Нужна ли КАГ всем пациентам, перенесшим ИМ

[Timofey]

перенесенный инфаркт миокарда - показание для коронарографии. Обязательно! Решение об операции/стентировании принимаются только по результатам коронарографии. Определить тактику можно только зная объем поражения коронарного русла!

Случаи "здоровой жизни до старости" после перенесенного инфаркта бывают, так же как и случаи повторных инфарктов и не очень долгой жизни. Вы знаете, в какую категорию попадете? Не совсем понятно, почему в данном случае обсуждается возможность коронарографии. По-моему ее необходимость очевидна

[audovichenko]

Тимофей, все-таки решение об операции принимается не ТОЛЬКО по результатам коронарографии, а на основании комплекса клинических данных. Важнейшими (и даже - определяющими) из этих клинических данных являются признаки сохраняющейся ишемии миокарда.
Так что если у человека, перенесшего ИМ в прошлом, нет симптомов ишемии миокарда (спонтанной или стресс-индуцируемой), коронарография становится не настолько уж необходимой...

[Timofey]

Уважаемая Анна Евгеньевна,

речь идет не опоказании к операции, а о показании к коронарографии. Предшествующий ИМ является независимым предиктором смерти от повторного ИМ. Я, безусловно, с Вами согласился бы, если передо мной не было "Guideline for Percutaneous Coronary Intervention" (American College of Cardiology, American Heart Association) + рекомендации по коронарному шунтированию (ACC). Протоколы эти доступны и я не буду их цитировать. Согласно им мы обязаны выполнить пациенту коронарографию.

[audovichenko]

В общем, Вы правы насчет того, что КАГ не должно быть равно реваскуляризации.
Однако, что мы имеем на данный момент касательно этого пациента? Мы имеем ситуацию с абсолютно стабильным пациентом, перенесшим ИМ в анамнезе. Показания для реваскуляризации у такого пациента будут напрямую связаны с наличием или отсутствием у него индуцируемой ишемии миокарда. Если нет индуцируемой ишемии, значит - не нужна реваскуляризация.
Так зачем делать КАГ? Для того, чтобы стимулировать окуло-мануальный рефлекс интервенционного кардиолога?

[audovichenko]

Кстати, перенесу-ка я эту дискуссию в Форум для врачей-кардиологов.

Там подобные дискуссии уже велись, и не раз, но это, по-моему, только полезно.

[cerebellum]

Какие ловкие руки у модераторов-интервентов: читал одну тему, а оказался в другой

Сообщение от Timofey

Я, безусловно, с Вами согласился бы, если передо мной не было "Guideline for Percutaneous Coronary Intervention" (American College of Cardiology, American Heart Association) + рекомендации по коронарному шунтированию (ACC). Протоколы эти доступны и я не буду их цитировать. Согласно им мы обязаны выполнить пациенту коронарографию.

Уважаемый Timofey, Вы сами говорите, что смотрите в РЕКОМЕНДАЦИИ. Это не приказ, поэтому никаких обязательств он не накладывает. Следует придерживаться, когда это возможно.

Где в указанном документе Вы нашли, кстати, подобную обязаловку?
Я процитирую, раз Вы не хотите:

Coronary angiography is usually indicated in patients with UA/NSTEMI who either have recurrent symptoms or ischemia despite adequate medical therapy or are at high risk as categorized by clinical findings (HF, serious ventricular arrhythmias) or noninvasive test findings (significant LV dysfunction: ejection fraction less than 0.35, large anterior or multiple perfusion defects) (Tables 6, 7, and 8). Patients with UA/NSTEMI who have had previous PCI or CABG also should generally be considered for early coronary angiography unless prior coronary angiography data indicate that further revascularization is not likely to be possible. The placement of an intra-aortic balloon pump (IABP) may allow coronary angiography and revascularization in those with hemodynamic instability. Patients with suspected Prinzmetal’s variant angina also are candidates for coronary angiography.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Уважаемый Timofey. Хотелось бы увидеть цитату из рекомендаций, где упомянуто, что все больные перенесшие ИМ, независимо от сроков, размеров, осложнений и тд, должны быть подвергнуты КАГ. Спасибо.

[Nastydoc]

Не раз планово для проведения КАГ на отделение поступали пациенты, у которых инфаркт был в лохматом году и ничего не беспокоит, либо перенесенный инфаркт был "выявлен" при плановой ЭКГ в виде неизвестно сколько существовавшего зубца Q и тоже ничего не беспокоило. И таких пациентов брали, ибо квоты горели.
А я считаю что инфаркты миокарда неизвестной давности при отсутствии клиники стенокардии и индуцированной ишемии миокарда не являются показанием в КАГ, ибо получалось в большинстве случаев "коронарография ради коронарографии"

[cerebellum]

Почему "коронарография ради коронарографии"?

Ведь на коронарке при таких "исходниках" легко находится хроническая окклюзия, которую можно "поковырять" в свое удовольствие...

[tourunov]

Позволю себе так же оствить комментарий, т.к. я был в числе тех, кто консультировал данного пациента. Из гайда по ЧКВ за 2005 год:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Красным я отметил путь "нашего" пациента (вероятно, у него был именно STEMI, учитывая, что очные врачи говорят об "обширном трансмуральном инфаркте"). Как видите, КАГ вполне можно не проводить, особенно, учитывая, что пациент отказывается. Другое дело, что я бы постарался ему провести КАГ + ЧКВ сразу же при поступлении (если, конечно, возможность была).
Есть и более свежие документы, например - гайд по STEMI от 2008 года:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Как видите, тактика примерно такая же. Обратите внимание, что "терапевтическое окно" именно для ангиографии обозначенно в 24 часа с момнта начала болей.

[glebcenter]

Сообщение от Nastydoc

Не раз планово для проведения КАГ на отделение поступали пациенты, у которых инфаркт был в лохматом году и ничего не беспокоит, либо перенесенный инфаркт был "выявлен" при плановой ЭКГ в виде неизвестно сколько существовавшего зубца Q и тоже ничего не беспокоило. И таких пациентов брали, ибо квоты горели.
А я считаю что инфаркты миокарда неизвестной давности при отсутствии клиники стенокардии и индуцированной ишемии миокарда не являются показанием в КАГ, ибо получалось в большинстве случаев "коронарография ради коронарографии"

Если проведение исследования не изменит дальнейшую тактику ведения пациента, то от проведения КАГ следует отказаться, другое дело административно (квоты, планы и т.д.) - это уже другой аспект проблемы, но есть же и проверяющие органы, которые потребуют обоснования проведения исследования в истории болезни.

[Nastydoc]

Сообщение от glebcenter

Если проведение исследования не изменит дальнейшую тактику ведения пациента, то от проведения КАГ следует отказаться, другое дело административно (квоты, планы и т.д.) - это уже другой аспект проблемы, но есть же и проверяющие органы, которые потребуют обоснования проведения исследования в истории болезни.

Пока никакие проверяющие органы не совались, зачем им это?
Государство само заинтересовано в том, чтобы квоты выполнялись, а у населения была иллюзия, что оно (государство) о них так заботится, даже КАГ оплатило.
А обосновать почти всегда можно.

[Nastydoc]

Сообщение от cerebellum

Почему "коронарография ради коронарографии"?

Ведь на коронарке при таких "исходниках" легко находится хроническая окклюзия, которую можно "поковырять" в свое удовольствие...

ОДнажды пациентке с выявленной хронической окклюзией столетней давности была рекомендована ПЭТ, которая показала, что миокард за этой окклюзией нежизнеспособен почти весь. Но хирурги все равно ее проковыряли, мотивируя тем, что они видели периферический кровток и значит там что-то жизнеспособно. ТАк что в энтузиазме не откажешь.

[oldangio]

Сообщение от Nastydoc

Не раз планово для проведения КАГ на отделение поступали пациенты, у которых инфаркт был в лохматом году и ничего не беспокоит, либо перенесенный инфаркт был "выявлен" при плановой ЭКГ в виде неизвестно сколько существовавшего зубца Q и тоже ничего не беспокоило. И таких пациентов брали, ибо квоты горели.
А я считаю что инфаркты миокарда неизвестной давности при отсутствии клиники стенокардии и индуцированной ишемии миокарда не являются показанием в КАГ, ибо получалось в большинстве случаев "коронарография ради коронарографии"

скажите по какому приказу КАГ входит в квоты

[glebcenter]

Сообщение от oldangio

скажите по какому приказу КАГ входит в квоты

у нас КАГ, на сколько я знаю, входит в квоту при оказании ВМП, т.е. если за КАГ последует ангиопластика, АКШ и т.д., а если исследование без дальнейшей операции, по по хозрасчету и в избранных случаях по ОМС