Вторичная полинейропатия на фоне неуточненного соматического заболевания.

[MKMED]

Уважаемые коллеги,

В очередной раз пришлось столкнуться с вторичной полинейропатией, пациент находится в отделении больше 20 дней, но точный диагноз установать не удается.

Пациент В., 42 года.
Жалобы:
- боли по типу жжения в ладонях, зябкость стоп,
- слабость в ногах (больше в стопах),
- постоянное повышение температуры тела до 37-37,5
- сниженние массы тела (10 кг за полгода).

Болен с января 2009, когда появились отеки на ногах и слабость в ногах, при этом отмечает, что общая слабость появилась еще осенью 2008 года.
Обследовался у уролога. Патологии не выявили. Однако весной стала повышаться температура до 37, а периодически и до 39 с ознобом, появились чувствительные и моторные нарушения. В мае 2009 - обследовался снова. Обнаружили абсцесс простаты. Прооперировали. Лихорадка стала меньше (до 39 больше не повышалась), но сохранялась.
Течение заболевания - медленнопрогрессирующее.
Работает в нефтяной промышленности (мастер электроучастка).
Женат. Курит до 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
В анамнезе - полип прямой кишки (удален в 2003).

Объективно: состояние ср тяжести, в сознании, ориентирован, адекватен. АД в норме, ЧСС 100-120 уд в мин. Гепатомегалия +10, Склеры иктеричны. Легкая пастозность голеней.
Неврологически: признаки полинейропатии (акрогипостезия, аллодиния, дистальный вялый тетрапарез от легкой до умеренной степени, трофические нарушения).

Данные дополнительных обледований:
ОАК
Лейкоциты 5,7
Эр 3,56
Гемоглобин 129
MCV 107
MCH 36,2
MCHC 339
Plt 291
п 3, с 56, э 1, л 37, м 3
rt 0,8%
В динамике - без изменений.

ОАМ
с/ж, прозрачная, р-я нейтр., 1005, белок отр (ранее был положительный до 0,15), эп плоский 2-1-2, лекоциты 3-4-5, эр 2-3-2, слиз+,
По Нечипоренко - лейкоциты 1000, эр 500.

В биохимич. анализе: гипербилирубинемия (86,7 мкмоль/л, пр - 11, непр 75,7), которая периодически, по анализам полностью исчезает (через неделю - 8,8 мкмоль/л), и затем снова появляется, ЛДГ 491 МЕ/мл (n до 480), АСТ повышено на несколько единиц, в остальном без патологичсеких изменений.

Антитела в ДНК, ANCA, антимитохондриальные АТ, СРБ, ревмофактор, АСЛО - отр (до абсцессэктомии СРБ был повышен).
В коагулограмме слегка повышена аггрегация тромбоцитов АДФ 5мМ - 83% (n до 75%).
IgM снижен до 0,75 (n от 0,8 г/л)
Прямая и непррямая р-я Кумбса - отр.
Маркеры вирусных гепатитов - отр.

Анализ пунктат костного мозга: к/м богат клеточными элементами, мегакариоциатрный росток деятельный, миелодный - незначительно раздражен на уровне промиелоцитов и миелобластов. Эритроидный росток резко раздражен на уровне полихроматофильных нормабластов по нормобластическому типу.

По температурной кривой с утра температура в норме, с 19 - повышается до 37,0-37,2.

ЭКГ - синусовая тахикардия 120 уд в мин.
УЗИ: печень - размеры не изменены, эхогенность паренхимы повышена, структура диффузно неоднородная. В желчном пузыре - мелкие подвижные камни до 4 мм, в в/3 правой почки киста 32х25 мм.
ФКС: полип сигмы (гистология - группы клеток пролиферирующего кишечного эпителия на фоне бесструтурных масс).
ФГДС - недостаточность кардии, хр эзофагит, поверхностный гастрит.
Рентгенография ОГК - без патологии.
Из мочи и крови ничего не высеяли (ранее, перед операцией на простате, из крови высевали C. albicans)
Гематологи, ревматологи на данный момент какое -либо системное заболевание исключают.

Буду очень признателен за мнения, в плане диагноза и дальнейшего диагностического поиска.

[Dr.Vad]

Почти с 99,9% уверенностью имеется кобаламино+/-фолатный дефицит:
1. Макроцитоз - МЦВ 107
2. Гипербилирубинемия.
3. Полинейропатия.

почему нет типичных изменений в костном мозге - скорее всего кобаламинодефицит наслоился на железодефицит и нету мегалобластоидного типа кроветворения.

Альтернативно - имеется чистый кобаламинодефицит на фоне периодического приема фолиевой (из пиши, витамины?), тогда картина в костн. мозге смасывается, анемия не слишком выражена, и фолаты давят гипергомоцистеинемию, которая похоже вызывает у етих пациентов гемолиз - отсюда периодичность гипербилирубинемии. А без поступления кобаламина фолаты при его дефиците усугубляют неврологич. проявления.

Чем можно скорее начинайте цианокобаламин по 1000 мкг в сутки в мышцу сначала каждый день пока не получите ответ (ретикулоцит. криз на 3-5 дни), затем через день 2-3 недели, затем 1 раз в месяц длительно - есть надежда что полинейропатия может регрессировать, но иногда требуются месяцы...

[MKMED]

Спасибо большое!

Ситуация в целом прояснилась.

[LupusDoc]

LupusDoc не одобрил(а): кобаламинодефицит на фоне периодического приема витаминов

Неодобрение является "глюком", полностью ошибочно, и не отражает истинных намерений полного одобрения, в связи с чем приношу извинения глубокоуважаемому Вадиму Валерьевичу.

Полностью солидарен с тем, что скорее всего имеет место кобаламинодефицит на фоне периодического приема/введения витаминов, в результате чего картина в костном мозге не отражает мегалобластный тип кроветворения.

Прошу модераторов, по возможности, удалить ошибочное неодобрение дабы не вводить читателей в заблуждение.

[inbooxx]

приношу извинения,но возможности написать личное сообщение Вадиму Валерьевичу не нашел,Вы высылали мне абстракты статей в 2004-2005 году по поводу нефропротекции,это не прошло даром,можете прочитать мой блог.
Спасибо Вам!