Обезболивание при метастазах в кости таза

[GaliaVil]

Доброго времени суток!

У мамы центральный рак левого легкого T4N1M0 и инвазивный рак правой мол железы.

Возраст 72. Сопутствующие заболевания- гипертонии нет, наоборот пониж давление 120-60/70. Тахикардия 100. Одышка при минимальном движении. В январе 2014 удалили матку из- за проллапса. Вес 84. Рост 155. Других хрон заболеваний нет.

Диагноз рак легкого и молочной железы ( независимые) поставили в марте 2014.

В мае обратились в гкб11 к Марку Азриельевичу для снятия болей в левой ноге область ягодицы ( шишки от уколов давали боль в ноге при хотьбе по задней поверхности до колена) и ноющая боль в левой подмышечной впадине и под левой грудью. Была назначена схема 7-15-23 кетонал 100 мг и финлепсин 1/2 табл. в 11 и 23. За 4 дня боль ушла совсем. Мама пропила еще 2 недели и остановилась.

Лечилась ирессой и тамоксифеном 20 мг. Плюс дексаметазон 2 мг укол утром ( оставалась температура 37,2-37,5). При контр рентгене и узи в сентябре этого года был существенный регресс.

Но в сентябре заболел сначала крестец, затем правая нога по задней поверхности, потом кость правого бедра, потом боль стала отдавать в пах (вкруговую под животом), Потом левая нога кость в районе крестца.

15.10.2014 На рентгене тазобедренных суставов и костей таща отмечается литическая деструкция нижней ветви лонной кости и седалищной кости справа размером 5,5*2 см. Фокус литической деструкции в теле повздошной кости по внутреннему краю размером 3*2,4 см. Фокус литической деструкции в седалищной кости на границе с вертгужной впадиной размером 1,6*1,2 см. Суставные щели тазобедренных суставов не сужены, краевые костные раз растения по верхнему краю вертгужной впадины. Закл: остиолитические mts костей таза.

Кровь 14.10.2014 эритроциты 3,95*10*12; Hb-108; тромб 225*10*9; Л- 9,23*10*9; LЭ-2; П-4; C-71;Л-20.М3, СОЭ-40
Билирубин 9,5 мк/Л; алт- 15,1 ед/Л; АСТ-22,7ед/Л; креатинин- 57,0 мк/Л; сахар 4,99 мк/Л; мочевина 4,8 мм/Л; слб- 23,85 г/Л;
Моча 14.10.14 уд. вес -1030, Л- 3-5 ед;
ЭКГ- 14.10.14- синусовый ритм 94 в 1' признаки гипертрофии левого желудочка

Сейчас боль при сидении терпимая тупая в пах и под животом. При ходьбе острая боль где правая нога соединяется с тазом, левая в районе крестца ( где делают уколы обычно), при лежании больно лежать на боках- костях таза справа, слева- на области верхней левой части ягодицы. Спать может только на левой стороне на полуживоте. На левом боку она спала изначально, так как объем левого легкого уменьшился из за опухоли и пареза диафрагмы. Ноги на кровать медленно можно поднять только с посторонней помощью. Иначе острая боль.

Принимала по старой схеме кетонал и финлепсин безрезультатно.
Сейчас делают в больнице утром и в обед кеторолак и на ночь трамал. Днем наровит выпить еще кетонал. А ночью лежит без движения на полуживоте. При желании подвигать ноги ночью боли в месте соединения правой ноги с туловищем прежде всего. Просит еще кетонал. Но потому что он под рукой. Все хаотично, за незнанием что может помочь.

Онколог предложила пластырь дюрогезик, но его нет в аптеках Волгограда.
Трамал 100 мг выписали таблетки, но ночью-то о он в уколах в больнице не помогает!

Уже предлагают морфий. Больше нет предложений у врачей.

Но предупреждают, что она "подсядет" и будет требовать часто. Но альтернативные варианты не предлагают.
А еще говорят боль снять совсем не удастся, а только приглушить.

Я мечусь и думаю и про новокаиновые блокады и про спино- эпидуральные анестезии...

Сейчас принимает утром: укол кеторолака, омез 20, ирессу, тамоксифен, остеогенон 2 т, в 13-14 час укол кеторолака; вечером в 20 ч омез, тамоксифен, остеогенон 2 т, на ночь укол трамала; кальций д3 форте 1 т.
Также ежедневно в первой половине дня дексаметазон 2 мг ( хватает при регулярных уколах стабилизировать температуру). Сегодня еще ей сделают капельницу зометы ( золедр кислоты) 4 мг ежемесячно длительно.

Помогите, пожалуйста, со схемой обезболивания, если это возможно!!!

С уважением, Галина

[vmark]

Галина, Вы не отвечаете на все вопросы из данной темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=243329
Я уже не помню тонкостей.
Про блокады и эпидуральную анестезию не думайте.
Кеторолак нельзя более 5 дней.
Зомета - хорошо.
Я пока не вижу смысла в дюрогезике и морфине. Про "подсядет" - миф, другое дело, что пока нет показаний.
Жду точных ответов на ВСЕ вопросы из темы по пунктам.

[GaliaVil]

Марк Азриельевич, добрый вечер!

1. Центральный рак левого легкого T4N2M0, инвазия средостения. B1 правой молочной железы ( люминальный тип А). Диагноз поставлен в мае 2014 г в НИИ Герцена на основе комплексного обследования. Учитывая распространенность процесса, применение локальных методов воздействия на легкое невозможно. Операцию на мол железу даже не рассматривали из-за процесса в легком.
Лечение таргетным препаратом ИРЕССА/1т в сут и тамоксифен 10мг/2р в сут. с мая 2014 по настоящее время. Также дексаметазон 2 мг/ сут для стабилизации температуры. В сентябре контрольный рентген легких и узи мол. железы показали регресс опухолей.
В октябре 2014 после обращения по поводу болей в правой ноге и кресце, рентген показал остиолитические MTC в костях таза.

2. 15.10.2014 На рентгене тазобедренных суставов и костей таза отмечается литическая деструкция нижней ветви лонной кости и седалищной кости справа размером 5,5*2 см. Фокус литической деструкции в теле повздошной кости по внутреннему краю размером 3*2,4 см. Фокус литической деструкции в седалищной кости на границе с вертгужной впадиной размером 1,6*1,2 см. Суставные щели тазобедренных суставов не сужены, краевые костные раз растения по верхнему краю вертгужной впадины. Закл: остиолитические mts костей таза.

Кровь 14.10.2014 эритроциты 3,95*10*12; Hb-108; тромб 225*10*9; Л- 9,23*10*9; LЭ-2; П-4; C-71;Л-20.М3, СОЭ-40
Билирубин 9,5 мк/Л; алт- 15,1 ед/Л; АСТ-22,7ед/Л; креатинин- 57,0 мк/Л; сахар 4,99 мк/Л; мочевина 4,8 мм/Л; слб- 23,85 г/Л;

Моча 14.10.14 уд. вес -1030, Л- 3-5 ед;

ЭКГ- 14.10.14- синусовый ритм 94 в 1' признаки гипертрофии левого желудочка
Кальций - 2,30

Последний рентген ОГК от 03/09/2014 в сравнении со снимками от 31/03/14. Отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров парамедиастинального образования в/доли левого легкого с 8,0*4,0 см до 6,0*3,0 см и трансформации MTS очага в S3 в линейный участок фиброза. Конфигурация средостения также изменена за счет увеличенного калибра крупных сосудов. Плевральные синусы свободны. Левый купол диафрагмы на уровне 4 ребра- парез. Костно- диструктивных изменений явно не определяется.

3. 72 года, 83 кг, в ясном сознании, последние несколько месяцев ограничивала свою активность из-за одышки при минимальной физической нагрузке ( проходила метров 30 и останавливалась), аллергии нет. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение матки, хирургическое лечение с удалением матки в 01.2014. Давление 110 (120)/70(60), пульс 100.

4.Болит правая нога спереди в месте соединения с тазом- при ходьбе и минимальном движении горизонтально(лежа) острая боль, при сидении боль тупая, отдающая в пах. При чихании и кашле также болит. Говорит, что теперь и ходить и сидеть не может. Только лежать и не двигать ногой. Ей сделали пару дней назад зомету. До нее еще могла сидеть длительно, хотя тупая боль была в паху и под животом. Левая сторона- болит крестец и верхняя часть левой ягодицы. Спать на этом месте не может. Спать также не может на боках. Только на полуживоте. Говорит: "болят все тазобедренные кости , ходить не могу, поднять ноги на постель не могу и опустить с постели тоже не могу. Присаживаться больно. Состояние в стационаре ( ревматология, где делали только кеторолак утром и днем и трамал на ночь) не улучшилось, а ухудшилось. Делают обезболивающие уколы- не помогают. С субботы появилась острая боль в правой ноге. Не знаю отчего. То ли от уколов, которые делали справа всю неделю. То ли много сидела и ходила ( с ходунками тренировалась). При таком заболевании больше ходить, сидеть или лежать?".

5. Одышка- сейчас пока обездвижена, не беспокоит, недержание - беспокоило до болей, сейчас беспокоит только боль.

Второй день не было стула, хотя раньше она наоборот страдала от недержания. Может это эффект от зометы, которую ставили день назад.

6. Уколы кеторолак - утро и обед и укол трамал на ночь- говорит, что не помогают.

7. Принимает кроме обезболивающих
Утро - 8-00 омез 20мг за 20 мин до еды, после еды Иресса 1таб, тамоксифен 10мг, остеогенон 2таб,
Обед-
Вечер- 20-00 омез 20мг за 20мин до еды, после еды остеогенон 2таб, тамоксифен 10мг
На ночь - кальций Д3, сейчас начала давать 2 дня тебантин 300мг + амитриптилин 25мг на ночь ( мне рекомендовали для накопительного эффекта попробовать схему с тебантином и амитриптилином, это параллельно с обезболивающими).

Обезболивающие какие ей давать после стационара- я не знаю.


8. Волгоград


PS Можно ли параллельно с зометой принимать Кальций Д3, а то в разных источниках пишут противоположные рекомендации? Что 2 нед после зометы нельзя даже молочные продукты. Мама перенесла зомету с темп 39 и боль усилилась.


С глубоким уважением и признательностью,
Галина

[GaliaVil]

Маму выписали из больницы. Боль после зометы усилилась. В правой ноге ( место соединения с тазом спереди) и паху справа - дергающая и при движении, как- будто " что- то рвется", боль с левой стороны ( кость в области где когда- то в марте- апреле делали уколы) острая, отдается даже при чихании и кашле.

[GaliaVil]

У меня возникли вопросы теперь больше к онкологам- ортопедам. Если при переломах этих костей ( седалищной и лонной) назначают лежать в позе лягушки не менее 6 мес, ходить затем на костылях без опоры на больную ногу, то в нашем случае как себя надо вести, если мы хотим уменьшить болевой синдром, а также есть маленькая надежда после зометы что- то улучшится с костями? Как лежать, как сидеть или не сидеть/ ходить заставлять себя через боль/ костыли/ тазобедренные бандажи/ гамаки?

Буду искренне признательна за любые советы профессионалов! Лелею крохотную надежду на облегчение состояния моей мамы, благодаря вашим советам.

[GaliaVil]

Стали использовать след схему обезболивания:
7-14-21 трамал 100 ( 1 табл), через 30-40 мин кетонал 100 (1 табл)
23-00 укол диклофенака 3.0

Лежа болей нет, теперь может лежать и на спине ( в больнице не могла), но при малейшем желании согнуть или отодвинуть правую ногу лежа- дергающие острые боли, хруст ( как от суставов). Сидеть уже не может совсем- больно в паху правой ноги. Лежа на спине еще терпимые колющие боли слева в кресце и верхней части ягодицы. Может это опять по прошествии полугода воспалились шишки от уколов, которые нас беспокоили болями в задней поверхности левой ноги при ходьбе в мае ( последние полгода мы перестали туда делать уколы)
Параллельно с этим мне посоветовали и я стала давать маме тебантин 300 и амитриптилин по схеме: 3 дня на ночь 1 капс тебантина и 1 табл амитриптилина, следующие 3 дня - днем 1 капс тебантин +1/2 т амитриптилин и на ночь 1 капс тебантин + 1 табл амитриптилин. Пока ввожу ей 5тый день.
Но ситуация с острой болью при движении не изменилась.
После зометы она уже не может и сидеть тк больно в паху правой ноги.

Может у нее случился патологический перелом в этом месте?


Марк Азриельевич, может есть более эффективная схема? Я нашла только одного врача в Волгограде- невролога, который и посоветовал тебантин, ни одного паллиативщика в городе нет. Врач сказала, что наука идет вперед и возможно есть и более эффективные схемы. Но я так поняла, что НПВС нужны в мамином случае.

[vmark]

1. Усиление боли и повышение температуры может быть несколько дней после введения зометы. Как сейчас ситуация?
2. Трамадол 100мг по часам 7-15-23, кетонал ретард 150мг 10-22, финлепсин по 100мг 7-15-23, дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром, омепразол 20мг утром до еды.
3. Про перелом - всё может быть. По интернету такие вопросы не решаются.
4. Что говорят по поводу лучевой терапии?

[GaliaVil]

Марк Азриельевич, спасибо!
1. После зометы боль усилилась и продолжалась неделю.
Затем мы даже не стали пить трамадол в табл, так как острейшая боль ушла, а оставили кетонал 3 Р в день, еще тебантин с амитриптилином 2 Р в день как нам до Вас рекомендовали. Все это было в ожидании ответа от Вас.
Через 10 дней на такой схеме мама сказала что боль осталась все равно только при ходьбе тупая слева в области крестца левой ягодицы. А лежать на левой ягодице вызывает онемение и боль в этом месте. Про правую ногу ( где лизис седалищной и нижней ветви лонной кости) - сидеть долго не может, становится там больно, и лежать на правом боку тоже больно из за ноги. Сейчас лежать может только на спине на мягком матрасе.
Из за отсутствия видимого эффекта в обезболивании мама вообще не захотела принимать больше обезболивающие.
Только я боюсь сразу бросать амитриптилин, раз мы постепенно его вводили, поэтому стала постепенно его снижать на нет.
2. Взяли нас на лучевую. На разметке стало видно, что слева неспроста болит. Там и кость и мягко тканный компонент. Детали выложу как получу выписку. На облучения не смогла лечь на металлическую жесткую кушетку- сильнейшая боль слева в кресце, руку не разрешили подложить. Теперь делают укол трамал, через 30 мин облучение. Так еще возможно.
3. В больнице ставят трамал перед процедурой, дексаметазон 4мг, димедрол на ночь, бактисуптил сказали будет хорошо ( даю ей как в инструкции 2 к*2р), остеогенон 2т*2р, кальций д3 500мг на ночь ( может давать больше как лечение?), омез 20 мг утром до еды.
Золедр кислоту ей по идее пора через 28 дней, то есть 19/11, но раз она вызывает такую сильнейшую реакцию усиления боли, надо ли продолжать? Вместо зометы по рецепту выдали аналог резорба. Очень противоречивые мнения- надо ли воздерживаться от приема кальция первые 10 дней после капельницы?
4. Из общих жалоб- отсутствие аппетита, сухость во рту последнюю неделю, еще до облучения, сегодня темп утром была 37,5, хотя предыдущим утром делали 4мг дексаметазона. Может реакция на облучение...

[vmark]

Облучение закончили? Как дела?

[GaliaVil]

Марк Азриельевич,
маму выписали неделю назад из радиологии.
Выписной эпикриз
Проведенное лечение: в плане химиолучевого лечения проведен курс симптоматической лучевой терапии на кости таза справа и слева РОД 4,0 Гр., СОД 20ГД.
Контрольные анализы: гемоглобин 94 г/л, лейкоциты 8,8, тромбоциты 318, СОЭ 31мм/ч, ALT 68.8? AST 54.6, креатинин 62,6 мкмоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, сахар крови 5,07 ммоль/л
Рекомендовано: тамоксифен 10мг 2 р/день, иресса по 250 мг, золедроновая кислота 4,0 мг в/в капельно 1 рв 28 дней. Остеогенон 2т*2р/сут, кальций д3 500 мг. Адекватное обезболивание (трамадол, при неэффективности дюрогезик 50мг в 3 суток). Гепатопротекторы.

Объективное состояние: Мама в стационаре почувствовала себя лучше. Но ей 2 раза в день делали уколы трамадола ( перед процедурой и на ночь). Сильного эффекта от облучения как полное обезболивание не произошло. За 2 дня до выписки ей поставили капельницу резокластина. Было повышение температуры до 38,5. Потом дома боль усилилась и продолжается.
Даю ей трамадол 100мг*3 раза. Говорит, что он ей не помогает. ( она наверное ждет полного ухода боли).
Характер боли изменился. Сейчас боль в правой ноге (где произошел лизис седалищной кости) тянущая в области всего бедра. Мама выбирает позу лежа на левом животе. Потому что слева еще болит верхняя часть ягодицы. Радиолог сказала, что слева не только кость может болеть, но и есть рядом мягкотканный компонент.
Так вот, лежа на левом животе, со временем начинает тянуть правое бедро. Мама сгибает правую ногу в колене и подтягивает к себе. Так не болит.
Сидя начинает тянуть правое бедро. Мама начинает сильно растирать его от боли. Я стараюсь сажать ее во время обеда на санитарный стул так, чтобы седалищная кость попадала в дыру. Ногу ставлю на подножку. Так как будто лучше. Но все равно долго она не может сидеть.
Также во время кашля болит верхняя часть левой ягодицы. Весной там были шишки от уколов. Они болели. Но мы справились благодаря Вам и кетоналу с финлепсином. Теперь, наверное, это тот самый мягкотканный компонент, который относится к метастазу в кости.
Постаралась подробно как Вы просите описать характер боли.

Теперь о побочной реакции после радиолечения. Болит живот и крутит. Диарея вечером и под утро не дает ей спать и ухудшает качество жизни и настроение. Даю ей бактисуптил 2к*2р/сут во время лечения 10 дней и неделю дома. Эффекта нет.

Другие жалобы: сухость во рту утром, раздражительность, бледность.

1) Сухость во рту появилась еще накануне лечения 3 нед назад. С чем это может быть связано? Интоксикация? Чем можно помочь?
2) Что лучше для кишечника?
3) Препараты кальция как правильно в какой очередности их принимать? Вот сделали резокластин. Сразу принимать остеогенон и кальций Д3 одновременно? Противоречивые данные.
4) Я начала предложенную Вами схему обезболивания. Получается ежедневно ОЧЕНЬ много таблеток.
7-00 трамадол с финлепсином
9-00 омез до еды
10-00 кетонал ретард 150мг
10-00 иресса, тамоксифен, дексометазон 4 мг, остеогенон 2 т, эссенциале 2 капс, сорбифер дурулес,
15-00 трамадол с финлепсином
15-00 после еды эссенциале 2 капс, сорбифер дурулес

20-00 после еды эссенциале, сорбифер, тамоксифен, остеогенон 2т
22-00 кетонал ретард
23-00 трамадол с финлепсином
на ночь кальций д3 500мг
Еще надо как-то лечить кишечник. Если продолжать бактисуптил, хотя эффекта не видно вообще, то 2к*3р/день за час до еды.

Мама начинает волноваться, раздражаться от такого количества лекарств... настроение на нуле. говорит, что лекарства ее отравляют.

Пластырь дюрогезик упрощает обезболивание, но ей Богу, я опасаюсь начинать опиоиды. Ведь потом уже не "слезешь". А я надеюсь на лечебный эффект от облучения и капельниц.

Как Вы думаете? На одной чаше- большие горсти таблеток, на другой чаше опиоидный пластырь....

Вами предложенную схему я продолжаю 2 дня. Жду Ваших советов.

С глубоким уважением и признательностью,
Галина

[GaliaVil]

Сегодня, несмотря на то, что я колю маме дексаметазон 4 мг, вечером температура 37,1. Аппетита нет. Может ли это быть пневмония? Ведь мама в основном лежит.

[GaliaVil]

Температура вечером 37,8, а утром нормальная. Аппетита нет. Есть практически отказывается и при нормальной температуре. Диарея. Болит кишечник и желудок . Считает от таблеток исчез аппетит. Уже перестали пить сорбифер и остеогенон через раз, от трамадола отказывается " все равно не помогает". Пытается без обезболивания. Тянущая боль в бедре остается, поэтому пытается менять положение, сгибать в колене, не сидит долго, спит в основном на левом животе. Если на левой ягодице лежит, то говорит " болят шишки от уколов ( там какой то мягкотканный компонент еще ношли около кости). Боль тянущая или говорит " ноют кости" ( бедро,колено иногда). Сегодня стошнило во время завтрака. Что это интоксикация или последствия лучевой терапии на кости таза?

[GaliaVil]

Терапевт послушала легкие и сказала, что пневмония вряд-ли, но это возможно последствия дексаметазона на желудок. Я сказала, что мы уже 8 мес его колем и принимаем омез и было все хорошо. На что она сказала, что гормоны терапия рано или поздно даст о себе знать. И это время пришло.
У мамы аппетита нет. Продолжаю колоть дексаметазон утром 4 мг. Темп стабилизировалась, вчера вечером не было. Болит желудок и кишечник. Принимаем энтерол 2 капс в день. Омез 20 мг 2 раза в день.
Просто я начала говорить о пневмонии, потому что странно вдруг пропал аппетит и темп на фоне дексаметазона все равно была 37,8 вечером несколько дней.
Это воспалительный процесс или проявление основного заболевания? Нужно ли сейчас дифференцировать?

[GaliaVil]

На рентгене есть маленький очаг пневмонии с той стороны где опухоль и ателектаз. Да и лежит она на этой левой стороне, так удобнее. Назначили левофлоксацин и эреспал. Аппетита нет. Тошнило несколько раз. Это новое после облучения. Кишечник лечим энтеролом. Попробовали дюрогезик 100 ( меньше нет в наличии в аптеках). Ей лучше, лучше спит, нога не беспокоит. Из побочных- низкое давление, картинка перед глазами плывет вверх. У мамы низкий гемоглобин 94, сорбифер начали пить, но от него ухудшилась проблема с диареей. Еще и отеки ног появились вдруг.

[GaliaVil]

Сегодня мама не проснулась