|
#1
18.04.2010, 09:52
|
||||
|
||||
|
трехнедельная внутримозговая гематома и тактика ведения после ЧКВ
Больной 49 лет, 186-115, курильщик. Поступил через 50 мин от начала впервые развившегося ангинозного приступа. ЭКГ прилагается.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] У больного при поступлении сохраняются боли, отмечается одышка 28 в мин, АД 80/55, ЧСС 55-65 в мин. По ЭХО обширные зоны нарушения локальной сократимости передней, передне-перегородочной и перегородки. ФВ -30-35%. В анамнезе: 3 нед назад в результате ДТП получил ЧМТ, с формированием "внутримозговой травматической гематомы" по данным КТ. 18 дней провел в стационаре. Ваше мнение, какая должна быть тактика в отношении больного? 
|
|
#4
18.04.2010, 13:57
|
||||
|
||||
|
Я думаю, если после выписки из отделения, где он лечился после ДТП, не было прогрессирования неврологической симптоматики, учитывая, что травма была 3 нед. назад, обширную зону повреждения по ЭХО-КГ, нестабильную гемодинамику, низкую ФВ, ЧКВ с антитромботической терапией НФГ выполнить можно. Если неврологически он ухудшился - на КТ. При ЧКВ я бы ограничился ТБКА, учитывая, что в ближайшей перспективе возможно нейрохирургическое лечение и сложности с ДАТ не нужны.
|
|
#5
18.04.2010, 14:26
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#6
18.04.2010, 14:33
|
||||
|
||||
|
Тут надо бы конечно с нейрохирургом проконсультироваться. Я в первую очередь имел в виду, что нейрохирургическое лечение может понадобиться из-за повторного кровотечения, в т.ч., как осложнения антитромботической терапии.
|
|
#7
18.04.2010, 14:35
|
||||
|
||||
|
Достаточно важным обстоятельством мне видится локализация и объем посттравматической гематомы (если эти данные известны). Если неизвестны, наверное, стоит делать по минимуму - только пластику под гепарином. Аспирин я бы дал. Плавикс - нет.
|
|
|
|
#8
18.04.2010, 14:45
|
|||
|
|||
|
в принципе внутримозговые гематомы тоже могут нуждаться в оперативном лечении, но насколько я понимаю отсутствие клинической отрицательной динамики исключает необходимость оперативного лечения даже если оно возможно.
есть мысль о проведении МРТ (если я не ошибаюсь вне острого периода етот метод предпочтительнее КТ) для принятия окончательного решения
|
|
#9
18.04.2010, 14:45
|
||||
|
||||
|
Я конечно стесняюсь спросить, а что эта ситуация не оговорена в показаниях и противопоказаниях? Противопоказания к проведению тромболитической терапии (адаптировано из рекомендаций АСС/АНА-2004; ESC - 2003)
Абсолютные противопоказания: • перенесенные ранее интракраниальные геморрагии или инсульты неизвестного типа независимо от давности; • перенесенные ишемические инсульты в сроки до 3 месяцев; • данные о наличии структурных нарушений церебральных сосудов (например, артериовенозных мальформаций); • данные о наличии интракраниальных опухолей (первичных или метастатических); • подозрение на наличие расслоения аорты; • активное кровотечение (кроме месячных) или наличие заболеваний со склонностью к кровоточивости; • перенесенные в течение ближайших 3 месяцев значимые закрытые травмы головы или травмы лица
|
|
#11
18.04.2010, 15:22
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#12
18.04.2010, 15:22
|
||||
|
||||
|
А раз ТЛТ никто не предлагает, остальное антитромботическое лечение, в том числе двойная (тройная) антиагрегантная терапия, не противопоказано, а значит должно обсуждаться у койки больного. Если бы гематома подкравливала, была бы неврологическая динамика, если последней нет, то и нет продолжающегося кровотечения (насколько я помню, не допускается назначение антиагреганто в течении недели после прекращения кровотечения, или инсульта)
|
|
#13
18.04.2010, 15:39
|
||||
|
||||
|
Абсолютным противопоказанием к варфарину, плавиксу и пр. является активное кровотечение и состояние с повышенным риском кровотечения (из того, что нас интересует). Относительные противопоказания могут выяснится только в процессе лечения.
|
|
#14
18.04.2010, 18:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Можно попробовать поискать косвенные ответы. Недавний обзор McMillian WD, Rogers FB. Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head injury: a review. J Trauma. 2009 Mar;66(3):942-50. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] утверждает: A ... retrospective study ... compared patients older than 50 years admitted for traumatic ICH receiving prehospital antiplatelet therapy (n = 90) to matched control patients (n = 89) who were not on antiplatelet therapy before admission. Patient’s demographics and length of hospital stay were similar between groups; however, significantly more patients in the antiplatelet group had cardiovascular comorbidities. The mean GCS score in the antiplatelet therapy group was 13.5 compared with 13.6 in the control group (p = NS). Fifty (55%) patients in the antiplatelet group were on prehospital aspirin, 12 (13%) were on clopidogrel, and 20 (22%) were on combination clopidogrel and aspirin. Mortality was 23% in the antiplatelet cohort compared with 8.9% in the control group (p = 0.016). Among patients admitted for traumatic falls, 16 of 74 patients (21.6%) in the antiplatelet group died compared with 5 of 64 patients (7.8%) in the control group (p = 0.044). Preinjury clopidiogrel use on patients older than 50 years with head injuries was further reviewed ... In this retrospective case-control analysis, 25 of 43 trauma patients with preinjury clopidogrel use were diagnosed with head injury, of which 36% had either SDH or epidural hematoma. The two most common mechanisms of injury were fall (63%) followed by motor vehicle collision (28%). There was no significant difference in baseline mechanism or nonhead injuries between control and clopidogrel groups. The Abbreviated Injury Scale was similar between all patients clopidogrel versus control (3.5 vs. 3.8) and those with severe head injury (4.5 vs. 4.4). Patients in the clopidogrel group had more rebleeds (5 vs. 1) and received additional packed red blood cells (8 vs. 3) and platelet transfusions (3 vs. 0) (p = 0.015) compared with the control cohort. In summary, from these limited retrospective analyses, it seems that prehospital antiplatelet therapy in trauma patients is associated with increased morbidity and possibly increased risk of mortality when compared with those patients not treated before injury. Unfortunately, we cannot glean the relative contribution of the antiplatelet therapy to the severity of ICH based on GCS or ISS. It is plausible that preinjury antiplatelet therapy converts minor head trauma into a progressive ICH. Другой, более ранний обзор [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] также свидетельствует в пользу повышения риска внутричерепного кровотечения при двойной антитромбоцитарной терапии: The combination of clopidogrel with aspirin increased the rate of central nervous system bleeding by 61% (P=0.06) compared with clopidogrel alone in a recent randomized trial involving patients with recent stroke or transient ischemic attack. Although a similar trend was observed in a randomized trial involving patients with acute coronary syndromes, there were too few ICHs to meaningfully assess. The ICH rate was significantly higher (rate ratio, 4.8; P<0.001) among patients given clopidogrel plus aspirin who had recent stroke or transient ischemic attack (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk Patients [MATCH] trial) versus those with acute coronary syndromes (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events [CURE] trial), despite similar mean ages, supporting that cerebrovascular patients are different. Available data support that the combined use of low-dose aspirin plus clopidogrel may accentuate intracranial hemorrhage by a clinically important magnitude for patients with cerebrovascular disease. This hypothesis is based on limited data, estimated absolute rates derived from aggregate data are unstable, and results of ongoing randomized trials are needed to refine these constructs. Как в данной ситуации взвесить риски повторного внутричерепного кровотечения при назначении двойной АТТ против улучшения прогноза в отношении обширного ИМ? Будет ли здорово, если пациент погибнет не от инфаркта, а от внутричерепного кровотечения? И не лучше ли такого пациента вести консервативно без реперфузионной терапии? [вопрос исключительно дискуссионный]
|
|
#15
18.04.2010, 19:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
