Аспирин, варфарин и ИКС: сочетаются ли они?

[Yariko]

Сообщение от tourunov

2) Назначение аспирина (+к варфарину) у пациентов с продолжающимися тромбоэмболиями, какая интенсивность антикоагуляции в этом случае оптимальна?

перечитала вопросы заново


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

Сообщение от tourunov

4) далее "тройная" на 6 месяцев + "двойная" (без аспирина!) на 6 месяцев + далее один варфарин (если не будет чего-то экстраординарного, особого смысла лечить клопи больше 12 мес не вижу) + гастропротекция фамотидином или ранитидином

Тройная терапия на 6 мес при BMS? Вроде 1 мес достаточно... Хотя ствол в любом случае получит DES, как сказал Сергей Александрович.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] пишут, что если используются SES - следует ограничиться 3 месяцами тройной терапии, а при PES - 6 месяцев.
Дозы аспирина минимальные 75 - 100 мг, МНО на варфарине 2.0 - 2.5.
ИМХО "тройная" терапия минимум 3 месяца. Через 3 месяца сделать ЭГДС и если все ОК - продолжить до 6 мес. Далее варфарин + клопи + H2 блокаторы до 12 мес. Если например через 3 мес при ЭГДС будут проблемы - забыть о суевериях и назначить proton pump inhibitors...

[Yariko]

Сообщение от thorn

Тройная терапия на 6 мес при BMS? Вроде 1 мес достаточно:

это из приведенного выше консенсуса

[thorn]

Сообщение от Khomitskaya

это из приведенного выше консенсуса

Нашел. Но логика непонятна... Чем BMS отличается при Elective и ACS? Почему при Elective достаточно 1 месяца, а при ОКС аж 6 месяцев? Они вообще в таблице при ОКС не разделяют BMS и DES, пишут 6 месяцев просто, а в тексте 3 - 6 мес...

[Gilarov]

1)Про клапаны уже вроде ссылки дали.
Прошенная dmblock статья Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2)Аспирин к варфарину, вроде бы, положен только при сочетании ФП и митрального стеноза. При эмболиях на фоне адекватной антикоагуляции показано увеличение дозы варфарина до МНО 3,0-3,5.
3)Вроде как кое-где эта рекомендация есть, но сейчас, ИМХО, она менее актуальна, т. к. все больные с инфарктом год должны получать аспирин+клопи. Варфарин тут, мне кажется чересчур.
4)Мое отношение - отрицательное. Аспирин вполне м. б. заменен на варфарин у пациентов со стабильной стенокардией и ФП с высоким риском по CHADS. После инфаркта дополнительное к аспирину назначение варфарина не снижает смерность. Снижается число ИМ и инсультов, но весь выигрыш нивелируется за счет роста кровотечений.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

5) Про тройную терапию сколько не говори, назначать ее страшно.

И еще...
Небезызвестный проф. Gregory Lip предлагает новую шкалу стратификации риска при ФП - CHA2DS2-VAS. По прежнему, тот у кого более 1 балла нуждается в варфарине. Но таких людей станет больше...

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Он же предлагает шкалу для оценки риска кровотечений HAS-BLED.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Полные тексты:
Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Аспирин к варфарину, вроде бы, положен только при сочетании ФП и митрального стеноза. При эмболиях на фоне адекватной антикоагуляции показано увеличение дозы варфарина до МНО 3,0-3,5.

А откуда это? Вроде, в "клапанных" рекомендациях при эмболиях на фоне адекватной антикоагуляции предлагают добавлять аспирин к варфарину или даже увеличить дозу аспирина, если уже получает комбинацию

[dmblok]

Что касается приведенного выше больного, то в ствол больному был установлен DES, остальные BMS. Антитромботическая терапия была выбрана следующим образом: в день поступления больной варфарин не получил, начата терапия НФГ (АЧТВ 60-70 сек), клопи - 300 мг, перед PCI МНО 1,8. Во время процедуры Монафрам - 0,25 мг/кг (АСТ -200-250 сек). Далее возвратились к терапии варфарином. МНО при выписке 2,45. Повторное ЧП-ЭХО. Находится на тройной терапии. Шесть мес. от PCI не прошло.

[tourunov]

Вы всегда ставите DES в ствол?

[Abugov]

Сообщение от tourunov

Вы всегда ставите DES в ствол?

Я очень надеюсь, что все всегда ставят DES в ствол.

[dmblok]

Сообщение от tourunov

...возможно, монафрам (как вы относитесь к фрамону после ТИА?)

Не могу придумать способ, как выработать объективно четкие рекомендации по этому пункту. По абциксимабу противопоказание звучит так: "History of CVA within 2 years, or CVA with a significant residual neurological deficit". Из них и исходим. По-видимому TIA CVA не является. Буду признателен за Ваши мысли по этому поводу.

Сообщение от tourunov

Сергей Александрович, интересует Ваш опыт применения монафрама после ТИА/ОНМК (другие), тема, ИМХО, довольно скользкая.

Подождем мнение проф. Абугова.

[Gilarov]

Сообщение от Khomitskaya

А откуда это? Вроде, в "клапанных" рекомендациях при эмболиях на фоне адекватной антикоагуляции предлагают добавлять аспирин к варфарину или даже увеличить дозу аспирина, если уже получает комбинацию

Из рекомендаций по ФП 2006, стр.180

In patients with AF who sustain ischemic stroke or systemic embolism during treatment with lowintensity anticoagulation (INR 2.0 to 3.0), rather than add an antiplatelet agent, it may be reasonable to raise the intensity of anticoagulation to a maximum target INR of 3.0 to 3.5. (Level of Evidence: C)

[Yariko]

Сообщение от dmblok

Не могу придумать способ, как выработать объективно четкие рекомендации по этому пункту. По абциксимабу противопоказание звучит так: "History of CVA within 2 years, or CVA with a significant residual neurological deficit". Из них и исходим. По-видимому TIA CVA не является. Буду признателен за Ваши мысли по этому поводу..

про монофрам не знаю, а про абциксимаб точно могу сказать, что нарушения мозгового кровообращения в анамнезе за последние 2 года или при значительных остаточных неврологических изменениях является противопоказанием к использованию абциксимаба

[dmblok]

Сообщение от Khomitskaya

про монофрам не знаю, а про абциксимаб точно могу сказать, что нарушения мозгового кровообращения в анамнезе за последние 2 года или при значительных остаточных неврологических изменениях является противопоказанием к использованию абциксимаба

Собственно говоря я и привел данную рекомендацию. Вопрос - нарушение мозгового кровообращения хороший ли перевод для термина cerebrovascular accident? По моим представлениям CVA синоним Stroke и следовательно TIA CVA не является.

Сообщение от tourunov

Вы всегда ставите DES в ствол?

Если есть технические возможности и уверенность в том, что больной будет соблюдать рекомендации по антитромботической терапии.

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

хотелось бы обратить внимание на следующие моменты относительно этого мета-анализа

Limitations: Two large studies provided most of the data. Studies did not include coronary stenting, and results should not be applied to patients with stents. Relative risk reductions may not be consistent across risk groups.
Conclusions: For patients with the acute coronary syndrome who are at low or intermediate risk for bleeding, the cardiovascular benefits of warfarin outweigh the bleeding risks.

Сообщение от dmblok

По моим представлениям CVA синоним Stroke и следовательно TIA CVA не является.

да, это так, но в большинстве исследований, в которых участвовал абциксимаб, критериями исключения являлись stroke and TIA

[dmblok]

Сообщение от Khomitskaya

да, это так, но в большинстве исследований, в которых участвовал абциксимаб, критериями исключения являлись stroke and TIA

На самом деле это довольно важный вопрос. Дополнительное противопоказание к приему препарата существенное ограничение. Мне кажется надо ориентироваться на официальные рекомендации производителя, которые звучат достаточно четко, а не на особенности дизайна тех или иных трайлов. Кроме того я вообще не очень понимаю, как прием блокатора GP IIb/IIIa может влиять на относительно давние ишемические повреждения головного мозга. Какое Ваше мнение на этот счет?