"Мифы о развитии антибиотикорезистентности"

[o_udovichenko]

Уважаемые Коллеги,
Вот, есть интересная (хотя и старая) статья:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это перевод вот отсюда:
Cunha B.A.. Antibiotic resistance: a historical perspective / Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 21 (1): 3-8.

В ней речь идет о "неверных представлениях" врачей в отношении развития резистентности микроорганизмов.
Если очень кратко - то неверным называется то, что вероятность появления резистентных форм зависит от того, насколько давно и широко используется антибиотик, и что к одним классам препаратов резистентность развивается быстрее, а к другим - медленнее.

По мнению авторов, дело обстоит не так:
Есть антибиотики, к которым резистентность развивается мало несмотря на давнее использование, а есть такие, к которым развивается быстро.
Причем высокий или низкий потенциал развития резистентности характерен для каждого конкретного антибиотика, а не для целого класса.

Среди препаратов с быстрым развитием резистентности называют:
гентамицин
ципрофлоксацин
цефамандол
цефтазидим
ципрофлоксацин
имепенем
ванкомицин
тетрациклин

Их "одноклассники" с медленным развитием резистентности - это соответственно:
амикацин
левофлоксацин
цефтриаксон
левофлоксацин
меропенем
доксициклин

Обсуждаются также 2 подхода в борьбе с резистентностью
Первый - ее профилактика (в частности, ограничение применения антибиотиков в высоким потенциалом ее развития).
Второй - "устранение уже имеющихся проблем": если в стационаре расплодились штаммы, резистентные к каким-то препаратам, то полная замена в протоколах лечения этих препаратов на "антибиотики-чистильщики" (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имепенема и т.п.) позволяет победить эти штаммы.

Но для этого стационары должны иметь протоколы применения антибиотиков, чего в России пока явно не хватает

В общем, на мой взгляд, есть над чем задуматься...

[Tihoma]

На сегодняшний день статья довольно спорная - все-таки довольно много времени прошло с момента ее написания. И если общий смысл - ограничение применения антибиотиков как средство предупреждения резистентности - не вызывает сомнений, то к частностям вопросов больше. Говорить, что цефтазидим - препарат с высоким потенциалом формирования резистентности, по-моему, не вполне корректно - препарат долго и успешно работал в отношении P.aeruginosa и по этому "стажу работы" с ним мало кто может сравниться (разве что полимиксин, которого нет). А у доксициклина этот "потенциал" потому и низкий, что он работает в основном в отношении более-менее беспроблемных м/о.
О ротации антибиотиков в стационаре уже как-то и не говорят, идея себя не оправдала, да и выбор препаратов не такой большой, чтобы можно было свободно ротировать.
Сравнивать гентамицин и амикацин тоже не вполне корректно - препараты разных поколений. И перекрестную резистентность в группе аминогликозидов никто не отменял. В общем, считаю, что эта статья была актуальна на момент публикации, а сейчас пора писать новую.

[Tihoma]

Сообщение от o_udovichenko

если в стационаре расплодились штаммы, резистентные к каким-то препаратам, то полная замена в протоколах лечения этих препаратов на "антибиотики-чистильщики" (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имепенема и т.п.) позволяет победить эти штаммы.

Это у нас хирурги так думают. "Дайте нам новый сильный антибиотик и мы всех победим".
Если в реанимации расплодилась полирезистентная синегнойка, то никакими сменами антибиотиков проблему не решить. То же и в отношении MRSA, и продуцентов BLRS. Надо, грубо говоря, мыться чаще. Санэпидрежим - великая вещь при правильном и неукоснительном соблюдении. А эмпирические антибиотики, поскольку речь идет о внутрибольничных штаммах, нужно подбирать для каждого стационара (и для каждого отделения) предметно, на основании локальных данных об антибиотикорезистентности.
Я так думаю.

[rsa_doc]

1. Ротация себя действительно не оправдала и о ней можно забыть.
2. Есть данные, что на формирование полирезистентных штаммов в стационаре огромное влияние оказывают ДЕЗИНФЕКТАНТЫ! Механизм в формировании эффлюкса, т.е. микоб просто выплевывает отраву, а уж что там антибиотик или дезинфектант ему "по барабану". Эффлюкс особо характерен для НГОБов (синегнойка, ацинетобактер).
3. Руки - лишь один из механизмов инфицирования, хотя м.б. и основной. Но,повысить комплаенс медперсонала к мытью рук практически не возможно. Подсчитано, что если четко следовать этим рекомендациям, то медсестра в ОРИТ должна тратить на мытье рук 3-5 часов в день, что конечно же не реально.
4. Протоколы антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики, составленные для каждого конкретного стационара исходя из экономических и практических реалий - Это сила! Нам с их помощью удалось такую вакханалию остановить! И снизить к тому же уровень резистентности НГОБ.

[o_udovichenko]

Сообщение от rsa_doc

4. Протоколы антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики, составленные для каждого конкретного стационара исходя из экономических и практических реалий - Это сила! Нам с их помощью удалось такую вакханалию остановить! И снизить к тому же уровень резистентности НГОБ.

Было бы интересно это опубликовать - не публиковали результаты анализа микрофлоры до и после введения протоколов?
И вообще, поделились бы разработанными протоколами и ходом мыслей при их разработке

[rsa_doc]

Сообщение от o_udovichenko

Было бы интересно это опубликовать - не публиковали результаты анализа микрофлоры до и после введения протоколов?
И вообще, поделились бы разработанными протоколами и ходом мыслей при их разработке

Наши микробиологи должны подготовить публикацию, но Америки мы там никому не откроем и наши локальные данные носят весьма ненедежный характер. протоколы были разработаны на основании имеющихся рекомендаций, адаптированных под наши финансовые реалии и данные нашего мониторинга. Например синегнойка у нас 60% резистентна к карбапенемам, но на 60% чувствительна к Цефтазидиму. Поэтому при тяжелом госпитальном сепсисе препарат первого ряда - Цефтазидим, а далее по посеву. Или наши стафилококки 90% чувствительны к фторхинолонам, которые куда активнее ванкомицина и линезолида хотябы из-за цидного механизма действия. Поэтому вторым антибиотиком в стартовой схеме при тяжелом госпитальном сепсисе идёт ципрофлоксацин (на левофлоксацин денег нет).

[Tihoma]

Ципро на MRSA? Как-то это не очень-то...

[rsa_doc]

Сообщение от Tihoma

Ципро на MRSA? Как-то это не очень-то...

Ещё раз повторюсь, что МРСА делится на CA-MRSA, чувствительная практически ко всему кроме бета-лактамов и на HA-MRSA, резистентную ко всему кроме ванкомицина и линезолида. По данным нашего мониторинга 90% стафилококков, высеваемых у нас в стационаре чувствительны к фторхинолонам и 30-40% резистентных к бета-лактамам. Даже "Синтезовский" Ципрофлоксацин в 10 раз дешевле "Синтезовского" же Ванкоруса и в 30 раз дешевле Эдицина. Вот и вся логика. Нет, не вся. Какой бы ни был ванкомицин - всё равно он дико токсичный, аллергогенный и статически действующий препарат. И если есть ему хоть какая-то альтернатива, ей обязательно нужно пользоваться!

[Tihoma]

Вроде С.В.Яковлев на одном из последних семинаров говорил, что CA-MRSA в России пока редкость, почти экзотика, и встречаются в основном в группах риска - в/в наркоманы, спортсмены, военнослужащие. А у вас аж 90% - CA-MRSA... Вы уверены в своей баклаборатории?

[Gilarov]

Уважаемый доктор rsa_doc!
Не могли бы Вы рассказать о том, как работает Ваша баклаборатория, на какие среды сеет.

[Tihoma]

Сообщение от rsa_doc

Какой бы ни был ванкомицин - всё равно он дико токсичный, аллергогенный и статически действующий препарат.

"Побочные реакции развиваются примерно в 10% случаев. Большинство реакций легкие. Ванкомицин действует раздражающе на ткани, вызывая в месте инъекции флебит. Могут беспокоить озноб и лихорадка. Ототоксичность и нефротоксичность при приеме современныз препаратов протекают легко. ....... Среди наиболее часто встречающихся реакций - так называемый синдром "красного человека" или "красной шеи". Скорее всего, покраснение кожи, связанное с введением препарата, возникает из-за выброса гистамина. В значительной мере этого можно избежать, продлевая период инфузии препарата до 1-2 часов..." Б.Г.Катцунг, Базисная и клиническая фармакология., М-СПб., 2008г.
Так что по поводу его "дикости" можно поспорить. За 16 лет работы в реанимации и клинической фармакологии не видел ни одной аллергической реакции на ванкомицин, а все, что называли крапивницей, на самом деле оказывалось тем самым "синдромом красного человека" и благополучно лечилось снижением скорости инфузии. Токсичность - не больше, чем у аминогликозидов.
Кстати, информация к размышлению: токсичность ванкомицина напрямую связана с количеством примесей в нем. В 60-годы ванкомицин был порошком темно-коричневого цвета. С совершенствованием методов очистки его цвет менялся через коричневый, розовый к кремовому и белому, сответственно уменьшалась и его токсичность. Так вот, Эдицин или Ванкоцин - порошок белого цвета, а Ванкорус - "Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий в виде порошка от белого до белого с розовым или светло-коричневым оттенком цвета." (то есть - как получится...) Sapienti sat.

[Tihoma]

Сообщение от rsa_doc

Есть данные, что на формирование полирезистентных штаммов в стационаре огромное влияние оказывают ДЕЗИНФЕКТАНТЫ!

Поделитесь, пожалуйста!

[rsa_doc]

Лаборатория наша референтная, лучшая в области, работает по МУК. Нну как-то верим им? Клинико-микробиологические сопоставления говорят чаще за их правоту, хотя проблемы конечно же есть.
Семинары у "антибиотических богов" чаще походят на проповеди о чудо-средствах, т.е. строго тенденциозны. Под любое благое дело нужна доказательная база, и она у них всегда находится. Каждый из этих "куликов" своё "болото" хвалит, а оно их щедро за это благодарит. Впрочем, не мне вам рассказывать... про эти семинары.
Больше склонен верить своим глазам и коллегам,а также своему мнению синтезированному из семинаров того же Яковлева, Сидоренко, Козлова, Рудного,Гельфанда, Блатуна, Клясовой и др., а т.же материалов множества конгрессов и конференций.
Конечно, CA-MRSA - это не повсеместное явление, но её нужно подразумевать при любой тяжелой внегоспитальной стафилококковой инфекции, иначе время можно потерять. Эти инфекции протекают крайне агрессивно, даже не в пример HA-MRSA, т.к. первые вырабатывают лейкоцидин Пэнтона-Валентайна, очень важный фактор их вирулентности. Ну что плохого в старте АБТ с фторхинолонов? Деэскалацию всегда можно провести, а вот эскалацию проводить зачастую поздно бывает.
Про ванкомицин согласен, но всё же больные его тяжеловато переносят, а при полиорганке иной раз он является последним гвоздем, к сожалению... Согласен и про противопоставление цидного и статического эффектов. Конечно это больше предрассудок. Если жизненный цикл бактерии где-то секунд 30, то можно и подождать.
Про дезинфектанты слышал на конгрессе МАКМАХ и читал в одной мимолетной ссылке на иностранное издание (может и желтую прессу впрочем). Точное авторство тезиса, к сожалению, указать не могу. В своё время не предал данному факту должного внимания.

[Tihoma]

Сообщение от rsa_doc

Семинары у "антибиотических богов" чаще походят на проповеди о чудо-средствах, т.е. строго тенденциозны. Под любое благое дело нужна доказательная база, и она у них всегда находится. Каждый из этих "куликов" своё "болото" хвалит, а оно их щедро за это благодарит.
Больше склонен верить своим глазам и коллегам,а также своему мнению синтезированному из семинаров того же Яковлева, Сидоренко, Козлова, Рудного,Гельфанда, Блатуна, Клясовой и др., а т.же материалов множества конгрессов и конференций.

Ну как-то неувязочка выходит.
Конечно, у каждого семинара или конгресса есть свои спонсоры, и лекторы должны это спонсорство отрабатывать, но ведь большинство перечисленных Вами "светил" - абсолютно адекватные и контактные люди, которым можно подойти в кулуарах и задать вопрос "а как же оно на самом-то деле?". По крайней мере с первыми тремя из перечисленных Вами (плюс Белобородов и Белобородова, с остальными лично не знаком) проблем в общении у меня не было. С Борисом Романовичем - тоже, но его воззрения по некоторым вопросам мне кажутся несколько спорными, скажем так.
А еще хорошо, когда есть возможность вообще эти семинары посещать. В прошлом годе довелось с небольшим интервалом побывать на двух конференциях, посвященных респираторным ФХ, одну организовывал Байер, другую, соответственно, Санофи. Очень интересно было послушать интерпретации одних и тех же исследований в разном изложении. Да и общая картина в голове несколько прояснилась.

А баклаборатории... наша тоже работает по МУКам, и даже имеет какой-то сертификат качества ISO (блин, как они его получили???), а толку... Денег нет ни на фирменные среды, ни на приличные диски, не говоря уже о современном оборудовании.

[rsa_doc]

А кто сказал, что эти люди не адекватны? Просто у каждого своя фишка. Мне очень нравится наблюдать как Борис Романович вступают в дискуссии с Владимиром Александровачем Рудновым. На любую ссылку на доказательную медицину со стороны В.А. Б.Р. отвечает анекдотом, например про парашютистов. А вообще, они большие друзья. С Рудновым неоднократно общался в кулуарах, но ответ на любой "оригинальный" вопрос следует один - не доказано. К сожалению то, что доказано не всегда доступно, вот и приходится оригинальничать, исходя из местных реалий с оглядкой, конечно же на то, что доказано.

Так баклаборатории везде снабжаются по остаточному принципу, даже в благополучных регионах, к сожалению. Я всё пытаюсь доказать нашим руководителям, что для рационального расходования любых дорогостоящих препаратов, прежде всего нужно вложиться в диагностику. Когда Галина Александровна Клясова рассказывала, как у них в ГНЦ поставлена микробиологическая служба, я просто был готов лопнуть от зависти, белой конечно же. Так работать очень приятно, а главное - эффективно. Уж им-то точно без этого-никак. Наши же гематологические больные просто находятся в свободном плавании. В худшем случае мы через 10 дней узнаем, что погубило человека, в лучшем через те же 10 дней выразим негодование, что из пушки по воробьям стреляли.