Стентировать или оперировать - демонстрация двух клинических случаев

[audovichenko]

Уважаемые коллеги!

На прошлой неделе уговорились мы с Сергеем Александровичем продемонстрировать и обсудить выбор метода реваскуляризации при изолированном стенозе устья ПМЖА.
Естественно, обсуждаем мы возможности интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Optimal medical therapy просьба не предлагать .

Во исполнение уговора начинаю эту тему с демонстрации пациента П., 57 лет.

Пациент инфарктов не переносил; обратился вклинику с жалобами на появление давящих болей за грудиной при физической нагрузке (~ 2 месяца назад). В течение этих двух месяцев толерантность к нагрузке отчетливо снижалась, хотя выделить момент наступления "острого коронарного синдрома" не представлялось возможным. На момент поступления стенокардия расценивалась как III ФК.
Назначенная терапия включала в себя БАБ, ИАПФ, нитраты, аспирин, статины. Переносимость физических нагрузок на этом фоне несколько улучшилась, однако ФК стенокадии все равно оставался ближе к III, чем к II.
При плановой коронароангиографии был выявлен изолированный 99% стеноз устья ПМЖА со снижением скорости кровотока до TIMI II.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Несмотря на предполагаемые технические сложности (устьевой стеноз ПМЖА, наличие крупной интермедиарной ветви),в качестве метода реваскуляризации было выбрано стентирование.

После стентирования устья ПМЖА было отмечено появение 80% стеноза в устье ИВ, что потребовало проведения второго проводника и использования методики "kissing balloons". Окончательный результат стентирования - отсутствие остаточногос стеноза как вустье ПМЖА, так и в устье ИВ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Видео-фрагменты можно просмотреть здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Таким образом, я выполнила свою задачу: продемонстрировала случай успешного стентирования устья ПМЖА (золотым рукам "красного профессора" - отдельное спасибо ).

Жду с нетерпением второй части демонстрации - МКШ при таком же точно изолированном стенозе устья ПМЖА.

[audovichenko]

Уважаемый rsp!!!
Может быть, ты сможешь заменить С.А. и выложить картинки больного с похожим стенозом, который был отправлен от drserg к ИВЖ?

[Abugov]

Извините, пожалуйста. Я в штаб-квартире НАТО. Приду в сознание в пятницу. РСП, может действительно выложишь?

[rsp]

Прошу прощение за предательское молчание. Только сегодня мой провайдер путем героических усилий смог перенаправить волну интернета в сторону моей улицы...

Может быть, ты сможешь заменить С.А. и выложить картинки больного с похожим стенозом

заменить не смогу, а вот выложить постараюсь в понедельник. В четверг/пятницу передо мной поставлена задача сделать более 80 виртуальных PCI на шайтан-симуляторе.
Кстати, drserg, не мог бы ты выложить исходную КАГ этого случая? я подозреваю, что наша копия благополучно сгинула в пучине нашего идеального порядка. Я же обязуюсь выложить шунтографию.

[drserg]

Сообщение от rsp

...
Кстати, drserg, не мог бы ты выложить исходную КАГ этого случая? я подозреваю, что наша копия благополучно сгинула в пучине нашего идеального порядка. Я же обязуюсь выложить шунтографию.

Выкладываю.
Пациент П., 51 год
Анамнез и клиника практически соответствует предыдущему пациенту.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Учитывая характер поражения, возраст, отсутствие сопутствующей патологии, левый тип коронарного кровообращения, необходимость бифуркационного стентирования, я склонился к открытой хирургии (МКШ), за чем пациент и был направлен к кардиохирургам.

[audovichenko]

Да, второй пациент отличается от первого лишь формально

Жду продолжения...

[rsp]

По второму случаю продолжение будет в понедельник. Впрочем это не мешает высказывать свое аргументированное мнение сейчас...

[rsp]

Сообщение от audovichenko

Да, второй пациент отличается от первого лишь формально

и все-таки не совсем формально...У стентированного пациента не левый тип кровоснабжения сердца.

[Abugov]

Именно фантастическая схожесть случаев, заставила нас развернуть обсуждение.
Технически, стентирование такого поражения очень просто, даже в случае необходимости бифуркационной техники. Маммарный шунт на ПНА на бьющемся сердце, также технически очень прост.
Гайды подталкивают нас, скорее к шунтированию, чем к стентированию. Обе команды специалистов абсолютно сравнимы но качеству получаемых результатов. Конечно, Дрсерг мог заделать эту пластику за 5-ть минут. Но он послал больного на КШ. Сразу скажу, у этого больного были серьёзные и очень редкие проблемы в постоперационном периоде. Тем не менее, они благополучно были разрешены (подробности завтра).
Коллеги, какой метод реваскуляризации выбираете вы в подобных случаях?

[rsp]

Шунтография второго случая.
На вторые сутки после МКШ у пациента возник рецидив стенокардии, на ЭКГ - элевация сегмента ST >1mm с V1 по V4 , гемодинамическая нестабильность (АД 80-100/60мм.рт.ст)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Видео:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. Хотелось бы сразу оговориться, что не надо рассматривать последний случай как антипиар АКШ, как это может показаться вначале. Для пациента, в конечном итоге, все закончилось благополучно. После шунтографии пациенту был установлен ВАБК, на фоне которого он был переведен в операционную, где была выполнена рестернотомия и устранена причина спайки и Z-образного перегиба маммарокоронарного шунта.

Лично для меня было некоторым откровением, что МКШ может иметь подобные пусть и казуистические, но все-таки осложнения. Учитывая накопленную статистику по годовой проходимости маммарокоронарных шунтов (в 2-10% случаев LIMA окклюзируется в течение первого года),
возникает вопрос: является ли сегодня МКШ "золотым" стандартом реваскуляризации при такой локализации?

Уважаемые коллеги, как Вы определяете судьбу пациентов с подобными поражениями?

[dmblok]

Сообщение от rsp

Уважаемые коллеги, как Вы определяете судьбу пациентов с подобными поражениями?

Честно говоря, логично было бы ожидать более живую дискуссию по представленным случаям, хотя бы по тому то, что взгляды в данной ситуации могут сильно различаться.
Постараюсь по пунктам высказать собственное мнение, возможно не вполне справедливое, но уж точно не ангажированное. Обращу внимание на то, что одни пункты парадоксально противоречат другим, что наверняка свидетельствует о неоднозначности тактики в данных ситуациях и отсутствия простых решений. Кстати говоря, когда возможны относительно равнозначные варианты, приходится иногда отвлекаться от гайдов и обращать внимание на парамедицинские аспекты.

Плюсы хирургии:

1)В целом в нашей стране общий уровень коронарных хирургов выше, чем инвазивных кардиологов. Наверное, этому есть объяснения. Я думаю, что это происходит в основном по следующим причинам:
а)кажущаяся простота ангиопластики, позволяет думать некоторым, что к столу может встать каждый после минимальной подготовки (что, кстати, многие и делают). Путь коронарного хирурга к самостоятельной работе куда более витиеватый и долгий.
б)система подготовки хирургов в нашей стране, в целом, более фундаментальная. Существуют многочисленные школы с отработанной системой подготовки. Пройдя все ступеньки которой, к 35-40 годам, если повезет, можно начать самостоятельно оперировать. Образование рентгенхирургов в большей степени держится на энтузиазме и подвижничестве отдельных профессионалов.
2)Существующие рекомендации и большие исследования при подобном поражении сосудов говорят о значимом преимуществе хирургии над пластикой, как в отношении свободы от стенокардии, так и в отношении долгосрочного прогноза.
3)В случае проблем с шунтом, весьма вероятно благополучное развитие ситуации для больного, что, кстати, и продемонстрировано в примере. В случае тромбоза стентов при такой локализации, наиболее часто больной погибает.

Плюсы ангиопластики:

1)Существенно более легкая переносимость PCI для больных.
2)Возможность оставить оперативное вмешательство в резерве, как в случае непосредственной неудачи пластики, так и прогрессировании коронарного атеросклероза.
3)Существующие рекомендации, свидетельствующие о преимуществе хирургии, в настоящий момент могут в большой степени считаться устаревшими. Прогрессирование техники реваскуляризации в инвазивной кардиологии (новые технологии, медикаментозное сопровождение и тд) безусловно, выше, чем в большой хирургии. Адекватных больших исследований, которые сравнивают долгосрочный прогноз этих двух методов на сегодняшнем этапе, нет. И по очевидным причинам они вряд ли появятся в принципе.

Таким образом в данной ситуации, я бы в большей степени смотрел на место где планируется проведение вмешательства. Однако определяющее значение играет решение самого больного и его близких, после максимально полного информирования.

[Gilarov]

Вот и меня в такой ситуации больше бы волновали парамедицинские аспекты: кто делает, где делает. К сказанному дмблоком добавлю, что хотя путь хирурга столь же тернист и труден, как путь Карлито, путь анестезиолога-реаниматолога не столь ужасен, что и приводит к вопиющему отставанию реанимационной службы во многих стационарах. При этом, во многом именно эта служба определяет непосредственный успех в течение госпитализации. А PCI - под местной анестезией...

[rsp]

Сообщение от Gilarov

...путь анестезиолога-реаниматолога не столь ужасен, что и приводит к вопиющему отставанию реанимационной службы во многих стационарах. При этом, во многом именно эта служба определяет непосредственный успех в течение госпитализации...

большинство хирургов убеждено, что истинное зло скрывается под личиной анестезиолога...

Сообщение от dmblok

Путь коронарного хирурга к самостоятельной работе куда более витиеватый и долгий.
б)система подготовки хирургов в нашей стране, в целом, более фундаментальная. Существуют многочисленные школы с отработанной системой подготовки. Пройдя все ступеньки которой, к 35-40 годам, если повезет, можно начать самостоятельно оперировать.

насчет витиеватости поспорить сложно, но действительно ли именно техническая сложность АКШ определяет эту витиеватость? Я достаточно часто слышал мнение и многие хирурги с этим соглашаются, что коронарная хирургия - это хирургия молодых, хирургия начального уровня.

Сообщение от dmblok

а)кажущаяся простота ангиопластики, позволяет думать некоторым, что к столу может встать каждый после минимальной подготовки (что, кстати, многие и делают).

эта истинная правда, недавно я услышал от одного курсанта, что ему порекомендовали после достижения опыта в 20 коронарографий переходить к коронарным ангиопластикам...

[Igor73]

Сообщение от dmblok

3)Существующие рекомендации, свидетельствующие о преимуществе хирургии, в настоящий момент могут в большой степени считаться устаревшими. Прогрессирование техники реваскуляризации в инвазивной кардиологии (новые технологии, медикаментозное сопровождение и тд) безусловно, выше, чем в большой хирургии. Адекватных больших исследований, которые сравнивают долгосрочный прогноз этих двух методов на сегодняшнем этапе, нет. И по очевидным причинам они вряд ли появятся в принципе.

Позволю себе не согласиться.
1. Проспективные РКИ (целых 6) по MICABG vs PCI существуют, что даже подвигло O. Aziz и соавт. накропать мета-анализ в BMJ 2007;334:617-21 (12 исследований, 1952 пациента). Основные результаты работы авторов из Лондона следующие: "Meta-analysis of randomised trials showed a higher rate of recurrence of angina (odds ratio 2.62, 95% confidence interval 1.32 to 5.21), incidence of major adverse coronary and cerebral events (2.86, 1.62 to 5.08), and need for repeat revascularisation (4.63, 2.52 to 8.51) with percutaneous stenting. No significant difference was found in myocardial infarction, stroke, or mortality at maximum follow-up between interventions."
2. Сроки публикации представленных в мета-анализе работ - 2002-2005 гг. За это время принципиально в практику внедрены DES, по которым взвешенная позиция следующая - не хуже BMS по влиянию на отдаленный прогноз.
3. РКИ, сравнивающие прогноз при MICABG и PCI, существует.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"MIDCAB Versus DES in Proximal LAD Lesions", место проведения - Германия, количество пациентов - 100, начало - 2003 год, первичная конечная точка - большие сердечно-сосудистые события.

[Abugov]

Уважаемые коллеги! Я думаю, что рекомендации всем, более-менее, известны. Мы предлагаем высказаться о личных предпочтениях. Особенно тех, у кого обе возможности реваскуляризации представлены одинаково доступно и квалифицированно.