Профилактика кандидоза при длительной антибиотикотерапии

[o_udovichenko]

Коллеги, возможно, кто-то подскажет:
если проводится длительная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (напр, при гнойных инфекциях - остеомиелите, поражениях мягких тканей, бак.эндокардите и т.п.) - существуют ли современные рекомендации по профилактике кандидоза при них?
На смену применявшемуся ранее нистатину пришел флуконазол и подобные препараты (напр, по 150 мг 1 раз в неделю), но это - устоявшаяся традиция, или же есть 'экспертные рекомендации, где это написано? Были ли RCT?
Помогите, кто знает...

[Tihoma]

Вроде ничего не менялось последние годы - профилактическое применение антимикотиков не показано вообще. Во всех учебниках по антибактериальной терапии применение антимикотиков с профилактической целью приводится, как классический пример неоправданного назначения препаратов.
Причины по-моему лежат на поверхности:
1. Частота реальных (а не предполагаемых) кандидозов вследствие приема антибиотиков крайне низка. Во фтизиатрии, например - пациенты годами могут получать препараты широкого спектра действия (ФХ, аминогликозиды, циклосерин, теризидон и тп.), но это не приводит к развитию кандидозов;
2. Для разных локализаций кандидоза применяется разная терапия (нистатин - при орофарингеальном кандидозе, клотримазол и т.п. - при вульвовагинальном, флуконазол - при кандидозном эзофагите и т.п.);
3. Как и в случае с неоправданным назначением антибиотиков - реальный рост резистентности грибов. За последние 5-10 лет эффективность флуконазола снизилась катастрофически, скорее всего - именно из-за повышения его доступности.

Даже при нейтропенической лихорадке антимикотики в эмпирическую терапию рекомендовано добавлять только через 5 дней безуспешной а/б терапии или при диагностированной грибковой инфекции (Сэнфорд).

Из собственной практики - намного чаще встречаются реальные кандидозы у астматиков, принимающих ингаляционные ГКС (орофарингеальный кандидоз и кандидозный эзофагит), чем у пациентов, получающих антибиотики.

[Tihoma]

Извините за ссылку на отечественных авторов, но тут, я думаю, можно доверять.

Н.Н.Климко, "Микозы: диагностика и лечение", 2008г.,
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимациии интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации, 2010г:

Антифунгальная профилактика. Показания: высокодозная цитостатическая терапия, состояния после трансплантации внутренних органов, аутологичная ТКСК или лечение апластической анемии с риском агранулоцитоза (число п/я и с/я в периферической крови менее 0,5* 10/9/л) продолжительностью более 10 суток, новорожденные с массой тела менее 1500 г.. Препарат выбора: позаконазол 600мг/сут. Альтернативные препараты: флуконазол 400 мг/сут. или итраконазол 5-7 мг/кг/сут.

"Профилактическое применение малых доз флуконазола, а так же антифунгальная профилактика в группах больных с низким риском ИМ не толлько бесполезны, но и вредны, поскольку приводят к НПР и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp., а также увеличивают стоимость лечения.
Первичная профилактика поверхностного кандидоза не показана."