Гиперлипидемия. Зачаток FAQ.

[birdname]

Уважаемые коллеги, поскольку последнее время у нас было несколько тем в консультативном разделе о том, что делать с повышенным холестерином, я подумала, что неплохо было бы завести FAQ на этот счет. Дурная голова, отсутствие покоя рукам, NCEP ATP III с апдейтом на флешке и некоторое количество свободного времени сделали свое черное дело. Смиренно жду помидоров.

[birdname]

У Вас или Ваших близких выявили повышенный уровень липидов крови. Естественно, Вы обеспокоены. Ведь Вы наверняка знаете, что это приводит сердечно-сосудистым заболеваниям – ишемической болезни сердца (ИБС), инсультам, атеросклерозу периферических артерий. Разумеется, Вам хотелось бы избежать этих проблем. И цель эта вполне достижима. По данным многочисленных исследований установлено, что снижение уровня липидов крови как с помощью диеты, так и под действием лекарств ведет к уменьшению заболеваемости и смертности. Мы надеемся, что эта тема поможет Вам разобраться в том, какие меры необходимо принимать для профилактики именно Вам.
Говорят, что врага надо знать в лицо. Чтобы ориентироваться в проблеме, Вам понадобится знание некоторых фактов и терминов. Холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) – циркулируют по организму в составе частиц, называемых липопротеинами. Известны следующие виды основные виды липопротеинов: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП), липопротеины низкой плотности (ЛНП), липопротеины высокой плотности (ЛВП).
В большинстве лабораторий можно сделать анализ на общий холестерин (ОХС), который представляет собой совокупность разных фракций, или на так называемый липидный спектр (липидный профиль), в который входят ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ. Традиционно в Европе липиды крови измеряют в ммоль/л, а в США – в мг/дл. В России используются обе системы измерений, так что далее мы будем писать оба варианта. Кроме того, Вы и сами с легкостью можете пересчитать свои результаты по формулам:

Для холестерина (ОХС, ЛНП, ЛВП, ЛОНП): ХС (мг/дл)=ХС (ммоль/л) × 38,5
Для триглицеридов: ТГ (мг/дл)=ТГ (моль/л) × 88,5

Естественно, обратный перевод осуществляется путем деления на тот же коэффициент.

Повышение уровня одного или нескольких показателей липидного спектра называется гиперлипидемия. В зависимости от того, какие параметры повышены, различают несколько типов гиперлипидемий. Повышение уровня ХС ЛНП, ХС ЛОНП и ТГ со временем приводит к отложению липидов в толще артериальной стенки – атеросклерозу. Поэтому эти фракции называются атерогенными («вредный», «плохой» холестерин). Кроме того, резкое повышение уровня триглицеридов может также приводить к воспалению поджелудочной железы – панкреатиту. Среди всех атерогенных фракций первое место принадлежит холестерину ЛНП, поэтому мы будем ориентироваться именно на его уровень. Холестерин ЛВП препятствует развитию атеросклероза («хороший», «полезный» холестерин).

[birdname]

Итак, профилактика начинается с оценки индивидуального риска сердечно-сосудистых заболеваний. Всем взрослым людям, начиная с 20-летнего возраста, следует каждые 5 лет определять свой липидный профиль. Кровь для этого берется строго натощак, перед этим в течение 2-3 недель следует придерживаться своего обычного рациона (сдавать анализ на следующий день после дружеской пирушки не стоит). Теперь, когда мы знаем уровень «вредного» холестерина, следует учесть дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые будут влиять на принятие решения.
Дополнительные факторы риска:
• Курение сигарет
• Артериальная гипертензия (АД≥140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов)
• Низкий уровень холестерина ЛВП (<40 мг/дл или <1,0 ммоль/л)
• Наследственная склонность к преждевременному развитию ИБС (развитие ИБС у родственников первой степени родства мужского пола до 55 лет, женского – до 65 лет)
• Возраст ≥ 45 лет для мужчин и ≥ 55 лет для женщин.
Высокий уровень холестерина ЛВП (≥60 мг/дл, или ≥1,6 ммоль/л) является «отрицательным» фактором риска, при таких его цифрах мы вычитаем 1 из суммы факторов риска.
Чем больше у Вас оказалось факторов риска, тем выше Ваш индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Чем выше риск, тем ниже должен быть уровень холестерина ЛНП, чтобы избежать этих проблем. Для разных категорий риска приняты различные его целевые уровни, до которых его надо снижать. Самый высокий риск у людей, уже болеющих ишемической болезнью сердца или имеющих ее эквиваленты. К эквивалентам ИБС относятся:
• Другие формы атеросклеротического поражения сосудов (атеросклероз артерий конечностей, аневризма брюшного отдела аорты, клинически значимый атеросклероз сонных артерий),
• Сахарный диабет,
• Расчетный риск ИБС в течение 10 лет > 20%.
Целевые уровни ХС ЛНП для разных категорий риска:

Категория риска

Целевой уровень

ИБС или эквиваленты

<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л)

Множественные (2 и более) факторы риска

<130 мг/дл (<3,4 ммоль/л)

0-1 фактор риска

<160 мг/дл (<4,2 ммоль/л)

Кроме того, у каждого пациента с выявленной гиперлипидемией врач должен исключить другие состояния, приводящие к вторичному повышению уровня липидов: сахарный диабет, гипотиреоз, нарушение проходимости желчных протоков, хроническую почечную недостаточность, прием нарушающих липидный обмен препаратов (кортикостероиды, анаболические стероиды, прогестины).

[birdname]

Итак, мы более-менее определились с масштабом проблемы. Что мы можем сделать? Все мероприятия по профилактике делятся на две группы:
1) Изменение образа жизни: отказ от курения, повышение уровня физической активности, гиполипидемическая диета, нормализация массы тела
2) Назначение снижающих холестерин препаратов (наиболее часто используются так называемые статины).
Что же выбрать для конкретного больного? Здесь существуют достаточно четкие правила.
Если у Вас высокий риск (уже есть ИБС или ее эквиваленты), то мероприятия по изменению образа жизни следует начинать при цифрах ХС ЛНП ≥100 мг/дл (≥2,6 ммоль/л). Прием препаратов обязателен при его уровне ≥130 мг/дл (≥3,4 ммоль/л), хотя их назначение возможно и при цифрах 100-129 мг/дл (2,6-3,39 ммоль/л). Среди больных ИБС выделяют также группы очень высокого риска:
• больные с множественными факторами риска, особенно с сахарным диабетом,
• крайняя выраженность одного или нескольких факторов риска
• неэффективная борьба с факторами риска (особенно продолжение курения)
• острые коронарные синдромы (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия)
В этих случаях используется более низкий целевой уровень ХС ЛНП < 70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) и, как правило, назначаются большие дозы статинов.
Если в Вас низкий риск (0-1 факторов риска), то об изменении образа жизни стоит подумать при уровне ХС ЛНП≥160 мг/дл (≥4,2 ммоль/л), и достаточно часто этого бывает достаточно. На фоне соблюдения диеты анализ следует повторить через 3 месяца. Если Вы достигли целевого уровня ЛНП <160 мг/дл (<4,2 ммоль/л), продолжайте в том же духе. Если, несмотря на диету цифры ХС ЛНП≥190 мг/дл (≥4,9 ммоль/л), возникает необходимость начала приема препаратов. Если результат колеблется в пределах 160-189 мг/дл (4,2-4,89 ммоль/л), то возможны варианты: или ужесточить диету, или начать прием препаратов. Доктор может склоняться к началу приема лекарств, если у Вас имеются некоторые дополнительные особенности, роль которых в развитии сердечно-сосудистых заболеваний еще только изучается: повышенный уровень гомоцистеина и липопротеина (а), некоторых тромбогенных и воспалительных факторов, признаки доклинического атеросклероза, нарушенная гликемия натощак. Кроме того, доводами в пользу начала приема лекарств будет Ваша неспособность изменить свой образ жизни или крайняя выраженность одного из факторов риска (например, интенсивное курение, или плохо контролируемая гипертония, или очень низкий уровень ХС ЛВП).
Несколько сложнее принять решение в группе пациентов с промежуточным риском (наличием 2 и более факторов риска). Очевидно, что мероприятия по изменению образа жизни в этой ситуации надо начинать при ХС ЛНП ≥130 мг/дл (≥3,4 ммоль/л). А вот для того, чтобы правильно определить показания к приему препаратов, у этих людей необходимо более точно рассчитать их риск сердечно-сосудистых заболеваний с помощью специальных шкал и таблиц. Примерами могут служить калькулятор, основанный на результатах Фрамингемского исследования, и система SCORE. При использовании Фрамингемского калькулятора, если 10-летний риск ИБС у данного пациента составляет 10-20% (это значит, что из 100 аналогичных пациентов в течение ближайших 10 лет ИБС разовьется у 10-20), то прием препаратов начинается одновременно с немедикаментозными мероприятиями – при ХС ЛНП ≥130 мг/дл (≥3,4 ммоль/л). При наличии дополнительных отягчающих обстоятельств (аналогичных вышеописанным), у пациентов этой группы доктор может установить более низкий целевой уровень ХС ЛНП (<100 мг/дл, или <2,6 ммоль/л). При риске < 10% показания к приему препаратов возникают, если на фоне диеты ХС ЛНП остается ≥160 мг/дл (≥4,2 ммоль/л).

[birdname]

Особые ситуации:
• Если у Вас очень высокий уровень ХС ЛНП (≥190 мг/дл, или ≥4,9 ммоль/л), есть вероятность, что гиперлипидемия имеет генетическую причину. Желательно проконсультироваться с генетиком, а возможно – и обследовать членов семьи. Пациенты с наследственными формами гиперлипидемии всегда нуждаются в приеме липидснижающих препаратов, а в некоторых случаях им необходима даже комбинация из нескольких препаратов или плазмаферез.
• Если у Вас очень высокие триглицериды (≥500 мг/дл, или ≥5,6 ммоль/л), то риск острого панкреатита для Вас выше, чем риск ишемической болезни сердца. В этих ситуациях в первую очередь снизить их уровень до < 500 мг/дл (<5,6 ммоль/л), а уже потом ориентироваться на ХС ЛНП, как описано выше. Кроме того, при значительно повышенных триглицеридах лаборатория не может корректно рассчитать уровень ХС ЛНП. Для этой ситуации придуман специальный показатель – так называемый холестерин не-ЛВП. Он рассчитывается по формуле

ХС не-ЛВП = ОХС – ХС ЛВП

Его целевые уровни на 30 мг/дл (0,8 ммоль/л) выше, чем целевые уровни ХС ЛНП. Например, если Ваш целевой уровень ХС ЛНП то целевой уровень ХС не-ЛВП составит <130 мг/дл (<3,4 ммоль/л).
Для снижения уровня триглицеридов эффективны диета с очень низким содержанием жиров (≤15% от энергетической ценности рациона), повышение уровня физической активности, снижение массы тела, из лекарственных препаратов – так называемые фибраты и никотиновая кислота.
• Уровень липидов измерен во время или вскоре после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии). Дело в том, что при любых тяжелых заболеваниях уровень холестерина крови ниже, чем в обычном для человека состоянии, и нередко значительно ниже. При инфаркте миокарда считаются корректными результаты анализа, сделанного не позже 24 часов от его развития. Со вторых суток уровень липидов снижается, и остается низким в течение 2-3 месяцев. Поэтому больные с острыми коронарными синдромами обычно получают статины даже при формально целевых уровнях липидов.

[birdname]

Мы надеемся, что теперь Вы стали лучше понимать, какими соображениями руководствуется Ваш доктор, отвечая на Ваш вопрос о том, что же делать с повышенным холестерином. Итак, решение принято. Что дальше?
В случае если Вам назначен препарат, то через 4-6 недель после начала его приема Вам потребуется повторно сдать анализ крови на липидный профиль и, кроме того, на АСТ, АЛТ и КФК (эти биохимические показатели характеризуют безопасность лечения). Если целевой уровень ХС ЛНП не будет достигнут, то врач увеличит дозу лекарства с последующим контролем опять через 4-6 недель. Когда дозировка будет подобрана, контроль липидов и АСТ, АЛТ, КФК будет достаточно осуществлять 1 раз в 6 месяцев. Липидснижающие препараты принимаются неопределенно долгое время (в идеале – пожизненно). Ошибкой является отмена препарата или снижение его дозы после достижения целевого уровня. У пациентов нередко возникают опасения, что липидснижающие препараты вызывают привыкание, или синдром отмены (то есть что после прекращения приема лекарства уровень холестерина станет еще выше, чем был изначально). Это не соответствует действительности. Липидснижающие препараты не вызывают зависимости (хотя, разумеется, они работают только пока таблетка находится в организме), а после их отмены уровень липидов в течение 1 месяца возвращается к исходным значениям. Также часто приходится сталкиваться и с боязнью побочных эффектов. Действительно, снижающие холестерин препараты могут вызывать нарушения функции печени и поражение мышечной системы. Однако эти побочные эффекты встречаются редко, и польза от снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний значительно превышает риск от приема лекарства. Кроме того, если Вы будете с достаточной частотой контролировать показатели безопасности, врач будет иметь возможность отменить препарат или снизить его дозу при первых признаках неблагополучия.
Если медикаментозная гиполипидемическая терапия – всегда результат сотрудничества врача и больного, то мероприятия по изменению образа жизни нередко ложатся на плечи исключительно самого пациента, особенно в нашей стране. Ниже приводятся основные параметры гиполипидемической диеты:

Жиры

25-35% энергетической ценности рациона

В т.ч. насыщенные жиры*

<7% энергетической ценности рациона

Полиненасыщенные жиры

До 10% энергетической ценности рациона

Мононенасыщенные жиры

До 20% энергетической ценности рациона

Углеводы **

50-60% энергетической ценности рациона

Пищевые волокна

20-30 г/сутки

Белок

≈15% энергетической ценности рациона

Холестерин

Менее 200 мг/сутки

Энергетическая ценность рациона должна быть сбалансирована так, чтобы поддерживать желаемую массу тела
* Следует избегать также продуктов, содержащих транс-изомеры жирных кислот
**Основу рациона должны составлять так называемые сложные углеводы, которых много в овощах, фруктах, злаках.
Если соблюдение базового варианта диеты не дает желаемого результата, обычно пытаются увеличить содержание в рационе пищевых волокон и/или добавляют так называемые фитостеролы и фитостанолы в дозе 2 г/сутки. Растительные стеролы/станолы – это вещества растительного происхождения, подавляющие всасывание холестерина в кишечнике; обычно они входят в состав мягких маргаринов-спредов или молочных продуктов. Может потребоваться также консультация диетолога.
Теперь Вы знаете о гиперлипидемии достаточно, чтобы минимизировать свой риск сердечно-сосудистых заболеваний. УДАЧИ!!!

При подготовке этого материала использовалась Третья редакция Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III, 2001 г.) и дополнения к ней от 2004 г.

[birdname]

Дальше я хотела сюда засунуть для особо дотошных Фрамингемский калькулятор, но так и не поняла, как тут нормально вставлять таблицы.
Засим иду спать. Может, завтра на меня снизойдет вдохновение...

[birdname]

Простите пожалуйста, если у Вас нет для меня помидоров, может кто-нибудь придумает, как сюда вставить 2 вордовских файлика по 70 килобайт, состоящих исключительно из таблиц? Я все-таки хочу калькулятор выложить.

[alisa_v]

Два предложения:
1. может в начале FAQ добавить упоминание о других заболеваниях - причинах гиперхолестеринемии с другой этиологией и терапией (например, гипотиреоз)? В смысле "FAQ для тех, у кого нет других причин гиперлипидемии".
2. Думаю, не все неврачи знают, что такое липиды. Может, в начале текста один раз продублировать словом "жиры"?

[Gilarov]

При гипотиреозе статины один черт нужны. Другое дело, что его стоит исключать, как возможную причину дислипидемии и об этом стоит говорить. Про липиды, согласен.
ЗЫ: Оль, а почему Фрамингем, а не Евроскор?

[birdname]

Миш, так я же NCEP переводила. Вот и Фрамингем.
На самом деле он мне больше, чем SCORE, нравится. Да, SCOREвские таблички нагляднее, но он гораздо подробнее. Я же зануда...

Зы: про липиды сейчас отредактирую. А про причины вторичных гиперлипидемий давайте решим, надо ли выносить в начало. Я-то, честно говоря, считала, как и М.Ю., что статины все равно всем нужны, так что разговор о вторичных ГЛП имеет смысл только чтоб мотивировать народ дообследоваться.

[birdname]

Мда. Опять забыла, что правка на следующий день уже не доступна. Ладно, вставлю жиры в окончательной версии.

[alisa_v]

Сообщение от birdname

...разговор о вторичных ГЛП имеет смысл только чтоб мотивировать народ дообследоваться.

именно с этой целью я и предлагала...
если смотреть по тексту, то уместно было бы перед доп факторами риска

[birdname]

Уважаемые коллеги. Опять я со своими вредными жирными липидами. Раз уж мы обсудили все остальное, давайте наконец решим, нужно ли в эту тему вставлять калькулятор, и, если да, то какой и как. Я, кстати, подумала, что можно просто дать ссылку на NHLBI:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Но, с другой стороны, ссылки англоязычные. Будет ли оно политкорректным?

[o_udovichenko]

Кажется, Вы не расшифровываете для пациента, что такое гипотиреоз (ну, в смысле дефицит гормонов щитовидной железы... ). Может быть, еще какие-то подобные сложные термины найдутся (наряду с липидами/жирами, которые уже обсудили)?