Необычная ЭКГ после АКШ?

[ostroumov]

Выписка из ИБ № ……./2004

С. мужчина 52 лет, поступил в отделение коронарной хирургии и с жалобами на боли за грудиной при физических нагрузках.
Из анамнеза: без предшествующего коронарного анамнеза 28.09.2003 пациент перенес острый крупноочаговый ИМ в области задней стенки. В течение года изредка беспокоили боли за грудиной. Ухудшение состояния с февраля 2004 года, в марте выполнена коронарография. Больной поступил для оперативного лечения
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIА ст. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Полипоз желудка.
Аллергоанамнез – отрицает
При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное, отеков нет. Цианоза нет. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД-14 в 1 мин. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 76 в 1 мин, АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, б/б, печень не увеличена. Дизурии нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЦНС – без грубой патологии.
Обследование в отделении: данные общеклинических анализов крови и мочи в пределах нормы.
ЭКГ: ритм синусовый ЧСС-60 уд.мин. Рубцовые изменения миокарда по заднедиафрагмальной области, переднеперегородочной, передней стенке с переходом на верхушку.
ЭХОКГ: КДР ЛЖ-3,8 мс, КСР ЛЖ – 3,3, КДО -135мл, КСО-63 мл, ФИ=53%, МЖП=1,3 Объемные характеристики левого желудочка не увеличены, сократительная способность снижена. На фоне диффузного гипокинеза отмечена удовлетворительная кинетика боковой стенки Лж. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Аортальный клапан атеросклеротически изменен. Регургитация в ЛЖ 0 ст.
Радионуклидная вентрикулография: в покое полость ЛЖ умеренно увеличена. ОФВ ЛЖ=38%, ОФВ ПЖ= 34%. В ответ на нитроглицерин – ОФВ ЛЖ=46%, ОФВ ПЖ=40%, В ответ на ортостаз ОФВЛЖ= 47% ОФВ ПЖ=41%. Локально – гипокинез всех стенок ЛЖ с наиболее глубоким гипокинезом задних и заднебазальных отделов.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда синхронихированная с ЭКГ – отчетливо визуализируется миокард умеренно увеличенного ЛЖ с снижением перфузии передней, задней стенок и МЖП с максимумом на верхушке. Гипокинез МЖП, акинез верхушки. ФВ ЛЖ=41%. В ответ на нитроглицерин – усугубление гипокинеза задней стенки. Картина типична для множественного диффузного поражения коронарного русла. Зон транмурального кардиосклероза не выявлено
Вентрикулография: Объемные характеристики ЛЖ не увеличены. Акинезия верхушки с элеметами дискинеза. КДД ЛЖ 15 мм рт ст.
КОРОНАРОГРАФИЯ: ЛКА – окклюзия ПМЖВ в средней трети с ретроградным заполнением дистальных отделов. ОВ- стенозы 2 степени в проксимальной трети и на уровне отхождения ВТК. ВТК – стеноз 3 ст в устье. ИВ -окклюзия в устье со слабым ретроградным заполнением дистальных отделов. ПКА – окклюзия в проксимальной трети с ретроградным заполнением дистальных отделов.
ЭГДС от 28 февраля 2004г.: эрозии (полипы?) антрального отдела желудка и 12пк.
ЭГДС от 6 марта после курса противоязвенной терапии: эпителизирующиеся эрозии 12пк.
На основании данных обследования больному выставлен диагноз: ИБС: острый крупноочаговый ИМ в области ЗСЛЖ и МЖП от 28.09.2003. НК 1. Постинфарктная стенокардия. ИБС, стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IIА ст. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Полипоз желудка.14.04.2004 пациенту выполнена операция МКА с ПМЖВ, АКШ ИВ, ВТК, ЗМЖВ ПКА.в условиях ИК.
Течение раннего послеоперационного периода без осложнений. Экстубирован в операционной, переведён из отделения реанимации на следующие послеоперационные сутки. В отделении состояние больного оставалось стабильным. На серии послеоперационных ЭхоКГ без отрицательной динамики. (а ЭКГ ? – смотри на вкладке!) Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Швы на грудинной ране внутрикожные, на голени сняты на 11-е сутки. В удовлетворительном состоянии больной выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства. Печать и подписи врачей.
ЭКГ до [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и после АКШ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] «А что же произошло с ЭКГ?» - с этим вопросом кардиохирург обратился к изотопной диагностике после операции.Внимание! Технические ошибки (артефакты) в проведении исследования и подмена ЭКГ исключены.

[zholty_angel]

Динамика отрицательная. Но на ЭКГ нет дат. Какие события произошли между записями ЭКГ? (кроме факта АКШ).Какой интервал записи? Что на следующей/следующих ЭКГ?

[Sergnt]

А я знаю, но не скажу!

[zholty_angel]

Сообщение от Sergnt

А я знаю, но не скажу!

Можно сделать вывод, что обьяснение не имеет никакого отношения к знанию ЭКГ? Тогда вопрос задан некорректно.

[ostroumov]

Сообщение от zholty_angel

Динамика отрицательная. Но на ЭКГ нет дат. Какие события произошли между записями ЭКГ? (кроме факта АКШ).Какой интервал записи? Что на следующей/следующих ЭКГ?

Уважаемый zholty_angel! Одна ЭКГ снята накануне АКШ, вторая - появилась буквально на 2 день после АКШ и оставалась таковой при выписке.

Сообщение от Sergnt

А я знаю, но не скажу!?

Дорогой Сергей Владимирович! Там будет продолжение. Оно Вам еще не знакомо, но, зато, специально для Вас. С уважением всем Вам. ОЕН.

[ostroumov]

Сообщение от zholty_angel

Можно сделать вывод, что обьяснение не имеет никакого отношения к знанию ЭКГ? Тогда вопрос задан некорректно.

Ну зачем Вы так? Объяснение имеет прямое отношение именно к знанию ЭКГ и еще чего-то, что происходит с миокардом после АКШ.

[zholty_angel]

Сообщение от ostroumov

и еще чего-то, что происходит с миокардом после АКШ.

Видимо в этом и дело. Когда не работаешь с такими больными, то и догадаться сложно. Гадать не буду. Подожду правильного ответа. Интересно, чем Вы обьясните отрицательную динамику на ЭКГ.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

На серии послеоперационных ЭхоКГ без отрицательной динамики.

Динамики вообще нет?

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Динамики вообще нет?

Уважаемый dmblok! Кардиохирурги ведь с этой ЭКГ к изотопам в последнюю очередь пришли. Сначала всю функциональную диагностику включая Эхо просмотрели. Заключение Вы видели. В нем написано На серии послеоперационных ЭхоКГ без отрицательной динамики. Извините. Ваш ОЕН.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Уважаемый dmblok! Кардиохирурги ведь с этой ЭКГ к изотопам в последнюю очередь пришли. Сначала всю функциональную диагностику включая Эхо просмотрели. Заключение Вы видели. В нем написано На серии послеоперационных ЭхоКГ без отрицательной динамики. Извините. Ваш ОЕН.

Динамика и отрицательная динамика - разные вещи, иногда ее называют закономерной. Регулярно делая ЭХО-КГ больным после КШ, хоть какие-то изменения наблюдаешь постоянно. Меняются пространственные взаимотношения, жидкость, иногда пародоксальные движения стенок, вследствии преходящих нарушений проводимости и тд. Извините.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Динамика и отрицательная динамика - разные вещи, иногда ее называют закономерной. Регулярно делая ЭХО-КГ больным после КШ, хоть какие-то изменения наблюдаешь постоянно. Меняются пространственные взаимотношения, жидкость, иногда пародоксальные движения стенок, вследствии преходящих нарушений проводимости и тд. Извините.

Уважаемый dmblok! Я пишу как было. Наверное, могло бы быть и как-то иначе. Пожалуйста, не обижайтесь, но я не хотел бы торопиться, пока не высказались другие заинтересованные лица. Например, уважаемый papadoctor

Сообщение от papadoctor

Жду с нетерпением рассказ про "успешный" АКШ. Я весь глаза и уши!

Судя по посланиям,

Сообщение от papadoctor

Я своих кардиохирургов уважаю и дружу с ними более 10 лет. Согласитесь, что летальность - 0.7% при АКШ ( средний Парсоннет 13+) вызывает уважение?
Суперсветил, мотающихся по всему Миру с лекциями о собственной гениальносчти, которые в операционной не могут наложить шов или включить ларингоскоп, что б горел - не переношу на дух!!

у него есть богатый опыт в этой области. Может быть, он что-нибудь нам подскажет? С уважением ко всем Вам. ОЕН.

[papadoctor]

Сообщение от ostroumov

Кардиохирурги ведь с этой ЭКГ к изотопам в последнюю очередь пришли. Сначала всю функциональную диагностику включая Эхо просмотрели. Заключение Вы видели. В нем написано На серии послеоперационных ЭхоКГ без отрицательной динамики. Извините. Ваш ОЕН.

А вот отсюда, пожалуйста, если можно подробно! Жалобы и клиника в послеоперационном периоде? Какие исследования были сделаны и как отличаются ЭХО до и после АКШ ( особенно передняя стенка и верхушка ). Какую ещё " функциональную диагностику" хирурги задействовали?

[exomen]

В вашем представлении, уважаемый Евгений, не хватает одного весьма существенного анализа, а именно - маркеры повреждения миокарда, при повышении которых в 3-4 раза в связи с операцией коронарного шунтирования и такой ЭКГ можно думать о периоперационном повреждении миокарда, в объеме, недостаточном, что бы дать изменения на ЭХО в виде RWMA.

Если же они оставались в пределах нормы на протяжении 1-2-х суток, то при такой ЭКГ (элевация ST во всех грудных отведениях) обычно пишут - реакция перикарда или эпикарда, в зависимости от личных предпочтений. Т.н. постперикардотомный синдром, включающий многообразные проявления. Как правило, это следствие неадекватного дренирования переднего средостения, где образуется гематома, окутывающая сердце и подвергающаяся асептическим процессам деградации с развитием спаек, перикардита и в том числе стойких изменений на ЭКГ, хммм...
иногда там можно отыскать на рестернотомии салфетку

Если же нет изменений на ЭХО и пациент уходит своими ногами, то не все ли равно хирургу что за природа изменений на ЭКГ.

[papadoctor]

Сообщение от exomen

В вашем представлении, уважаемый Евгений, не хватает одного весьма существенного анализа, а именно - маркеры повреждения миокарда, при повышении которых в 3-4 раза в связи с операцией коронарного шунтирования и такой ЭКГ можно думать о периоперационном повреждении миокарда, в объеме, недостаточном, что бы дать изменения на ЭХО в виде RWMA.

Если же они оставались в пределах нормы на протяжении 1-2-х суток, то при такой ЭКГ (элевация ST во всех грудных отведениях) обычно пишут - реакция перикарда или эпикарда, в зависимости от личных предпочтений. Т.н. постперикардотомный синдром, включающий многообразные проявления. Как правило, это следствие неадекватного дренирования переднего средостения, где образуется гематома, окутывающая сердце и подвергающаяся асептическим процессам деградации с развитием спаек, перикардита и в том числе стойких изменений на ЭКГ, хммм...
иногда там можно отыскать на рестернотомии салфетку

Если же нет изменений на ЭХО и пациент уходит своими ногами, то не все ли равно хирургу что за природа изменений на ЭКГ.

Postcardiotomy syndrome - безусловно должен быть в дифдиагностике. Смущает несколько пунктов - слишком уж всё гладко идёт в раннем пост-ор периоде от экстубации на столе до полной стабильности до выписки, крайне стойкое убеждение многих интенсивистов и анестезиологов, что ТТЕ в раннем пост-опе сделать качественно практически невозможно; и действительно слишком пристальный интерес хирурга к ЭКГ.Something fishy for a complete success!

[zholty_angel]

Сообщение от exomen

Если же они оставались в пределах нормы на протяжении 1-2-х суток, то при такой ЭКГ (элевация ST во всех грудных отведениях) обычно пишут - реакция перикарда или эпикарда, в зависимости от личных предпочтений. Т.н. постперикардотомный синдром, включающий многообразные проявления.

Хочу заметить, что здесь не только элевация ST, но и увеличение патологического Q. От qR до Qs. Для перикардиальных дел характерно изолированная элевация ST. Образование или увеличение зубца Q указывает на участие миокарда в этом процессе. При соотвествующей клинике такую ЭКГ можно "продать" за расширение зоны некроза и даже можно говорить (когда нет динамики ЭКГ) о аневризме. Как я понял, поэтому автор и разместил эту ЭКГ, чтобы показать, противоречие между ЭКГ и реальными делами. Еще и знает объяснение этому.