|
#1
17.06.2010, 21:53
|
||||
|
||||
|
Аспирин, варфарин и ИКС: сочетаются ли они?
Уважаемые коллеги! Хотелось бы обсудить несколько проблем, связанных с пероральной антикоагуляцией.
1) Целевое МНО для различных типов искусственных клапанов сердца, должно ли МНО быть обязательно выше при протезе в митральной позиции, при двухклапанном протезировании? 2) Назначение аспирина (+к варфарину) у пациентов с продолжающимися тромбоэмболиями, какая интенсивность антикоагуляции в этом случае оптимальна? 3) Необходимо ли назначать аспирин + варфарин профилактически тем пациентам с ОКС, у которых есть дополнительные факторы риска ТЭ осложнений (например, большой передний гипо/а/дискинез), но еще не было эпизодов ТЭ. 4) ФП + ИБС - частое сочетание. Но вот сочетанная терапия варфарин + аспирин встречается, как мне кажется, реже. Какое Ваше отношение к назначению аспирина у пациентов с ИБС, находящихся на хронической терапии ПА (пероральными антикоагулянтами)? 5) Хотелось бы еще тройную антитромботическую терапию обсудить  You are welcome! P.S. Да, тема инспирирована обсуждением вот этого больного http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=138356 К сожалению, там разговора не получилось. Если модератор посчитает это некорректным, ссылку можно скрыть  .
|
|
#2
17.06.2010, 23:00
|
||||
|
||||
|
Тема интересная. Для начала отличная ссылка:
Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends (Lancet 2009; 374: 565–76) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Что касается тройной терапии, то этот вопрос уже немного обсуждался: http://forums.rusmedserv.com/showthr...EE%E9%ED%E0%FF http://forums.rusmedserv.com/showthr...F4%E0%F0%E8%ED
|
|
#3
17.06.2010, 23:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
17.06.2010, 23:22
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Табличка из консенсуса Management of Antithrombotic therapy in Atrial Fibrillation Patients with ACS and/or undergoing PCI/stenting [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#6
17.06.2010, 23:33
|
||||
|
||||
|
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Хотя отличия минимальны. Мы в свой практике стараемся максимально взвешивать все риски и подходить к лечению сугубо индивидуально. Все варианты очень трудно учесть в рекомендациях.
|
|
#8
18.06.2010, 00:22
|
||||
|
||||
|
Вот например конкретный реальный случай.
Мужчина 78 лет, постоянная форма МА, в анамнезе ишемический инсульт 2007 г, без значимых остаточных явлений, TIA 2008-2009. На постоянной терапии варфарином с 2006 г. МНО контролирует самостоятельно, со слов - адекватно. В 2003 г ИМ передний, тромболизис стрептазой эффективный. Поступил с диагнозом ИМ без подъема ST. 16 часов от начала серии приступов. Тропонин T-0.9. На "скорой" аспирин 300 мг. КАГ - ствол 90%, ПНА проксимальный сегмент осложненный стеноз 80%, дистальный 60%. ОА - без значимых поражений. ПКА два проксимальных стеноза 80%-70%. Приступы покоя, на фоне адекватной антиангинальной терапии, с динамикой на ЭКГ (депрессии ST, кроме aVR до 3мм). ЭХО (вкратце) умеренное расширение ЛЖ и ЛП, обширные зоны нарушения передней и передне-перегородочной и перегородочной локализации. ФВ-30-35%. ЧП-ЭХО - данных за внутриполостной тромбоз нет. ЭГДС - без патологии. Других данных за повышенный риск кровотечений нет. Принято решение о ЧКВ. Ваши рекомендации по антитромботической терапии и вариантах стентирования (BMS vs DES)?
|
не хватает гематокрита, GFR, ЧСС и САД. Сахарного диабета, как я понимаю, нет|
#11
18.06.2010, 11:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
PS В свою очередь буду признателен за полный текст к такой статье: Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines. Butchart EG - Heart - 01-MAR-2009; 95(5): 430-6
|
|
#12
18.06.2010, 13:19
|
|||
|
|||
|
по CHADSM2 - 4 бала, варфарин в соответствии с рекомендациями по AF показан, по CRUSADE - риск кровотечений умеренный. Я бы предпочла BMS c 6-месячной triple, затем двойная варфарин + клопидогрел, как в консенсусе
|
|
#13
18.06.2010, 19:37
|
||||
|
||||
|
Хирурги отказались из-за варфарина? Их можно понять...
В принципе, согласен с Юноной. Хотелось бы только расставить точки над i - 1) так ли уж нужны тут DESы - сосуды крупные, диабета нет, а какая протяженность поражения в ПНА? (правда, в любом случае, думаю ПНА тут не очень важна, учитывая, что в ее бассейне был инфаркт и жизнеспособного миокарда там сохранилось, но, вероятно, не много) другое дело - ствол, но если туда поставить DES и он затромбируется из-за того что мы раньше прервем терапию клопидогрелем - это конец, ///////////////////////  ; так что, по-моему, логично остановиться на непокрытых (BMS) 2) какое МНО у него? я к чему - возможно, монафрам (как вы относитесь к фрамону после ТИА?), особенно при массивном интракоронарном тромбозе (меня смутили слова - осложненный стеноз правой - там пристеночный тромб видимый?, если МНО < 2 (что конечно вряд ли), монофрам можно рутинно (как пишут в консенсусе)) + тромбоэкстракция 3) на НМГ не переключать, строгий контроль МНО, на PCI все равно нужен НФГ "поверх" варф (под контролем АВС) 4) далее "тройная" на 6 месяцев + "двойная" (без аспирина!) на 6 месяцев + далее один варфарин (если не будет чего-то экстраординарного, особого смысла лечить клопи больше 12 мес не вижу) + гастропротекция фамотидином или ранитидиномP.S. А что такое CHADSM2?
|
|
#14
18.06.2010, 20:22
|
||||
|
||||
|
Бифуркационный стеноз ствола требует применения DES. Голый металл, в стволовой позиции, сопровождается высокой вероятностью неблагоприятных событий. Почти полностью согласен с планом терапии др. Tournov. Единственное что, я бы продолжал двойную терапию.
|
|
#15
18.06.2010, 22:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
М.б., стоит разместить коронарограммы, хотя это и не "форум интервентов". Сергей Александрович, интересует Ваш опыт применения монафрама после ТИА/ОНМК (другие), тема, ИМХО, довольно скользкая. P.S. Однако, мне кажется, мы все же отклонились от темы топика - искусственных клапанов сердца и сопутствующей антитромботической терапии. Например, очень интересно выслушать коллег по такому вопросу - когда рационально к варфарину добавлять аспирин таким больным? Еще раз обращаю ваше внимание, что тема возникла не просто так, а как обсуждение пациента по ссылке, которую я дал.
|
Линейный вид
