Вопрос после удаления опухоли

[dobrinka]

Добрый вечер, у моей мамы c-r поперечно ободочной кишки рТ4N2Mх, 3С стадия, 2 клинич.

группа. осложненный микроперфорацией опухоли, частичной обтурационной кишечной непроходимостью. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Очень надеюсь услышать Ваше мнение о целесообразности химио и лучевой терапии.
9 декабря 2010г - лапаротомия, резекция поперечно ободочной кишки с опухолью, наложение одноствольной транзверзостомии, дренирование брюшной полости. На операции в брюшной полости опр-ся опухоль поперечно ободочной кишки 15х12 см, прорастающая все слои и большой сальник, обтурации просвета кишки нет. На нижней стенке опухоли имеется участок 2,5 см в диаметре с участком некроза и микроперфорации. В желудочно- ободочной связке опр-ся 4 увеличенных
лимфоузла. Парааортально лимфоузлы не увеличены. В печени метастазов не выявлено.
Гистологическое закл-е: стенка толстой кишки с обширным изьязвлением, полями некроза, с ростом низкодифференцированной(G3) аденокарциномы(во всех слоях стенки толстой кишки и в прилежащей жировой ткани) с сосудистой инвазией (нельзя исключить злокачественный карциноид). Фиброзно гнойный перитонит. В жировой клетчатке 4 лимфоузла с реактивными изменениями; фокус роста низкодифф. аденокарциномы (среди фиброзированной жировой ткани с
наличием нервного стволика, с перифокальной лимфоидной инфильтрацией). В препаратах стенки толстой кишки из краев резекции роста опухоли не выявлено.
Очень обнадеживает то,что на операции не увидели метастазов, и на КТ легких и брюшной полости через две недели после операции тоже нет метастазов. Органы малого таза на УЗИ до операции без каких либо изменений.
Еще есть рез-ты онкомаркеров до и после операции:
1.12.2010г - РЭА - 1,67(N до 2,5);
СА 19-9 - 3,86(N до 18.4)
21.12.2010 - РЭА - 0,67; СА 19-9 - менее 2.5;
СА 15-3 - 28,3(N до 38.4);
СА 72-4 - 2.7 (N до 4.0);
СА 125 - 66,7 (N 1.9 - 16.3)(я надеюсь,что этот маркер повышен вследствие перитонита, и хочу повторить его через пару дней).
Все биохимические показатели до и после операции в пределах нормы. После операции упал гемоглобин со 124 до 106г/л. СОЭ до операции 34, через две недели после - 32.

1)Если с такой картиной показана химиотерапия, то насколько она будет эффективна?
2)Как быстро нужно начинать химиотерапию?
3) От чего зависит длительность терапии? (Что в нашем случае будет показателем эффективности химиотерапии?)
4)И если на сегодняшний день действительно нет метастазов, то какова вероятность их развития и с какой скоростью.
Буду очень благодарна за любую информацию или за ссылки где что можно почитать.

Заранее спасибо.

[genbytu]

Сообщение от dobrinka

1)Если с такой картиной показана химиотерапия, то насколько она будет эффективна?
2)Как быстро нужно начинать химиотерапию?
3) От чего зависит длительность терапии? (Что в нашем случае будет показателем эффективности химиотерапии?)
4)И если на сегодняшний день действительно нет метастазов, то какова вероятность их развития и с какой скоростью.
Буду очень благодарна за любую информацию или за ссылки где что можно почитать.

Заранее спасибо.

Вы не указали возраст больной, наличие и выраженность сопутствующей патологии, данные общеклинических анализов. В данном случае целесообразность проведения химиотерапии определяется именно состоянием пациента в настоящее время. Окончательно вопрос о проведении адьювантной химиотерапии должен решать химиотерапевт после очного осмотра больной, он же назначит схему и длительность.
Не очень ясна гистология, как я понял исследовалось 4 лимфоузла, но не понятно в скольких из них метастазы, кроме того не понятно в какую именно клетчатку прорастает опухоль, да и окончательно определиться с морфологией так же необходимо. Всеми этами факторами и определяется прогноз заболевания.

[dobrinka]

Спасибо за участие.
Возраст - 59 лет. Сопутствующей паталогии насколько я понимаю, нету.
Очная консультация химиотерапевта пока невозможна из-за слабости после операции, плюс немалый дискомфорт доставляет выведенная наружу стома.
Но в общем состояние улучшается, никакие боли не беспокоят, аппетит есть, ходит по квартире и на 15-20 мин выходим на улицу.
Рез-ты ОАК за 21.12.2010: эритр.-3,2; гемоглобин -106; СОЭ - 32; тромбоц. - 223; лейкоциты - 4,5.
Рез-ты биохимии за 21.12.2010: АЛТ - 41, АСТ - 19, амилаза - 61, билир. общ - 5,4; тимоловая - 4,17(повышена); ГГТ - 34; ЛДГ - 289; общ. белок - 71.9; фосфатаза щел - 64.
Сегодня (3.01.2011) гемоглобин уже 112 г/л.
По поводу лимфоузлов на гистологии, пойду завтра в лабораторию уточнять, потому что оперировавший хирург задал такой же вопрос (непонятно, были ли метастазы в лимфоузлах?).
Сейчас меня очень интересует вопрос, нужна ли химиотерапия, если всю опухоль удалось вырезать, а метастазов в других органах нету?

[genbytu]

Сообщение от dobrinka

По поводу лимфоузлов на гистологии, пойду завтра в лабораторию уточнять, потому что оперировавший хирург задал такой же вопрос (непонятно, были ли метастазы в лимфоузлах?).
Сейчас меня очень интересует вопрос, нужна ли химиотерапия, если всю опухоль удалось вырезать, а метастазов в других органах нету?

Для того, что бы определить необходимость химиотерапии - необходимо решить все вопросы с гистологией. Карциноид и низкодифферинцированная аденокарцинома дают совершенно разные прогнозы, и тактика адьювантного лечения при них так же различается.
Колостома при правильном уходе больших неприятностей не доставляет.

[dobrinka]

Спасибо Вам большое.

[dobrinka]

Добрый день! Стоит ли проводить последующие курсы химиотерапии в случае, если понос между курсами практически не прекращается?
Диагноз после первой операции: c-r поперечно ободочной кишки рТ4N2Mх, 3С стадия, 2 клинич. группа. осложненный микроперфорацией опухоли, частичной обтурационной кишечной непроходимостью. Диффузный серозно-фибринозный перитонит. Была проведена резекция поперечно ободочной кишки с опухолью, наложение одноствольной транзверзостомии, дренирование брюшной полости.

Через два месяца удалили метастаз в левом легком размером 2,7 мм. После этого была назначена такая химиотерапия: оксалиплатин 200 мг 1-й день, кселода 3000 мг 14 дней.
После первого курса мама чувствовала себя нормально. После второго курса начался сильный понос и тошнота - рвота. После каждого курса становилось все хуже. Понос практически ничем не удавалось остановить. На четвертом курсе уменьшили дозу кселоды до 2100 мг, но мама ее практически не принимала, так как сильный понос начался сразу после капельницы оксалиплатина. Пятый курс провели щадящий: фторурацил 425 мг/м2 в/в в 1-5 дни струйно)+Лейковорин (20 мг/м2 в/в в 1-5 дни). Но даже после него начался понос.
Перед пятым курсом делали КТ грудного отдела, брюшной полости, малого таза. Отрицательной динамики нет. Если будут необходимы результаты КТ (делали 4 раза), я выложу.
Посоветуйте, что в нашем случае критичней: продолжать химиотерапию, или же прекратить ее, учитывая тяжелый диагноз?

[genbytu]

Я немного не понимаю, 9 декабря операция по поводу первичной опухоли. Через 2 месяца (февраль?) - операция по поводу метастаза легкого (наверное 2,7 см)
Курс химиотерапии по схеме XELOX - 2 недели + 2 недели перерыв, как Вы успели за 3 месяца сделать 5 курсов химиотерапии?
Пожалуйста предоставьте выписки + последние анализы.

[dobrinka]

Уважаемый Егор Николаевич, нам назначили эту схему с интервалом 21 день. Первый день - оксалиплатин, с 1-го по 14-й - кселода, неделя - перерыв.
Первая операция была 9-го декабря 2010 г. Выписка: лапаротомия, резекция поперечно ободочной кишки с опухолью, наложение одноствольной транзверзостомии, дренирование брюшной полости. На операции в брюшной полости опр-ся опухоль поперечно ободочной кишки 15х12 см, прорастающая все слои и большой сальник, обтурации просвета кишки нет. На нижней стенке опухоли имеется участок 2,5 см в диаметре с участком некроза и микроперфорации. В желудочно- ободочной связке опр-ся 4 увеличенных
лимфоузла. Парааортально лимфоузлы не увеличены. В печени метастазов не выявлено.Заключение: c-r поперечно ободочной кишки рТ4N2Mх, 3С стадия, 2 клинич. группа. осложненный микроперфорацией опухоли, частичной обтурационной кишечной непроходимостью. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Вторая операция 28.01.2011г. Выписка очень скудная: Резекция левого легкого.
На КТ от 24 января 2011 г: органы грудной полости - слева в S9 опр-ся обьемное образование с неровными нечеткими лучистыми контурами до 2,7 см в диаметре,связанное тяжистостью с висцеральной плеврой, неоднородной структуры, плотностью до45 ед.Н. Теней увеличенных лимфоузлов не наблюдается.
Органы брюшной полости: в брыжейке опр-ся тени лимфоузлов, до 0,8 см в диаметре, измененной плотности.

Химиотерапию начали 21 февраля, вторую - 13 марта, третью - 2 апреля, четвертую - 22 апреля, пятая - с 12 по 16 мая.
Анализы от 11 мая: лейкоциты -3,2; эритроциты-3.9; гемоглобин-128; тромбоциты - 126; СОЭ - 35. Лейкоциты за все время не опускались ниже 3,2.
На последней КТ от 11 мая 2011г: органы грудной полости - слева в S9 опр-ся обьемное образование с неровными нечеткими лучистыми контурами до 2 см в диаметре,связанное тяжистостью с висцеральной плеврой, неоднородной структуры, плотностью до 35 ед.Н. Теней увеличенных лимфоузлов не наблюдается.
Органы брюшной полости: в брыжейке опр-ся тени лимфоузлов, до 0,8 см в диаметре, измененной плотности.
Мама двигается, но достаточно слаба, потому что, все, что ест наверное толком не усваивается из-за сильных и жидких поносов. В промежутках делаем несколько капельниц с физраствором, глюкозой, панангином, все время пьет лоперамид, энтерол и т.п., но улучшения очень незначительные.
Имеет ли смысл сделать перерыв несколько месяцев, или есть большая вероятность роста метастазов, хоть сейчас состояние и стабильное?

[genbytu]

На КТ от 24 января 2011 г: органы грудной полости - слева в S9 опр-ся обьемное образование с неровными нечеткими лучистыми контурами до 2,7 см в диаметре,связанное тяжистостью с висцеральной плеврой,

КТ от 11 мая 2011г: органы грудной полости - слева в S9 опр-ся обьемное образование с неровными нечеткими лучистыми контурами до 2 см в диаметре,связанное тяжистостью с висцеральной плеврой, неоднородной структуры, плотностью до 35 ед.Н.

Вторая операция 28.01.2011г. Выписка очень скудная: Резекция левого легкого.

Что резецировали??? Или это рецидив в зоне операции, как данное образование трактует лечащий врач?
Гистологическое заключение после 2-й операции есть?
Для того, что-бы понять насколько серьезно состояние больной - ее надо видеть, нужен не только общий анализ крови, но и биохимический. Да и в общем анализе хорошо бы посмотреть процентное содержание гранулоцитов, а не только общее количество лейкоцитов.
Необходимо соотнести пользу от продолжения химиотерапии и возможный риск, это можно сделать только при очном наблюдении.

[dobrinka]

Гистологическое заключение мне "выдали" на словах: метастаз. Образование на КТ легкого 2 см через 3,5 месяца после операции оперировавший врач объяснил, как неоднородность тканей на месте удаления - это я его так поняла (тем более, что оно уменьшается).

Рез-ты биохимии за 11 мая:
АЛТ - 6
АСТ - 18
Амилаза - 72
Билирубин общ. - 6,9
Тимоловая - 1,6
Гамма-ГТ - 11
Глюкоза - 5,49
ЛДГ- 322
Общий белок - 84,5
Фосфатаза щелочная - 71
Формула крови:
палочкоядерные-3
сегментоядерные-47
эозинофилы-1
лимфоциты-44
моноциты-5
Могут ли быть непоправимые последствия от постоянных поносов, учитывая еще и то, что стома воспаляется, а значит и со слизистой кишечника не все в порядке?
В любом случае, спасибо Вам за ответы!

[genbytu]

Выложите снимки КТ до и после операции. Здесь инструкция Диарея обычно прекращается после отмены цитостатиков, в результатах анализов ничего критического не вижу. Сколько раз в день стул, есть ли рвота? Вес за последнее время теряла?

[dobrinka]

Уважаемые доктора.
Я хотела бы задать вопросы относительно улучшения качества жизни мамы, если нужно создать новую тему, я создам, пока выкладываю сводные данные здесь.
****************, 1951 г.р.
Место жительства: Сумская обл. с. Стецковка

08.12.2010г. ургентная операция – резекция поперечно-ободочной кишки с опухолью рT4N2Mx. Проводилась в г. Одессе в 10 ГКБ. На рентген легких перед операцией обнаружено затемнение в нижней доле левого легкого.
28.01.2011г. – после двух КТ легких рекомендована и проведена операция – резекция левого легкого. Проводилась в г. Симферополе в онкодиспансере. Иммуногистохимия: позитивная реакция в опухоли СК-7 и TTF-1. Соответствует первичной аденокарциноме легкого
21.02.2011г., 14.03.2011г., 2.04.2011г., 22.04.2011г., – 1-4 курс ХТ: оксалиплатин 200мг+кселода 3000мг. 14 дн.
12.05.2011г., 24.06.2011г. – 5-6 курс ХТ: фолин. К-та 20 мг 5дн., 5ФУ 425 мг 5 дн.
21.07.2011г. – операция – кишечная непроходимость.
13.01.2012г. - КТ ОГК (положительная динамика), маммограмма, на которой обнаружено новообразование в правой груди.
28.02.2012г. – операция – радикальная правосторонняя мастэктомия по Моддену. Проводилась в г.Одессе в Университетской клинике.
23.03.2012г. – иммуногистохимия: HER2neu++модификация.
С 02.04.2012г. – провели 4 курса ХТ доксорубицин 100мг+циклофосфан 1000мг.
26.11.2013г. выполнена вторая операция на легком: нижняя лобэктомия слева. Медиастинальная лимфодиссекция (если я правильно перевела почерк врача в выписке). После операции ХТ не проводилась, состояние нормализовалось, на КТ легких и маммограмме через полгода наблюдалась положительная динамика.

Примерно с начала октября 2014г. – ухудшение состояния: появилась слабость, особенно при ходьбе. Болей нет.
30.10.2014г. – МРТ головного мозга: обнаружены множественные mts головного мозга различной локализации, отек головного мозга.
Через 1-2 дня перестала ходить.
С 5.11.2014г. – дексаметазон по 4мг./2р.в день
Стала ходить по дому с поддержкой.
19.11.2014г. - после повторного МРТ проведен курс облучения головного мозга из четырех процедур (в институте нейрохирургии Ромоданова в Киеве), после контрольного МРТ через три недели лечащий врач сообщила о положительной динамике, уменьшении размеров mts, следующий контроль назначили через 2 месяца, снимки на руки не выдали.
5.01.2015г. - на КТ легких обнаружены:
«В культе бронха наличие танталовых швов. На всем протяжении в верхних и нижних долях правого легкого и верхних долях левого — наличие множественных четко очерченных узлов круглой формы, расположенных в аксиальной и междольковой интерстиции. Также отмечается утолщение междольковых перегородок. Средняя доля правого легкого уменьшена в объеме. Представлена участком консолидации, на фоне которого определяются просветы несуженных бронхов
Медиастинальные лимфатические узлы корней легких увеличены до 1.5 и 1.8 см в диаметре, множественные.
Средостение смещено влево. Определяется жидкость в плевральной полости слева толщиной слоя до 3.8 см, слева (так указано врачом) до 5.7 см. Плевра не утолщена. В просвете нижнедолевой артерии правого легкого определяется дефект наполнения: тромб продолговатой формы 1.2х0.3 см, не вызывающий значительного стеноза.
Заключение: гематогенные mts в легкие, лимфатические узлы средостений. Выраженный двухсторонний гидроторакс.»
Результаты анализов:
Глюкоза: 14 декабря 2014г. — 7,51; 6 января 2015г. - 8,4
Креатинин и мочевина в норме, печеночные пробы в норме. Показатели ОАК в норме, кроме СОЭ: 6 января - 23 мм.

Сейчас беспокоит частый кашель и сильная слабость, одышка. Еле дошла метров 100 от машины до помещения томографии, возможно потому, что была натощак, т.к. собирались сдавать анализы. Периодически повышается t до 38, сбиваем панадолом. Примерно с 6 января начала отекать левая нога начиная от щиколотки и поднимается к колену, лиотон и массаж не помогают.
Дексаметазон по 4мг/ 2 р. в день кололи до 18 декабря, потом примерно две недели по 4 мг/ 1 р. в. день. Еще через две недели уменьшили до 4мг раз в 2-3 дня. После укола дексаметазона улучшается аппетит, настроение, уменьшается слабость. В дни уколов дексаметазона принимала омез, панангин, диакарб.
В институте рака в Киеве врачи посоветовали сделать по месту жительства дренаж жидкости из легкого и возможно ввести химиопрепараты, по остальным симптомам ничего не рекомендовали. Районный онколог назначил маме сегидрин и все.
Сельский терапевт только после института, а скорая не приезжает у нас к онкобольным. Я боюсь, что у мамы может быть тромбоз вен левой ноги, но поскольку давление скачет ниже или выше нормы, боимся давать мочегонные (два последних дня пила настой шиповника - отек ноги не спал), диурез снижен -до 300-400 мл в сутки.

Нужно ли нам снижать сахар (сладкое из рациона исключили) и какими препаратами?
Что делать с отеком ноги?
Необходимо ли прекратить иньекции дексаметазона или можно продолжать, т.к. после уколов мама чувствует себя лучше?
Эффективен ли на этой стадии болезни дренаж легкого для удаления жидкости или достаточно снять кашель какими то препаратами?
Болей пока слава Богу нет, кроме левого тазобедренного сустава при ходьбе.
Помогите, пожалуйста любым советом!

[vmark]

1. Ответьте на ВСЕ вопросы из данной темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=243329
2. УЗИ плевральных полостей. В биохимическом анализе показатели калия и натрия.
3. Удаление жидкости из плевральных полостей не предлагали?
4. Как физически беспокоят отёки ног?
5. Дексаметазон продолжать обязательно. В какое время его вводите?
6. Необходимо посмотреть суточное колебания сахара крови.
7. С чем врачи связывают боли в суставе?

[dobrinka]

Добрый вечер, Марк Азриельевич.
2. УЗИ плевральных полостей не делали, только КТ. Ссылки на КТ выкладываю:одно от 07.05. 2014г., тогда все было нормально, и второе от 5.01.2015г (врач указал год 2014 вместо 2015), на этом КТ были обнаружены множественные mts. K и Na не делали, сделаем на следующей неделе.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. Торакальный хирург удалял жидкость на дому ровно две недели назад из левого легкого: 1300мл и еще через три дня еще раз из левого - 400мл, а из правого - 800 мл жидкости.За три дня до процедуры доктор назначил пропить варфарин по 2.5мг 2 р в день, т.к. в просвете нижнедолевой артерии правого легкого на КТ определялся тромб.
4. Отек ног практически прошел после того, как терапевт назначила гепариновую мазь и трентал 2 р.в день 10 дней. ПТИ 6.01 2015 был 74% (N 85-110%), 23.01 ПТИ - 41% (на фоне варфарина), 27.01 - ПТИ 42%
5. До 25 января дексаметазон вводили примерно через день утром по 4 мг, а с 25 января вводим ежедневно как правило утром. Несколько раз было очень тяжело дышать, вводили по второму разу вечером по 4 мг. Доктор, который удалял жидкость рекомендовал по 4мг. 2 р в день постоянно. Панангин и омез мама пьет очень неохотно, часто после приема таблеток сразу рвет, но желудок и сердце пока не беспокоят.
6. Глюкоза крови неделю назад была в пределах нормы, на следующей неделе сдадим еще и с нагрузкой.
7. Боли в суставе тоже уже больше недели не беспокоят.
Сейчас нас больше всего беспокоит состояние, когда маме становится очень тяжело дышать, не хватает воздуха, несмотря на то, что она практически не двигается, встает с постели несколько раз в день и сильно устает при этом. Даже в спокойном состоянии постоянно она ощущает нехватку воздуха. Наш хирург планирует на следующей неделе провести еще дренаж легких. Мама постоянно принимает сироп амброксол, до этого либексин.
Марк Азриельевич, чем можно облегчать такие состояния? Стоит ли применять сальбутамол или неофиллин?

[vmark]

1. Ссылка не скачивается на моём компе, напишите результаты.
2. Варафарин продолжает получать? Показатель МНО.
3. Такие препараты, как амброксол, либексин, сальбутамол, неофиллин не нужны.
4. Похоже, что необходимо опять удалять жидкость. А из препаратов лучше попробовать кодеинсодержащие по 1 таб. по часам 7-15-23.