Вопросы коллегам

[Korzun]

Сообщение от vatt

Экстраситолы убрать хочется не из-за косметики- у нее были пробежки ЖТ и ОЧЕНЬ частые экстрасистолы которые влияют на гемодинамику-то есть ей реально плохо-кружится голова, падает АД и т,п. Принимает постоянно лозап 25, тромбоасс100 , розукард 20, Л-тироксин 50 мкг. ТТГ -норма на фоне Л-тироксина.

НА ВЭМ ее никто не возьмет -так как экстрасистолы идут парами. Но на фоне пропанорма-

Боюсь кордарон в дозе 400+В-блокаторы нам не подойдут из-за брадикардии. Может кордарон 100+беталок?

1. Пробежки - это сколько комплексов подряд? Сколько секунд продолжительность? И как часто за сутки на Холтере?
2. Небольшие пробежки и ОЧЕНЬ-ПРЕОЧЕНЬ-НУПРЕОЧЕНЬОЧЕНЬ частые ЭС не вызывают головокружение!
3. Цель лечения в кардиологии - продление количества и улучшение качества жизни. Нет цели убрать экстраситолы путем укорочения жизни. Пропафенон при ИБС доказанно сокращает жизнь. Какие еще вопросы, оправдания и попытки нужны? Вы Бог, чтобы принимать такие решения (укорочение жизни)?
4. ЭС не есть противопоказание для нагрузочных тестов. Нагрузочный тест может быть не с ЭКГ, а с Эхо-контролем.
5. Лозартан - не лучший выбор сартана.
6. В назначениях после АКШ нет бетаблокаторов - это врачебная ошибка. Хотя бы минимальная доза должна быть. Цель та же - продление жизни.
7. Показаний для амиодарона не увидел. Экстрасистолы - не показание.
8. Вы не написали про гемоглобин и ферритин. Есть ли анемия или железодефицит? Это важно, опять же для прогноза. И при анемии бывают головокружения (а не из-за ОЧЕНЬ-ПРЕОЧЕНЬ).
9. Цифра и дата ТТГ на фоне тироксина 50 мкг? Анализ год назад не подойдет. Как давно принимает тироксин в такой дозе?
10. Сейчас эрозивного гастрита точно нет? Как долго и в какой дозе принимает омепразол?

Экстраситолы убрать хочется не из-за косметики

Эффекта два: косметический и прогностический. Для прогностического эффекта экстрасистолы убрать не должно хотеться, а должно хотеться продлить жизнь. Лечение экстрасистол антиаритмиками 1 класса ухудшает прогноз. В мире нет доказательств, что те у кого нет экстрасистол живут дольше, чем те у кого есть. Т.е. я не понял для чего Вы хотите убрать экстрасистолы, если не для косметики? На прогноз такая "уборка" не влияет или влияет плохо...

[Igor73]

Парная ЖЭС и "чистая" шунтография - это хорошо, но нагрузочный тест был бы полезен. Идеально, стресс-ЭхоКГ.
Надо решить вопрос о тактике при частой ЖЭС. Часто ЖЭС - это косметология, "колокольчик" проблемы.
1) есть ишемия, тогда реваскуляризация
2) нет ишемии и тогда на ЖЭС можно уже не обращать такого внимания и уговаривать пациентку махнуть на них рукой
3) нет ишемии, махнуть рукой не получается - это проблема, придется лечить. Выбор у Вас небольшой: кордарон да соталекс. Про остальные препараты никакой доказательной базы нет, но "стремно" после CAST.
Мое мнение, если Вы дошли до пункта №3, надо объяснить пациентке суть проблемы и вместе с ней выбрать: (1) возможно смертельный антиаритмик или (2) терпеть ЖЭС.

[BMB]

я не раз видел упоминание в статьях о развивающейся у какой-то части пациентов с очень частыми ЖЭ PVC-induced cardiomyopathy, когда сами по себе очень частые ЖЭ мыслятся как причина постепенно прогрессирующей дилатации ЛЖ и снижения ФВ. Правда все это как-то весьма неопределенно. Разные пороговые значения предлагались - 10 тыс, 20 тыс. ЖЭ в сутки, в % от общего числа QRS, непонятно, почему у некоторых пациентов развивается эта PVC-induced cardiomyopathy, а у других с примерно таким же количеством ЖЭ - все нормально. вот первое, что нашлось на эту тему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Но в общем, вот это не позволяет совсем уж не обращать внимание на частую ЖЭ даже при отсутствии структурной патологии. Если устранимой причины нет у обсуждаемой пациентки я бы все же подумал еще раз об РЧА.

[Korzun]

В этом направлении данные противоречивы, Вы и сами это отметили ("а у других с примерно таким же количеством ЖЭ - все нормально"). Про ЛЖ и ФВ у кого-то получается уловить некие закономерности, но опять же не у всех. А про смертность пока никто четко не показал связь с ЖЭ, насколько мне известно.
Но против РЧА ничего не имею, если получится - это, вероятно, хорошо (уровень С). Но никак не соглашусь, ни с пропафеноном, ни с амиодароном при ЖЭ. Те, кто так делает, ИМХО, блуждает в потемках, т.к. не видит конечной цели лечения...

Есть аналогия с ФП. Когда-то сам боролся за синусовый ритм всеми способами, думая, что хроническая ФП "мыслятся как причина постепенно прогрессирующей дилатации ЛЖ и снижения ФВ". Но это "мыслится" оказалось не на прямой "заболевание - смерть". Т.к. прогноз двух тактик (удержание ритма или контроль ЧСЖ) оказался сопоставим. Казалось бы все так логично было, а, оказывается, зря мучили людей постоянными кардиоверсиями...

[BMB]

ну про качество жизни тоже забывать не надо, не в ущерб продолжительности конечно. Амиодарон по крайней мере смертность не повышает, поэтому для улучшения качества жизни может применяться. При пароксизмальной ф. п. ведь не отказываются от его применения, хотя тактика контроля ритма и не дает выигрыша в продолжительности жизни.

[BMB]

если удержание синусового ритма при фп амиодароном не продлевает жизнь, значит по сути препарат применяется для улучшения качества жизни. И если при частых (много тысяч - 10, 20 в сутки) ЖЭ амиодарон улучшает качество жизни - в чем разница? Провокационный несколько вопрос, заранее извините. Сам недавно пациенту с частыми ЖЭ отменил соталол и перевел его на беталок зок. За несколько лет никто с ним видимо хорошо не поговорил, не успокоил. А после беседы и бета-блокатора стало хватать

[Chevychelov]

Сообщение от vatt

Л-тироксин 50 мкг. ТТГ -норма на фоне Л-тироксина.

В таких случаях полагается уменьшать дозу Л-тироксина под контролем ТТГ каждые 2 месяца - с целью возможности полной отмены препарата.

[Chevychelov]

Сообщение от Korzun

1. Пробежки - это сколько комплексов подряд? Сколько секунд продолжительность? И как часто за сутки на Холтере?..
2. Небольшие пробежки и ОЧЕНЬ-ПРЕОЧЕНЬ-НУПРЕОЧЕНЬОЧЕНЬ частые ЭС не вызывают головокружение!
...
7. Показаний для амиодарона не увидел. Экстрасистолы - не показание...

А не являются ли в данном случае пробежки ЖТ показанием для назначения кордарона?

[Korzun]

Сообщение от BMB

если удержание синусового ритма при фп амиодароном не продлевает жизнь, значит по сути препарат применяется для улучшения качества жизни. И если при частых (много тысяч - 10, 20 в сутки) ЖЭ амиодарон улучшает качество жизни - в чем разница? Провокационный несколько вопрос, заранее извините. Сам недавно пациенту с частыми ЖЭ отменил соталол и перевел его на беталок зок. За несколько лет никто с ним видимо хорошо не поговорил, не успокоил. А после беседы и бета-блокатора стало хватать

Соталол при желудочковых аритмиях не фонтан, уж больно проаритмогенен, для меня соталол умер лет 10 назад, с тех пор ни разу не понадобился.

Одновременно QT - может Вы и я всем его перед амиодароном и соталолом измерим, но вот в остальных, простите, не уверен. А при удлинении QT нельзя амиодарон.

А кто сказал и где написано, что амиодарон при ЖЭ улучшает качество жизни? При ФП, да, приступов меньше, понятно.
А при ЖЭ?
Ощущают эти ЖЭ (каждый толчок без прощупывания пульса) меньше 10%. Тем кто ощущает лучше амиодарона помогают транквилизаторы и антидепрессанты (чтобы перестали ощущать). А тем кто не ощущает - что было, что не было. Только какой ценой, если только ради качества жизни? Зеленая кожа, гипотиреоз, печень, легкие и т.д. Вы же видели людей, которые пару лет принимали амиодарон? Это есть высокое качество жизни?...

[Korzun]

Сообщение от Chevychelov

А не являются ли в данном случае пробежки ЖТ показанием для назначения кордарона?

Про пробежки пока не было конкретики. Длительность? Устойчивость? Частота повторений?
Факт пробежки ЖТ не есть показание к амиодарону.
Пробежка пробежке рознь.
Неустойчивые, гемодинамически не значимые и редкие зачем лечить амиодароном? Они жить не мешают. См. гайд по ЖТ.
А устойчивые гемодинамически значимые и частые можно лечить амиодароном, но тоже зачем, когда ИКД есть? Синкопа - сразу ИКД.
И снова помним про QT.
В аритмологии скоро места таблеткам не останется, одни девайсы и РЧА будут.

[vatt]

Сообщение от Korzun

Но никак не соглашусь, ни с пропафеноном, ни с амиодароном при ЖЭ. Те, кто так делает, ИМХО, блуждает в потемках, т.к. не видит конечной цели лечения...

по поводу частой ЖЭ я основывалась на рекомендациях из журнала кардиологический вестник 2014 г/№2. Клинический гайд Голицын и и.т.п. Там на стр 46 указано, что длительносуществующая частая ЖЭ приводит к ХСН и является показанием к антиаритмическому лечению. Бремя более 25% особенно опасно. Кордаон указан как один из вариантов. Также на стр 44 указано, что частая ЖЭ может приводить к одышке, слабости и головокружению. И что пробежки ЖТ, даже неустойчивой на фоне ИБС значимо повышают риск ВСС.
В данный момент больная находится на терапии кордарон100+беталок 25 мг . Планируется контрольный холтер. В целом самочувствие стало терпимым, аускультативно перебоев много.
Насчет пропанорма- я тему и подняла из-за того, что пропанорм используется в нашем регионе широко, в том числе у больных с ИБС и я не понимаю почему. Я не аритмолог и даже не особо опытный кардиолог-но стараюсь разобраться- спасибо всем, кто помогает.

[Korzun]

Сообщение от vatt

на терапии кордарон100+беталок 25 мг .

Вас не переубедить.
Хорошо, хоть по пропафенону согласились...

Вы ищите публикации, которые поддержат Ваше мнение. Будьте честнее: поищите и противоположные публикации.
Причем лучше искать не русском.
Вообще русские гайды вызывают много вопросов. В них можно написать то, что кому-то хочется без литературной ссылки (на исследование).
Например, что "неустойчивые пробежки ЖТ значимо повышают ВСС". Это не бесспорный вывод. И сделать из этого вывод о лечении амиодароном - тоже не бесспорно. Амиодарон - это не манна небесная.

Какой QTc у пациентки на фоне амиодарона?

[GIZA]

Сообщение от vatt

Я не аритмолог и даже не особо опытный кардиолог-но стараюсь разобраться

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
PVCs and runs of NSVT are common in patients with LV dysfunction and may be the consequence or cause of LV dysfunction. PVCs and runs of NSVT in subjects with structural heart disease contribute to an increased mortality risk, and >10 PVCs per hour or runs of NSVT are an acceptable marker of increased risk. If patients are symptomatic due to PVCs or NSVTs, or if PVCs or NSVTs contribute to reduced LVEF (‘tachycardia-induced cardiomyopathy’), Amiodarone (IIaB) or catheter ablation (IIaB) should be considered. A high PVC burden (>24%) in patients with LV dysfunction and a rather short coupling interval of the PVCs (˂300 ms) suggest PVC-induced cardiomyopathy. In such patients, catheter ablation can suppress PVCs and restore LV function.

[Korzun]

Сообщение от BMB

Если устранимой причины нет у обсуждаемой пациентки я бы все же подумал еще раз об РЧА.

Вероятно, многим РЧА или недоступна, или кажется страшнее амидарона...

[vatt]

в РЧА ей отказали, так как на пропафеноне все было хорошо. Я пытаюсь убедить пациентку еще раз съездить к аритмологам насчет РЧА.