.
Это из исследования CIBIS-2. Анализ, правда, ретроспективный. Поэтому, возможная неэффективность бисопролола связана и с систематической ошибкой.

И тут встает вопрос. Учитывая это исследование, а также небезызвестное исследование по достижению целевой гликемии - кому мы должны больше доверять - РКИ или гайдам? Как поступать практическому врачу? И тут, ИМХО, гайды важнее. Одно исследование как максиум эвиденс В если не С. Задача ученых оценить РКИ и, если надо, внести изменения в гайды. А пока мы пользуемся гайдами и апгрейдами. Хотя, конечно, в порядке дискуссии, все это очень небезынтересно.

[ozinvev]

Ну, по эвиденсу, зависит от имеющихся в наличии исследований и желания написавших гайд поставить тот или иной уровень доказательности. Слегка утрируя.

Гайд важен, но если позже гайда появится большое исследование с противоположным результатом (больше, лучше организовано, продолжительнее, менее зависимо от фарм., чем те или то, результаты которых(ого) учитывались в гайде)?

[Chevychelov]

Если это действительно так, и исследование правильное - появляется апгрейд. После Вашего поста должен материализоваться В.Я Зайцев, но, к счастью - он забанен.

[ozinvev]

Не знаю, чем страшен дух "Зайцев" и страшен ли при материализации. Не понял, почему он должен материализоваться.
Не извещен я, почему забанен он.

[Chevychelov]

Сообщение от ozinvev

Ну, по эвиденсу, зависит от имеющихся в наличии исследований и желания написавших гайд поставить тот или иной уровень доказательности. Слегка утрируя.

Гайд важен, но если позже гайда появится большое исследование с противоположным результатом (больше, лучше организовано, продолжительнее, менее зависимо от фарм., чем те или то, результаты которых(ого) учитывались в гайде)?

Зайцев В.Я. всех достал фарммафией (ну типа препараты попадают в гайды не потому что эвиденс имеют, а потому что за взятки, все РКИ куплены и т.д.). Я подумал, что и Вы туда же. Может ошибаюсь. Забанен, потому как продавец воздуха, то бишь озона.