нагрузочная дозы дезагрегантов при ОИМ на фоне планового приема дезагрегантов

[dmblok]

С первой темой вроде относительно разобрались...
Второй вопрос. Больной с ИМ в анамнезе находится на постоянной терапии аспирином и плавиксом. Поступает в блок с повторным ОКС. Нужно ли такому пациенту опять назначать нагрузочную дозу дезагрегантов или оставить его только на поддерживающей?

[plexus456]

По идее - если аспирин или клопидогрель работают - то зачем?
Для этого наверное нужно сделать агрегатограмму.
Я могу только сделать это планово - экстренно нет.
Я лично бы дал этому пациенту только асирина - беды большой не будет + в протокол входит. Клопидогрель у нас тока по спец показаниям (из-за бедности) - поэтому пациент бы остался без него.
----------------------
А у меня встречный вопрос.
Пациент поступает на варварине с МНО 2,5 с ОКС. Ему нужно давать гепарины?

[Gilarov]

Логика подсказывает, что вроде бы не нужно, ибо все тромбоциты отравлены. Конкретных работ навскидку не воспроизведу.

[birdname]

Сообщение от Gilarov

Логика подсказывает, что вроде бы не нужно, ибо все тромбоциты отравлены. Конкретных работ навскидку не воспроизведу.

Похоже не факт, что они все отравлены. Вот тут люди смогли их еще немного отравить
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В последнем апдейте рекомендаций ACC/AHA/SCAI по PCI ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
есть такая мысль:

Long-term clopidogrel therapy alone may not achieve adequate inhibition for PCI. Patients on long-term therapy with clopidogrel experience significant additional incremental inhibition of platelet aggregation when given a loading dose.

А PCI - это же по сути плановый острый коронарный синдром...

[Abugov]

И снова здравствуйте!
ДмБлочок, как всегда, задаёт вопросы, которые не подразумевают однозначного ответа. Эвиденса, по обсуждаемой теме, нет. Наш подход основан на результатах мониторинга агрегации. Нередко, больные, получающие клопи в течение года, имеют амплитуду около 60. По-видимому, это достаточно для поддержания проходимости имплантированного стента, но не может обеспечить безопасность новой имплантации. Поэтому, мы ренагружаем всех повторных больных.
Повторяю, полное ИМХО.

[Fro]

Сообщение от Abugov

. Поэтому, мы ренагружаем всех повторных больных.

Уважаемый Сергей Александрович. Ренагружаете только плавиксом или аспирином тоже? Спасибо.

[Yariko]

вот еще ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Dose Effect of Clopidogrel Reloading in Patients Already on 75-mg Maintenance Dose
The Reload With Clopidogrel Before Coronary Angioplasty in Subjects Treated Long Term With Dual Antiplatelet Therapy (RELOAD) Study

Background— Clopidogrel loading has mostly been studied in clopidogrel-naïve patients. Whether clopidogrel-treated patients readmitted for an acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention can benefit from a new load of clopidogrel and at what dose remain unknown. Our aim was to evaluate the impact of 3 different strategies of administration of a loading dose of 900 mg clopidogrel in patients already treated with a maintenance dose of 75 mg clopidogrel for at least 7 days on residual platelet aggregation.

Methods and Results— Patients treated long term by clopidogrel 75 mg/d were assigned to receive a first loading dose of 300, 600, or 900 mg clopidogrel and 4 hours later a second loading dose of 600, 300, or 0 mg, respectively, to achieve a total loading dose of 900 mg in all patients. Platelet aggregation was evaluated at baseline, at 4 hours after the initial load (and before second load), and at 24 hours using light transmission aggregometry with 20 µmol ADP and the point-of-care assay VerifyNow P2Y12. The primary objective of the study was to evaluate the inhibition (relative change) of residual platelet aggregation (percentage of IRPA) between 600- and 900-mg first loading at 4 hours. IRPA at 24 hours also was evaluated as a secondary objective, as well as the rate of suboptimal response at 4 hours defined as IRPA <10%. We included 166 consecutive patients with acute coronary syndromes (n=80, 48%) or stable coronary artery disease (n=86, 52%). Baseline characteristics were similar in the 3 dose groups. A significant stepwise increase was found in percentage IRPA assessed at 4 hours in patients initially assigned to 300 versus 600 versus 900 mg (30.7% versus 40.3% versus 64.0%, respectively; P=0.0024). The difference in percentage IRPA at 4 hours was not significant between 300 and 600 mg but was significant between 600 and 900 mg and between 300 and 900 mg. Percentage IRPA assessed at 24 hours when all patients had received 900 mg did not differ between the 3 loading regimens. The rates of suboptimal response (IRPA <10% at 4 hours) were 23.6%, 20.4%, and 5.3% with 300, 600, and 900 mg, respectively (P=0.02 for all).

Conclusions— In patients treated long term with 75 mg clopidogrel, a new loading dose of 900 mg improves IRPA and reduces poor and/or slow response to clopidogrel significantly more than that obtained with 300 or 600 mg.

[Fro]

Очень хорошая статья!
И еще ссылка по этой теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Наверное доказательность, по крайней мере для клопи, есть.

[cerebellum]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

p.s.:

Di Sciascio et al say their results in the unstable cohort are "hypothesis generating" and should be confirmed in larger trials, but Di Sciascio told heartwire that further trials might be difficult to do now because most cardiologists already intuitively believe that reloading clopidogrel is the correct course of action in unstable patients, and this is what is happening in practice. "We often see this situation--that practice is ahead of academic studies," he added.

Выделенным фрагментом в особо острых дискуссиях буду пользоваться

[Nastydoc]

Сообщение от plexus456

По идее - если аспирин или клопидогрель работают - то зачем?
Для этого наверное нужно сделать агрегатограмму.
Я могу только сделать это планово - экстренно нет.
Я лично бы дал этому пациенту только асирина - беды большой не будет + в протокол входит. Клопидогрель у нас тока по спец показаниям (из-за бедности) - поэтому пациент бы остался без него.
----------------------
А у меня встречный вопрос.
Пациент поступает на варварине с МНО 2,5 с ОКС. Ему нужно давать гепарины?

Присоединяюсь к вопросу. Мне вот думается, что нет.
Однако, если предполагается проведение КАГ наверное потребуется перевод на гепарин.

[cerebellum]

ИМХО, Вы правы, мало у кого хватает смелости агрессивно вести "варфаринизированного" пациента. И за этим стоит не только патофизиология, но и некоторые парамедицинские моменты...
Такие личные местечковые "наблюдения" подтверждаются серьезным аналитическим регистром:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос очень хороший, и он уже обсуждался. Почитайте здесь: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=75147

[Nastydoc]

Сообщение от birdname

Похоже не факт, что они все отравлены. Вот тут люди смогли их еще немного отравить

я как прочитала эту статью пару недель назад - так и не могу понять, хорошо это или плохо. Судя по второй ссылке хорошо, но я так понимаю строгих рекомендаций еще нет?

[birdname]

Настя, строгих рекомендаций еще нет, но, поскольку исследования с жесткими конечными точками по определению имеют больший вес, чем то, что я цитировала, думаю, что правильным будет ориентироваться на ARMYDA-4 RELOAD, на которое выше ссылался уважаемый cerebellum.

[Nastydoc]

Ольга, а что понимать под словом "ориентироваться"? Применяется и на практике нагрузочная доза у хронических плавиксоедящих пациентов?

[Yariko]

Сообщение от Nastydoc

Ольга, а что понимать под словом "ориентироваться"? Применяется и на практике нагрузочная доза у хронических плавиксоедящих пациентов?

как показал мой недавний опрос в Москве, кое-где применяют, в других регионах такой вопрос мы не задавали. Опрос также показал, что доля таких пациентов невелика