Здравствуйте, уважаемые коллеги! Меня зовут Юлия, мне 27 лет, я врач дерматовенеролог из далёкого Забайкальского края. Уже в течение нескольких лет регулярно читаю информацию на данном сайте, никогда не думала,что могу оказаться здесь в роли пациента.ю.ю. Но, такова жизнь... Теперь прошу вас помочь разобраться. 5 лет назад сама обнаружила у себя узел в щитовидке, гормоны были в норме, по УЗИ доктора говорили только о доброкачественных признаках этого солидного узла (размер тогда уже был около 2х см), учитывая свой молодой возраст и полное отсутствие каких-либо проблем с щитовидкой у родственников, от пункции отказывалась,считая,что эта манипуляция способна "запустить что-то нехорошее", на этом и успокоилась...Почти благополучно выносила ребёнка, 3 года назад родила замечательную девочку, и вот сейчас решила обследовать свою щитовидку после всех этих событий.. За эти 3 года материнства узел подрос почти на 1 см. Сдала гормоны - ТГ повышен (89). Решилась на ТИАБ, заключение - папиллярная карцинома. При обследовании внутренних органов, патологии никакой и нигде не выявлено - о/а крови,мочи, б/х крови, в норме, УЗИ абдомин, КТ брюшной и грудной полости без патологии, скенирование костей без патологии. Прооперировалась 24.02.15г, объём операции - тиреоидэктомия. Результат гистологии: Макроскопическое описание: 1. Левая дорля щитовидной железы 6*3*2,5см в гладкой капсуле, в нижнем полюсе определяется узел тугоэластичной консистенции, на разрезе узел заполняет весь нижний полюс, округло-овальной формы 3,2*2,4 см, поверхность узла зернистая, выбухающая, вокруг узла прослеживается тонкая капсула. Узел на боковых поверхностях растёт под капсулой щитовидной железы. На разрезах граница узла в некоторых участках нечёткая, облаковидная, верхний полюс вне опухоли, представлен мелкодольчатой тканью. В одном из участков в капсуле- в верхнем полюсе- с желтоватым пятнышком.2. Правая доля 6*3*2 см, поверхность ровная, в нижнем полюсе, по передней поверхности располагается узелок 0,9*0,8см, без капсулы, коллоидного вида, капсула вблизи узелка белесоватая. В других участках ткань щитовидной железы мелкодольчатая, обычного цвета. Микроскопическое описание и Патологоанатомический диагноз: Папиллярный рак левой доли щитовидной железы с прорастанием капсулы опухолевого узла и в окружающую паренхиму щитовидной железы, канцероматозом кровеносных сосудов в области роста опухоли, канцероматозом сосудов капсулы опухоли и ткани щитовидной железы левой доли; опухоль прорастает в собственную капсулу щитовидной железы. Карцинома характеризуется фолликулярно-клеточной дифференцировкой с преобладанием папиллярных структур, представленных ветвящимися сосочками с фиброваскулярной ножкой, покрытой одним слоем опухолевых клеток. Ядра клеток местами в виде осколков толченого стекла, крупные, с псевдовключениями в виде "притертых стекол"; нуклеолы выражены плохо. Цитоплазма светлая, оксифильная. Отмечаются участки полиморфно-клеточного строения с немногочисленными фигурами патологических митозов (до 3-5 в п.зр.). Выявлено формирование фолликулов; мелкие, обызвествлённые сферические тельца ( псаммомные тельца, микролиты), строма с грубым фиброзом, отложением гемосидерина, скудной лимфоидной инфильтрацией. В остальном ткань щитовидной железы с фолликулам различной величины с жидким коллоидом, пролиферацией тиреоидного эпителия. А это заключение, сделанное в другом лечебном учреждении при пересмторе препарата: В микропрепаратах обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, с прорастанием капсулы опухоли и капсулы щитовидной железы, выходом отдельных опухолевых комплексов в фиброзно-жировую клетчатку, выраженной фибропластической реакцией и организующимися кровоизлияниями в зонах инвазивного роста, ангиоваскулярной инвазией капсулы опухоли. В окружающей ткани щитовидной железы левой доли и правой доле морфологическая картина диффузного коллоидного зоба нормопластического строения. Опухолевый узел инкапсулирован, гистологически представлен тонкими древовидно ветвящимися сосочками с мощным фиброзным стержнем; выраженной десмопластической реакцией стромы с слоистыми кальцификатами. Местами фолликулярные структуры и кисты, в которых формируются небольшие сосочки с фиброзной стромой и псаммомными тельцами. Опухолевый эпителий однорядный, в виде притёртых часовых стекол , с гиперхромией ядра. Отмечается инфильтративный рост в капсулу опухолевого узла, в виде формирования по периферии узла мелких кистозных полостей с сосочками Капсула железы утолщена. В зоне врастания опухолевых комплексов в капсулу железы и паратиреоидную клетчатку отмечаются организующиеся кровоизлияния.
На 3й день после операции было ощущение " ползания мурашек", стянутость, скованность мышц, однократно прокапали препараты кальция, после чего всё нормализовалось. С этого же времени принимала кальцийД3 никомед в течение месяца. Через несколько дней после операции я стала принимать L-тироксин 100, через 3 недели увеличили дозу до 125.Самочувствие хорошее. УЗИ ЩЖ и лимф.узлов шеи от сегодняшнего числа - без патологии, ЩЖ не определяется. От 27.03 15г кальций сыворотки 2,18 ммоль/л(2,2-2,70), ТТГ 0,95 (0,35-5,0), Т4 св 1,07 (0,61-1,12). Онкологи советуют сейчас отменить гормоны и через месяц после этого сделать скенирование ЩЖ, от результата которого будет зависеть дальнейшее лечение - РЙТ или лучевая. Один онколог говорит, РЙТ не показанеа, т.к. у вас первая стадия. Второй врач вообще сказал,что РЙТ при папиллярном раке неэффективна, скорее всего понадобится лечевая терапия, о чём я ранее нигде не слышала...Уважаемые доктора,помогите разработать тактику: 1. нуждаюсь ли я в РЙТ? Это не моя ниша медицины,но я так понимаю, что с её помощью даже метастазы возможно ликвидировать, поэтому я бы сделала на всякий случай, для профилактики... Клинически при обследовании органов до операции отклонений не нашли и лимфоузлы никогда не увеличивались...но ведь всё начинается с маленьких клеточек, которые дают о себе знать гораздо позже... Поправьте меня,пожалуйста, если я ошибаюсь.. 2. Так ли необходимо мне сейчас бросать пить гормоны для сцинтиграфии или же сначала пройти РЙТ, в процессе которой,как я понимаю,мне всё равно будут делать данное обследование? Кстати у нас нет РЙТ,так что для этого придётся ехать в Обнинск или Красноярск, больше я не знаю,где это делают.. Спасибо, надеюсь, на помощь!)))

Оценка ТГ не имела особого смысла до операции, идеи о "запуске нехорошего" скорее проблема вашего обучения .
Боюсь , что это распространяется и на ваших консультантов.
О лучевой терапии вообще речь не идет ,а ТЙ скорее всего Вам нужна. Есть или нет у Вас метастазы отдаленные или в лимфоузлы мы узнаем по ТГ и на скане

Спасибо за столь быстрый ответ! У меня не было ни капли сомнения в том,что этот узел мог оказаться злокачественным, впрочем ,как и другим пациентам наверное в подобных ситуациях, всегда кажется,что это "не про нас". Эта ситуация - огромное потрясение для меня и моих близких, до конца этот диагноз не осознаётся даже... Будучи пусть и молодым врачом,я не ожидала и подумать не могла,что всё это происходит именно так неожиданно, а самое непонятное,что это на бумаге страшно звучит, а субъективно никак не ощущается, я чувствовала себя абсолютно здоровым человеком. А про "запуск нехорошего", глупо,конечно оправдываться, но это не моя теория, не могу утверждать,но прочитала я,кажется об этом как раз на этом сайте, сослаться на источник,конечно, уже не смогу. В любом случае, теперь понятна моя ужасная ошибка, но ситуацию не изменить. Онколог,который предположил необходимость лучевой терапии, оперирующий хирург, к тому же зам главного врача по лечебной работе онкодиспансера, так что ...это у меня забрались сомнения по поводу лучевой терапии, а обычный человек без мед.образования сделал бы так,как ему сказал врач, к сожалению. Возможно, такая ситуация из-за отсутствия опыта лечения в нашем городе РЙ, поэтому врачи не имеют возможности вести пациентов на всем протяжении лечения, поэтому такое отношение, хотя это я их оправдать пытаюсь... Именно повышенный уровень ТГ и сподвиг меня на пункцию...так что в моём случае,он сыграл ключевую роль. Уважаемая Галина Афанасьевна, есть ли какие-то сроки по поводу лечения радиоактивным йодом после операции? Нужно ли мне сейчас отменять гормоны,чтобы через месяц сделать сцинтиграфию, как говорят наши онкологи или сразу ехать на лечение РЙ,где и сделают это обследование? Я боюсь,что за месяц без гормонов моё самочувствие ухудшиться из-за гипотиреоза, поэтому стоит ли оно того, если в процессе лечения РЙ тоже будут делать скенирование?! И продолжать ли пить препараты кальция, он у меня на нижней границе нормы?

Что сейчас важнее супрессивная доза тироксина или скенирование? (если можно так сказать)

На этом сайте прочесть в письме от больной в виде вопроса - могли. В виде ответа - нет.
НО не суть- что сейчас оправдываться?
Постарайтесь услышать -у Вас хороший прогноз. ХОРОШРЙ
В силу возраста Вы относитесь к БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНОЙ по прогнозу группе
Как сформулирована стадия

Спасибо!) Один онколог поставил 1ю стадию, по ТМN не утруждал себя...по крайней мере не написал... Второй, тот самый зам по леч работе результаты гистологии отнёс к T3N0M0, но учитывая возраст, стадия всё равно 1я.

Речь идет о РАЗНЫХ классификациях; я бы говорила о Т3 NxMx - и без ТГ через полгода после операции и сканирования в то же время с отменой тироксина ( или через три недели после операции без назначения тироксина ) мы ничего не унаем про эти х

Галина Афанасьевна, про стадирование я вас поняла, спасибо! Правильно ли я понимаю: 1."через 3 недели после операции без назначения тироксина" - мне уже поздно, т. к. прошло 5 недель после операции, и всё это время я пью тироксин. 2. Сканирование через месяц после операции не имеет смысла, его в моей ситуации нужно сделать не ранее,чем через пол года? 3. Значит, я могу ехать на лечение йодом без результатов сканирования, не дожидаясь,пока пройдёт пол года с момента операции?

Ничего не понимаю ..
Оперирующие хирурги расценили Вашу ситуацию как обязательно подлежащую РЙ терапии?
Почему нельзя через полгода оценить ТТГ, ТГ и АТТГ базальный и стимулированный , провести при необходимости скан и потом решать вопрос о РЙ ?

Он закономерно повышен у живущих в регионе йодного дефицита

[quote=Melnichenko;2212335]
Оперирующие хирурги расценили Вашу ситуацию как обязательно подлежащую РЙ терапии?

Нет, все склоняются к тому,что она необходима,но никто чётко не говорит,через какое время после операции. Это уже я сама предполагаю,что чем быстрее,тем лучше, боясь опять упустить время... Если где-то что-то есть, зачем давать этому расти? А хирурги сейчас назначили мне отмену гормонов и через месяц скан,по результату которого они решат,нуждаюсь ли я в РЙТ. (то есть отличие в том,что они уже сейчас это всё назначили,а не через пол года).
Галина Афанасьевна, получается,что я могу спокойно пить L-тироксин пол года после операции, только потом уже оценивать все вышеперечисленные гормоны, делать сканирование и решать вопрос о РЙТ?

Я так тороплюсь ещё и потому,что по результатам гистологии обнаружен канцероматоз сосудов, прорастание собственной капсулы и обнаружение опухолевых клеток в окружающей железу клетчатке. Всё это меня наводит на страшные мысли о возможных метастазах,которые пока не дали о себе знать клинически... А следовательно хочется убить всё на начальных стадиях...

Но ведь Вас это наводит на страшные мысли просто потому, что вы приписывает этим словам страшные мысли - на самом деле это укладывается в Т3 по ТNM - и дает основание предполагать , что РЙ скорее всего понадобится- но не требует немедленного купания в РЙ

Полностью с вами согласна! Так как же мне быть, что делать, с чего начать?

Познакомьте врача со следующими предложениями:
Тирокин 125 мкг с проверкой адекватности доза ( ТТГ + св Т4 ) через 2 мес от начала лечения и примерно 3 мес от операции
Если дотигнут целевой уровень ( пока меньше 0, 1 ) то до 6 мес после операции продолжаем супрессию и оцениваем ТТГ + св Т4 + ТГ + АТТГ + УЗИ шей через 6 мес . далее - по ситуации , но скорее всего отмена или проба с тирогеном и оценка стимулированного ТГ