Аспирин, варфарин и ИКС: сочетаются ли они?

[Yariko]

Сообщение от dmblok

Кроме того я вообще не очень понимаю, как прием блокатора GP IIb/IIIa может влиять на относительно давние ишемические повреждения головного мозга. Какое Ваше мнение на этот счет?

Отвечу вопросом на вопрос , каким образом можно объяснить тот факт, что в TRITON-TIMI 38 при приеме прасугрела наличие инсульта или TIA в анамнезе увеличивало риск комбинированной точки смерти от любых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта или несвязанных с АКШ нефатальных больших TIMI кровотечений?

[dmblok]

Сообщение от Khomitskaya

Отвечу вопросом на вопрос , каким образом можно объяснить тот факт, что в TRITON-TIMI 38 при приеме прасугрела наличие инсульта или TIA в анамнезе увеличивало риск комбинированной точки смерти от любых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта или несвязанных с АКШ нефатальных больших TIMI кровотечений?

Дилетантский ответ. Могу предположить, что в целом больные с любым видом нарушения мозгового кровообращения в анамнезе такие хлипкие, что куда их не ткнешь дезагрегантом, сразу начинают сыпаться. К этой хлипкости много предпосылок. Если угодно поясню свою мысль позже.

[tourunov]

Сообщение от dmblok

По-видимому TIA CVA не является.

Это и мое мнение. Более того, мне не понятно, почему для специализированных тромболитических средств - Метализе, Актилизе, Пуролазы - ограничение только 6 месяцев (как в современных рекомендациях по ОКСспST и ТЭЛА, так и в инструкциях производителей, только вот к инструкции к "Пуролазе" этот вопрос как-то обходится вниманием), а для монафрама - 2 года; я считаю, что в отдельных случаях, взвесив все pro и contra, его можно и нужно применять и раньше (!); теоретически понятно, что ишемия (даже непродолжительная - при ТИА!) нарушает свойства сосудистой стенки и увеличивает склонность к кровотечениям, но неужели монафрам, несомненно обладающий некой тромболитической активностью, превосходит в этом плане специализированные тромболитические препараты? Приходилось слышать мнение, вместе с тем, что ТИА является таким же противопоказанием, как совершившийся инфаркт мозга, и, поэтому, монафрам надо применять только через 2 года после ТИА (это мнение основано на высказанной выше мысле о том, что даже обратимая ишемия приводит к тяжелым нарушениям в сосудистой стенке, кроме того, объем повреждения мозга при ТИА, ИМХО, оценить довольно сложно; интересно, что думают по этому поводу неврологи?)

[Max_]

Сообщение от Khomitskaya

Отвечу вопросом на вопрос , каким образом можно объяснить тот факт, что в TRITON-TIMI 38 при приеме прасугрела наличие инсульта или TIA в анамнезе увеличивало риск комбинированной точки смерти от любых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта или несвязанных с АКШ нефатальных больших TIMI кровотечений?

ИМХО для того что бы ответить на это вопрос нужно глубоко вникнуть в истории болезни больных включенных в исследование.
В качестве примера. Предположим, что больные с НМК в анамнезе получали аспирин чаще и продолжительнее, чем больные без этой патологии. Не исключено, что на фоне аспирина у этих больных формировались недиагностированные эррозии желудка, которые потом приводили к значимому увеличению количества кровотечений при приеме исследуемого дезагреганта.
Это конечно натянутая гипотеза. Но есть ли данные которые ее опровергают?

[Yariko]

Сообщение от dmblok

Дилетантский ответ.

хорошо, серьезно. Действительно, есть исследование, подтверждающее, что абциксимаб не увеличивает частоту цереброваскулярных осложнений у пациентов с ICH и ишемическим инсультом в анамнезе, включая недавний.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

NDA для РеоПро было файлировано в 1993 году и, в основном, базировалось на результатах исследования EPIC, одним из критириев исключения которого был CVA в последние 2 года. СAPTURE, также включенное в label, также имело критерий исключения -Cerebrovasoular accident (CVA) within two yeara as evidenced by any residual neurological defect. Это и стало основой для формулирования лейбл в текущем виде.

Относительно этого

. Prasugrel-treated patients with a history of TIA or a history of ischemic stroke more than 3 months prior to randomization had a higher rate of ischemic or hemorrhagic stroke. In addition, in subjects with history of prior TIA or stroke a higher risk of life-threatening bleeding events was associated with prasugrel therapy.

В принципе, еще в исследовании MATCH добавление аспирина к клопидогрелу у пациентов с недавними ОНМК/инсультами увеличивало частоту жизнеугрожающих кровотечений и больших кровотечений. Другое дело, как относиться к этому исследованию, в котором 80% пациентов были с СД, более 50% пациентов имели лакунарный инфаркт, 20% с повторными ишемическими инсультами на приеме аспирина. То, что озвучил коллега tourunov может быть вероятным объяснением. Я лично убедительные ответы на вопрос о возможных механизмах повышения риска кровотечений у ОНМК/инсультами в анамнезе на фоне антиагрегантной терапии не встречала, так же как у меня нет убежденности в ассоциации цереброваскулярных кровотечений в анамнезе с рисками кровотечений и инсультов на фоне антиагрегантной терапии.

Сообщение от Max_

ИМХО для того что бы ответить на это вопрос нужно глубоко вникнуть в истории болезни больных включенных в исследование.
В качестве примера. Предположим, что больные с НМК в анамнезе получали аспирин чаще и продолжительнее, чем больные без этой патологии. Не исключено, что на фоне аспирина у этих больных формировались недиагностированные эррозии желудка, которые потом приводили к значимому увеличению количества кровотечений при приеме исследуемого дезагреганта.
Это конечно натянутая гипотеза. Но есть ли данные которые ее опровергают?

честно говоря, этих данных у меня нет. Я только знаю, что в исследовании пациетов с ОНМК/инсультом в анамнезе было 257 и 252 в каждой группе, из них Non-CABG-Related TIMI Major or Life-Threatening Bleeding развивались у 14 пациетнов из группы прасугрела и 6 из группы клопидогрела.

[dmblok]

Уважаемая Юнона Владиславовна, надеюсь у Вас не сложилось впечатление, что фраза -дилетантский ответ- относилась к Вашему посту? Я имел ввиду себя, конечно.

Мне кажется, предположить то, что опасность применения блокаторов GP IIb/IIIa у пациентов с ОНМК в анамнезе несколько преувеличена, можно из исследований, где они применялись непосредственно в остром периоде у таких больных. Далеко не во всех испытаниях было показано значимое увеличение случаев ICH.

Справедливо замечен парадокс, заключающийся в том, что противопоказания к назначению ТЛТ в данном контексте более либеральные, чем к применению GP IIb/IIIa.