особенности ЭКГ у беременных

[Tuu-Tikki]

Здравствуйте, простите, если вопрос этот следовало задавать не здесь.
Я недавно работаю терапевтом в женской консультации.
Хочу спросить, где можно найти информацию по изменениям на ЭКГ у беременных? Собственно, вопрос, из-за которого возникла такая потребность: как относиться к изменениям зубца T или сегмента ST более чем в одном отведении, зафиксированным у беременной однократно и не сопровождающимся жалобами или какими-либо кардиологическими проблемами в анамнезе (при том что у кардиолога никто из них как правило не обследовался)? Следует ли такую пациентку госпитализировать немедленно, в плановом порядке направить на консультацию к кардиологу, повторить ЭКГ в плановом порядке или не предпринимать ничего?
В обнаруженных мной отечественных и англоязычных источниках об изменениях зубца T и сегмента ST говорится довольно мало.

[Gilarov]

Относится, скорее всего, стоит спокойно и госпитализировать смысла нет. Ссылок про ЭКГ особо не нашел, м. б. посмотреть у титанов типа М. С. Кушаковского?

[Chevychelov]

Сообщение от Tuu-Tikki

Здравствуйте, простите, если вопрос этот следовало задавать не здесь.
Я недавно работаю терапевтом в женской консультации.
Хочу спросить, где можно найти информацию по изменениям на ЭКГ у беременных? Собственно, вопрос, из-за которого возникла такая потребность: как относиться к изменениям зубца T или сегмента ST более чем в одном отведении, зафиксированным у беременной однократно и не сопровождающимся жалобами или какими-либо кардиологическими проблемами в анамнезе (при том что у кардиолога никто из них как правило не обследовался)? Следует ли такую пациентку госпитализировать немедленно, в плановом порядке направить на консультацию к кардиологу, повторить ЭКГ в плановом порядке или не предпринимать ничего?
В обнаруженных мной отечественных и англоязычных источниках об изменениях зубца T и сегмента ST говорится довольно мало.

1. Насчет изменений зубца Т и комплекса ST-Т в современной трактовке можно прочитать на сайте
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(гайд ECG: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram)
Русский перевод [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. Что касается изменений ЭКГ у беременных, то они связаны с изменением анатомического положения сердца. При этом происходитм измененение пространственных векторов, как суммарного, так и QRS, ST, N, P - по отдельности. При этом может быть значительная динамика проекций указанных векторов на отведения. Т.е. повторные ЭКГ у беременной могут дать значительные изменения по мере смещения диафрагмы.

3. Можно выложить ЭКГ в ДК РМС, обсудим.

4. Если есть сомнения, лучше сделать ЭхоКГ - норма при УЗИ укажет на позиционные измененения ЭКГ

[Egor1974]

Сообщение от Tuu-Tikki

Хочу спросить, где можно найти информацию по изменениям на ЭКГ у беременных? Собственно, вопрос, из-за которого возникла такая потребность: как относиться к изменениям зубца T или сегмента ST более чем в одном отведении, зафиксированным у беременной однократно и не сопровождающимся жалобами или какими-либо кардиологическими проблемами в анамнезе (при том что у кардиолога никто из них как правило не обследовался)?

В Гугле "висят" две книжки:

Clinically relevant electrocardiography
The ECG of a patient with a normal heart during a normal pregnancy can exhibit minor changes in the ST segments and T waves, as well as QRS axis shifts to the right or to the left, but the axis usually remains normal. Like other patients with increased abdominal distention, the third-trimester pregnant woman can have a small Q in lead 3 that can vary in size with respiration and can disappear when she changes from a supine position to a standing position.

Fundamentals of Anaesthesia
The ECG in pregnancy may show the following changes:
Sinus tachycardia
Rotation of the electrical axis of the heart to the left
ST segment depression
T-wave flattening
However, these changes are thought to be of no clinical significance.

Смысл в том, что у беременных с нормальным сердцем может быть синусовая тахикардия, отклонение электрической оси как вправо, так и влево, депрессия сегмента ST, сглаживание зубца T. В третьем триместре могут появиться небольшие зубцы Q в третьем стандартном отведении, которые изменяются при дыхании и перемене положения тела. Клинического значения эти изменения не имеют.

P.S. Не получают ли беременные с изменениями на ЭКГ гинипрал или другие бета2 агонисты?

[ozinvev]

Если есть сомнения, лучше сделать ЭхоКГ - норма при УЗИ укажет на позиционные измененения ЭКГ

Если нет жалоб и хорошо переносит нагрузки решение о любом обследовании у предположительно здоровой женщины, но беременной, можно отсрочить до "выздоровления" - родов.
Потому как есть скудные данные. что и размеры левого желудочка могут немного увеличиваться. Ведь сразу начнут лечить чем-нибудь.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Сообщение от ozinvev

Потому как есть скудные данные. что и размеры левого желудочка могут немного увеличиваться. Ведь сразу начнут лечить чем-нибудь.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Почему скудные и почему немного? Масса миокарда левого желудочка у беременных увеличивается до +30%, а объемы до +5-7% от исходных.

[ozinvev]

Почему скудные и почему немного?

На момент написания ответа были скудные ссылки..
Масса миокарда и размер ЛЖ у беременных
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Регургитация у беременных
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

В большинстве источников встречаются указания на следующие изменения ЭКГ во время беременности: отклонение ЭОС влево, появление Q - зубца в III, aVF, уплощенный или отрицательный зубец Т в III отведении (есть также указания на V1, V2), неспецифические изменения сегмента ST

[Tuu-Tikki]

Еще о кардиограммах беременных - за первый год работы.

Если хорошо расспрашивать, примерно у каждой пятой женщины на фоне беременности впервые возникают или учащаются, редко остаются без изменения существовавшие ранее пароксизмы тахиаритмии, в среднем частота около 120-140, приступы чаще всего привязаны ко времени суток, возникают в покое, иногда сопровождаются головокружением и чувством жара и самопроизвольно купируются в течение нескольких секунд - минут - десятков минут. Периодически пароксизмы суправентрикулярной тахиаритмии обнаруживаются в процессе регистрации ЭКГ, а сама женщина их не ощущает.
Если направлять на Эхо-КГ, у половины будет выявлен пролапс митрального клапана без регургитации или с регургитацией 1 степени. Без причинно-следственной связи, имхо.
Какое-то время ломала голову, что с ними делать, не госпитализировать же.
Из просмотренного на эту тему складывается примерно такая картина: лечим по нарастающей - вагусные пробы, потом пустырничек и наконец либо верапамил, либо анаприлин.
В силу выраженности особенностей восприятия окружающей действительности у беременных женщин обучать их вагусным пробам для последующего самостоятельного применения я не возьмусь.
Пытаюсь узнать у женщины, насколько ей мешают эти пароксизмы. Если мешают - сразу даю верапамил (ну или анаприлин). Не мешают - отпускаю без таблеток с рекомендаций появиться если начнут мешать.
Конечно же страшно упустить что-нибудь жуткое, если есть хоть малейшие сомнения - женщина идет делать ХМ ЭКГ и/или едет к кардиологам.
Пытаюсь понять, какова вероятность упустить, потому что я не направляю к кардиологам пролапсы с минимальной регургитацией, да и барышень с пароксизмальной СВТ не всех.
А как правильно?

[Yariko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] почему анаприлин? Лучше селективные бета-блокаторы. Вообще, в первом триместре лучше бета-блокаторы не назначать

[Tuu-Tikki]

Сообщение от Khomitskaya

почему анаприлин?

Поначалу их всех отправляла к кардиологам на консультацию. И практически все они возвращались с анаприлином.
Сама даю верапамил, хотя, откровенно говоря, не знаю, прекращаются ли пароксизмы сами собой в течение следующей пары недель или благодаря лечению.

[audovichenko]

Как-то даже странно слышать такое о кардиологах .

Анаприлин назначать не следует. Селективные бета-блокаторы - пожалуйста. Верапамил также противопоказан при беременности.

В общем и целом, в абсолютном большинстве случаев тахикардия при беременности является физиологической и лечения не требует.

[Yariko]

Сообщение от audovichenko

Верапамил также противопоказан при беременности.

это не совсем так, верапамил относится к категории С (не D и не X), что означает, что он должнен даваться только тогда, когда польза превышает риск. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У селективных бета-блокаторов такая же категория С [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Таким образом, прибегать к бета-блокаторам и верапамилу нужно только при тех видах аритмий, которые представляют риск.

Вот, что сказано в Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy

When chronic antiarrhythmic treatment is needed to prevent episodes of arrhythmia digoxin is usually the first drug prescribed but it is ineffective. Quinidine, verapamil and beta-blockers have been used for long-term treatment of supraventricular and ventricular arrhythmias in both mother and foetus without any evidence of teratogenic effects.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:

Digoxin, a beta blocker, or a nondihydropyridine calcium channel antagonist is recommended to control the rate of ventricular response in pregnant patients with AF. (Level of Evidence: C)

Еще информация ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias

Premature atrial beats are observed in approximately 50% of patients during pregnancy, but they are generally benign and well tolerated (460). Although sustained arrhythmias are relatively rare (2 to 3 per 1000), in those who have supraventricular arrhythmias, symptomatic exacerbation of paroxysmal SVT occurs during pregnancy in approximately 20%...All currently available antiarrhythmic drugs that are used for SVT are categorized as class C drugs, except for sotalol (a class B agent) and for atenolol and amiodarone (class D agents). In patients with mild symptoms and structurally normal hearts, no treatment other than reassurance should be provided. Antiarrhythmic drug therapy should be used only if symptoms are intolerable or if the tachycardia causes hemodynamic compromise...If prophylactic drug therapy is needed, then digoxin or a beta-blocking agent (ie, propranolol or metoprolol) is the first-line agent. The experience with digoxin is extensive, and it is considered one of the safest antiarrhythmic drugs to take during pregnancy (462); however, its efficacy for arrhythmia treatment or prophylaxis has never been demonstrated. Propranolol and metoprolol are generally considered to be safe but are best avoided in the first trimester.

[Tuu-Tikki]

Сообщение от audovichenko

В общем и целом, в абсолютном большинстве случаев тахикардия при беременности является физиологической и лечения не требует.

да, 90 в минуту нас настораживать не должно, и по этому поводу обычно удается объяснить и успокоить пациентку. о постоянной тахикардии они узнают благодаря электронным тонометрам.
а пароксизмы суправентрикулярной тахикардии с частотой 130 они замечают, пугаются и ждут от врача каких-то действий, это ведь "что-то страшное с сердцем", это важно. это не плохой анализ мочи, на который можно наплевать и забыть.

что касается кардиологов - я с удивлением выслушала от одной из пациенток, вменяемой на первый взгляд женщины, как кардиолог в КДЦ, куда мы их посылаем на консультацию, назначив конкор, взял с женщины деньги за подбор дозировки и подбирал ее с помощью... маятника, раскачивающегося над расчерченным листом бумаги. был телефонный разговор родственников пациентки и нашей администрации с администрацией КДЦ, пациентке было предложено посетить другого кардиолога, в результате она обратилась за консультацией в центр акушерства и гинекологии.

[audovichenko]

Сообщение от Tuu-Tikki

о постоянной тахикардии они узнают благодаря электронным тонометрам.

Да-да, электронный тонометр - страшная штука .