Тезисы по вебинару преждевременные роды. Жан Карло Ди Ренцо

[Sandrinellla]

Добрый день, коллеги!
Хочу поделиться тезисами по вебинару, который прошел на прошлой неделе. Читал Жан Карло Ди Ренцо, руководитель клиники акушерства и гинекологии, перинатологии и репродукции, профессор Университета Перуджи (Италия), главный редактор Международного Журнала «Медицина матери плода и новорожденного». Если кто уже читал, соррь.

Преждевременные роды

Основные патологические пути, приводящие к развитию преждевременных родов (ПР)
• Инфекция\воспаление.
• Цервикальные факторы.
• Перерастяжение матки.
• Маточно-плацентарная гипоксия\кровотечение\тромбоз.
• Эндокринная\паракринная активация матери и плода.

Механизм развития ПР

Основным механизмом начала родов (как в срок, так и преждевременных) является активация децидуальной оболочки или амниона\хориона. Это в свою очередь приводит к выделению простагландинов, которые в миометрии преобразуются в протеазы и приводят к изменениям в шейке матки, активируют миометрий, способствуют разрыву плодных оболочек, начинаются роды.

В зависимости от этиологического фактора активируются различные структуры, приводящие к ПР.

Патогенез ПР

Существуют три основных аспекта, которые последовательно приводят к развитию ПР.
• Преждевременная активация миометрия.
• Преждевременное созревание шейки матки.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).

Триггером может стать любой из факторов риска, присутствующий до или на протяжении беременности.

Факторы риска ПР

• Этническая составляющая – чернокожее население.
• Социально-экономический статус.
• Слишком ранний или поздний возраст.
• Стрессы: насилие в семье, тяжелый труд, психоэмоциональные нагрузки.
• Образ жизни.
• Недостаточная или избыточная масса тела.
• Курение, алкоголь, наркотики, диета. Эти факторы также дополнительно приводят к метилированию генов, что увеличивает риск ПР (эпигенетика).
• Восходящая инфекция – один из основных факторов риска развития ПР.
• Наличие преждевременных родов в анамнезе или прерывание беременности в 3-м триместре – наиболее важный и показательный фактор риска. Он повышает вероятность рецидива при последующей беременности в 3-5 раз.
• Заболевания репродуктивной системы матери. Так, например, СПКЯ или эндометриоз сопряжены с более высокой частотой преждевременных родов.
• Диагностический амниоцентез.
• Женщины, в свое время рожденные преждевременно, сами в 2 раза чаще рожают раньше срока, что объясняется возможным генетическим наследованием.
• Мальчики чаще рождаются недоношенными. Из 100 недоношенных детей, рожденных на сроке 23-32 недели – 60-63 ребенка – это мальчики.
• Физические нагрузки, приводящие к ПР: утомляющие позы, работа за станком, физическое напряжение (долгое стояние, подъем тяжестей, длинный рабочий день), неинтересная работа, некомфортные условия.
• Психологический стресс в 2 раза увеличивает риск рождения недоношенных детей. Такие факторы как, например, статус незамужней женщины, низкий уровень образования, отсутствие хорошо оплачиваемой работы, низкий уровень оказания медицинской помощи.
• Вспомогательные репродуктивные технологии. Не только из-за риска развития многоплодной беременности, но и из-за самой процедуры, и из-за наличия заболеваний репродуктивной системы у этой группы пациенток.
Важно понимать, что в разных странах причины развития и факторы риска ПР будут отличаться в зависимости от обеспеченности населения, развития страны и т.д.


Идентификация преждевременных родов

В большинстве стран диагностика ПР основана на оценке субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища. Это влечет за собой необоснованную госпитализацию, увеличивает число бесполезных и потенциально вредных вмешательств, увеличивает расходы женщины или государства. Тогда как лишь 40% женщин из всех поступивших с подозрением на ПР, на самом деле могут начать рожать раньше срока.

Точные маркеры ПР

• Длина шейки матки.
Если шейка матки более 25 мм, то это не истинные роды. Если меньше 15 мм – могут наступить истинные роды. Измеряется длина шейки при помощи транвагинального УЗИ. При его отсутствии можно воспользоваться одноразовым прибором CerviLenz. С его помощью можно измерить шейку при осмотре. Его точность на 100% коррелирует с цервикометрией.
• Определение фетального фибронектина.
Фибронектин (своеобразный клей, склеивающий плодные оболочки) в норме попадает в цервикальный канал перед родами. Его обнаружение на недоношенных сроках может свидетельствовать о начале преждевременных родов.
• Комбинированная диагностика риска ПР при помощи фибронектинового теста и цервикометрии.
По результатам мультицентрового исследования, отрицательное прогностическое значение у этого комбинированного метода составляет 100%, тогда как положительное всего 50%.
То есть, если фибронектиновый тест отрицательный и длина шейки матки больше 25 мм, в ближайшее время у женщины 100% не разовьются ПР. Ее можно не госпитализировать.
В то же время, если фибронектиновый тест оказался положительным, а длина шейки матки меньше 25 мм, у одной из двух женщин ПР начнутся в ближайшее время, вторая же родит в срок. Эта группа женщин подлежит госпитализации и наблюдению в стационаре третьего уровня с назначением кортикостероидной и токолитической терапии.
• Тест PartoSure (Партошур).
Тест, который определяет в цервикальном канале плацентарный α-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1), присутствующий в норме только в
околоплодных водах в большом количестве. Незадолго до родов он может обнаруживаться в цервикальном канале.
Отрицательная прогностическая ценность теста – 98%, а положительная – 80% при прогнозировании родов в ближайшие 7 дней. И 87% при прогнозировании на ближайшие 14 дней.
Сравнительный анализ оценки длины шейки матки, проведения фибронектинового теста и теста Партошур показал, что у последнего
почти в 2 раза выше положительная прогностическая ценность по отношению к первым двум методам. Наибольшую эффективность тест показал в группе женщин с шейкой матки от 15 мм до 30 мм.

Выводы

Тест Партошур был признан лучшим предиктором ПР и может быть использован в качестве монометода. Обладает большей информативностью по сравнению с цервикометрией и фибронектиновым тестом или их комбинацией. В сочетании с цервикометрией, наибольшее клиническое значение тест Партошур будет иметь при длине шейки 15-30 мм. Хотя даже при шейке менее 15 мм при отрицательном тесте Партошур, 98% пациенток рожали в срок.
Преимущества для стационара: уменьшение ненужных госпитализаций и переводов в отделение, сокращение затрат, уменьшение количества медицинских вмешательств, освобождение коек.
Преимущества для женщины: отсутствие ненужных вмешательств, спокойствие, возможность поездок, продолжение работы, меньше нагрузок на семью.

Диагностический алгоритм ПР

• Клинические признаки ПР: схватки по 30-40 секунд до 8 в час, укорочение шейки матки на 80% и\или дилатация на 1-3 см, изменение шейки матки в течение 2-х часов наблюдения.
• При шейке менее 15 мм – госпитализация, кортикостероиды, токолитики.
• При шейке более 30 мм – наблюдение.
• При шейке 15-30 мм – проведение теста Партошур. При его положительном значении – госпитализация, при отрицательном – наблюдение, не рекомендуются токолитики и стероиды.

[Sandrinellla]

Преждевременный разрыв плодных оболочек

40% преждевременных родов и 10% доношенных начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек.

Варианты ведения недоношенной беременности при ПРПО.

Тактика ведения женщин и прогноз при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности очень сильно зависят от правильно поставленного диагноза, потому что чем дольше длится латентный период, тем выше риск инфекции.

Если у женщины с недоношенной беременностью было диагностировано ПРПО, то рекомендуется введение антибиотиков и стероидов, поскольку доказано, что такое лечение на 50% снижает неонатальную смертность и заболеваемость. Использование токолитиков не увеличивает (нет убедительных доказательств) продолжительность беременности и не улучшает состояние ребенка, но увеличивает частоту осложнений у матери.

Индуцировать ли роды при ПРПО?

Если беременность на раннем сроке до 29 недель, нужно стараться ее пролонгировать. Однако, если это беременность больше 32 недель и был проведен курс антибиотиков и стероидов, то нет веских причин сохранять ее дальше. При пролонгировании беременности необходимо взвесить риски восходящей инфекции и риски недоношенности. А это зависит от
срока беременности и правильной постановки диагноза.

Последствия неверной диагностики

Необоснованная госпитализация и лечение, или его отсутствие при ложноотрицательном результате и риск восходящей инфекции, дополнительные затраты клиники на расходный материал, медикаменты, труд медперсонала, дополнительные койко-места.

Проблемы диагностики ПРПО

У 20-25% беременных возникают ситуации, дающие основания подозревать ПРПО. Женщина поступает с жалобами на подтекание
прозрачной жидкости без цвета и запаха, но у 40% при наблюдении, повторных эпизодов не возникает, при этом УЗИ не выявляет уменьшения количества амниотической жидкости. В этой ситуации почти 50% врачей сомневаются в постановке правильного диагноза и ставят его только на основании осмотра.

Традиционные методы диагностики ПРПО

Определение РН влагалища.

Среда околоплодных вод нейтральная, а влагалища – кислая, при подтекании околоплодных вод кислотность влагалища повышается,
стремясь к нейтральной, что и фиксируется нитразиновым тестом.

Микроскопия мазка.

Микроскопия на феномен папоротника – рисунок, образующийся при кристаллизации околоплодных вод.

Осмотр в зеркалах.

Оценивается скопление жидкости в заднем своде влагалища и подтекание жидкости из цервикального канала.

Определение ИАЖ.

Оценка количества околоплодных вод по УЗИ.

Достоверность традиционных методов

Результаты многих клинических исследований, относительно достоверности существующих методов диагностики говорят о их высокой информативности, но они искажены, т.к. проводились в тех случаях, когда разрыв плодных оболочек и излитие вод было явным, т.е. исследуемая группа не релевантна. Такие исследования не очень ценны, т.к. сомнения в постановке диагноза возникают именно при неявном подтекании.
При диагностике ПРПО с неявным подтеканием, вышеуказанные методы показали низкую чувствительность и специфичность даже при комбинированном их использовании. Их отрицательное прогностическое значение составляет 50%, и не более информативно, чем осмотр в зеркалах, что не может гарантировать точной постановки диагноза. Ни один из этих методов, не является таким точным, как тест, основанный на определении биохимических маркеров. В соответствии с этим, по рекомендациям Европейской Ассоциации перинатальной Медицины, применение традиционных методов малоинформативно, и нет смысла их использовать.

Поиск новых биохимических веществ с высокой их концентрацией в околоплодных водах и отсутствием в других средах организма.

Исследовались три вещества: Плацентарный альфа-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1, Амнишур), фетальный фибронектин и протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Фибронектин показал низкую специфичность и чувствительность при диагностике подтекания, и больше подошел для диагностики ПР. ПСИФР-1 при исследовании на релевантной группе пациенток с неявным подтеканием, показал чувствительность и специфичность не более 85%.

Исследования ПАМГ-1 на релевантной группе пациенток за последние 8 лет, показали специфичность и чувствительность выше 95%.

Золотой стандарт диагностики ПРПО – это амниоцентез с индигормином, но его нельзя использовать в рутинной практике у всех женщин с подозрением на подтекание. Поэтому было проведено сравнение теста ПАМГ-1 с амниоцентезом на релевантной группе пациенток, что показало почти 100%-ую корреляцию. И это доказало надежность теста ПАМГ-1 , выявляющего даже незначительное подтекание.В ходе 6 исследований по сравнению ПАМГ-1 с ПСИФР-1, было доказано превосходство ПАМГ-1 с разницей 10%. Сравнение ПАМГ-1 и старых методов, показало разницу почти в 50%.

По рекомендациям Европейской Ассоциации Перинатальной Медицины, использование стрип-теста ПАМГ-1 является наиболее точным методом диагностики, и приводит к уменьшению затрат (2011 год).


Вопросы

1. Если в сроках 20-26 недель наблюдается укорочение шейки матки в динамике, до какой длины можно вести консервативно без наложения швов или пессария?
Если речь идет о шейке 25 мм и менее, то назначаем прогестерон вагинально и смотрим через 2 недели. Если укорочение продолжилось, индуцируем преждевременные роды. Но, как правило, после назначения прогестерона шейка больше не укорачивается и нам удается пролонгировать беременность до 34 недель.
2. Как долго вы проводите токолиз? Только для профилактики дистресс-синдрома?
Только для профилактики дистресс-синдрома на 48 часов. Применяем атозибан или прогестерон в сочетании с антагонистами кальция.
3. Какие препараты для токолиза используете в первой линии?
Препарат первой линии – атозибан. Мы неохотно назначаем антагонисты кальция из-за побочных эффектов, но мы их можем уменьшить назначением прогестерона и увеличением его дозы с 200 до 400 мг. В этих случаях отпадает необходимость назначения бета-миметиков.
4. Какая форма прогестерона используется для лечения преждевременных родов?
Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
5. Профилактику дистресс-синдрома проводите однократно?
Да, однократно, но предварительно тщательно отбираем пациенток из группы риска, используя УЗИ, цервикометрию и тест Партошур.
6. До какого срока вы применяете прогестерон при укороченной шейке матки?
До 36 недель.